El cáncer de colon es uno de los más prevalentes en el mundo occidental y su incidencia aumenta con la edad, con un 70% de los casos diagnosticados en edades geriátricas (mayores de 65 años). El aumento de la edad poblacional en los próximos años prevé un incremento significativo de enfermos geriátricos con cáncer colorrectal.

Como en otras enfermedades neoplásicas diagnosticadas en la edad geriátrica, uno de los problemas es la selección adecuada de los candidatos a tratamiento, en este caso quirúrgico, habiendo en general una tendencia al infratratamiento. El principal motivo es la inherente asociación del incremento de edad a mortalidad, avalada claramente en el campo de la neoplasia de colon intervenida, donde por encima de 65-70 años la mortalidad se incrementa hasta 3 veces1. Otros motivos son la falta de correcta evidencia científica ya que los estudios no suelen incluir pacientes de todas las franjas de edad dentro del espectro geriátrico, faltando normalmente las de edades más avanzadas. El infratratamiento a nivel objetivo puede llegar según algún estudio2 hasta un 30-50% menos de procesos quirúrgicos, quimioterapia o radioterapia en pacientes geriátricos.

Nos preguntamos entonces si la edad es un valor absoluto a la hora de limitar el tratamiento quirúrgico en la neoplasia de colon, o deberemos tener en cuenta otras variables con las que seleccionar los pacientes más idóneos dentro de la franja de edad geriátrica. Nosotros creemos que la comorbilidad podría ser una de estas variables. Comorbilidad es un concepto en el que se engloban las enfermedades de base de los pacientes, y la edad suele incrementarla3–7, aunque no es una constante. Sabemos que la presencia de comorbilidades contribuye al proceso de infratratamiento de pacientes en la franja geriátrica2, y que se suelen adoptar decisiones sin realizar una valoración cuantitativa objetiva de las mismas. Es necesario pues cuantificar de manera objetiva el riesgo de las comorbilidades; una de las escalas que lo determina es la de Charlson8.

El objetivo de nuestro trabajo fue la valoración de las comorbilidades a través del índice de Charlson en una población de pacientes geriátricos intervenidos de neoplasia de colon, y valorar su influencia en los resultados postoperatorios y la supervivencia de los enfermos.

Se realizó un estudio retrospectivo analizando una muestra de pacientes intervenidos por neoplasia de colon en la Unidad de Cirugía General del Consorcio Hospitalario de Vic. Los criterios de inclusión en el estudio fueron haber sido diagnosticado de neoplasia de colon en nuestro centro, tener más de 65 años, haber realizado tratamiento quirúrgico y quimioterápico adyuvante según el protocolo establecido y haber seguido control médico un mínimo de 5 años tras cirugía. No se incluyó a los enfermos con neoplasia de recto ni a los pacientes con neoplasia de colon no intervenida. Finalmente 115 pacientes con las características mencionadas se incluyeron de un total de 250 evaluados de la base de datos, diagnosticados entre los años 2003 y 2005. La fecha de finalización del estudio se consideró enero del 2010.

Ante todo debemos comentar que en pacientes de nuestra cohorte geriátrica hemos observado mayores puntuaciones de comorbilidad. Como ya se observó, estudios con un número elevado de pacientes demuestran que la comorbilidad se incrementa con la edad3–7. En nuestra cohorte no hemos encontrado esta relación. Admitimos para su explicación un probable sesgo de selección en cuanto a que los enfermos mayores diagnosticados en otros servicios de nuestro hospital que nos derivan para tratamiento quirúrgico ya están parcialmente seleccionados dentro de los considerados operables con menos comorbilidades. Al igual que la edad, ningún estadio de la neoplasia se ha relacionado con mayor puntuación de comorbilidades, aunque sí una tendencia del grupo de pacientes con elevada comorbilidad (grupo 3) a ser diagnosticados en estadios iniciales (14% pacientes en estadio i); la razón podría ser la mayor relación con el sistema de salud de estos pacientes, que incrementaría la posibilidad de diagnosticar de manera fortuita. Respecto a la necesidad de cirugía urgente algunos estudios demuestran que se incrementa paralelamente a las comorbilidades6,7; tendría cierta lógica la complicación de la neoplasia de colon aguda en forma de sobreinfección, perforación, en pacientes con enfermedad vascular ateromatosa digestiva o inmunosupresión. De todos modos en nuestros pacientes no se ha objetivado esta relación, teniendo en cuenta que las comorbilidades más frecuentes resultaron las respiratorias. El tratamiento quirúrgico paliativo tampoco se ha observado incrementado en el grupo de mayor comorbilidad (Charlson 3). Creemos que este hecho estaría más relacionado con la igual distribución de estadios neoplásicos avanzados entre grupos de comorbilidad. Por lo tanto, no hemos encontrado ninguna variable clínica en nuestra muestra de pacientes geriátricos intervenidos por neoplasia de colon, que se relacione con mayor puntuación de comorbilidad según el índice de Charlson.

Comentaremos ahora la influencia de la comorbilidad en el periodo postquirúrgico y la supervivencia. La presencia de uno o más puntos en el índice de Charlson triplica prácticamente las probabilidades de complicación médica postoperatoria. Estos resultados están en línea con lo publicado en la literatura, habiéndose evidenciado por algún autor que los tipos de morbilidades que más inciden como factores de riesgo independientes son las vasculares, respiratorias y neurológicas1. La primera consecuencia del incremento de complicaciones médicas postquirúrgicas es el alargamiento de la estancia hospitalaria que hemos observado en los pacientes con índice de Charlson por encima de 3 puntos. Este grupo de alto riesgo de complicaciones médicas dobla prácticamente el período de ingreso hospitalario respecto a los pacientes sin comorbilidades preoperatorias. Un correcto soporte médico pre- y postquirúrgico, centrado en las enfermedades médicas crónicas del paciente, constatando su estabilidad y la correcta realización de los tratamientos farmacológicos de base establecidos según los protocolos específicos de cada entidad, sería imprescindible en orden a evitar descompensaciones así como a incidir teóricamente sobre el tiempo de ingreso hospitalario.

Respecto a la mortalidad global de los pacientes hemos observado como la presencia de algún grado de comorbilidad medido mediante el índice de Charlson implica un incremento de la mortalidad a corto y largo término de prácticamente el doble respecto a los pacientes sin comorbilidades. En un reciente estudio con casi 90.000 pacientes1 las comorbilidades respiratorias son las que incrementan más la mortalidad a corto plazo perioperatoria (OR = 3,1). El resto de estudios9–12 que evalúan objetivamente la comorbilidad mediante el índice de Charlson constatan igual que nosotros su validez como predictor a corto y largo término de la mortalidad en pacientes intervenidos de neoplasia de colon. En la actualidad sabemos que las otras variables que influyen incrementando la mortalidad tras la cirugía de la neoplasia colónica son la edad por encima de los 65-70 años (OR = 3,2)1, la desnutrición previa a la cirugía (OR = 1,3), la presencia de metástasis (OR = 3), la necesidad de cirugía urgente (OR = 2,6) y el uso de laparotomía respecto a laparoscopia13.

Podremos incidir sobre la situación nutricional y en la técnica a usar, en el que la colectomía laparoscópica nos disminuirá en casi la mitad la mortalidad perioperatoria (OR = 0,5)13. Por otra parte el uso de un índice de comorbilidad como el de Charlson estratificaría el riesgo de complicaciones de los enfermos con neoplasia de colon de manera independiente, hecho que ayudará a una decisión más objetiva a la hora de realizar tratamiento quirúrgico en los pacientes geriátricos. Creemos que se podrá incidir sobre el infratratamiento de algunos pacientes, sobre todo en aquellos de edad más avanzada en el grupo geriátrico, que son rechazados por la edad cuando no presentan ninguna comorbilidad asociada. También identificaremos mejor a los pacientes no idóneos para el tratamiento, en los que el riesgo es muy elevado; estos pacientes podrían ser los del subgrupo de alta comorbilidad (índice de Charlson con 3 o más puntos). A falta de estudios prospectivos para establecerlo, en el futuro todos los ensayos clínicos respecto al tratamiento de los pacientes con neoplasia de colon en población geriátrica tendrían que incluir una evaluación objetiva de la comorbilidad.

La limitación principal del estudio es que se trata de una serie corta de pacientes y que estudios de cohortes más grandes podrían no dar soporte a nuestros resultados.

En resumen, la presencia de algún grado de comorbilidad medida por el índice de Charlson es un factor predictor independiente de complicaciones médicas y de aumento de mortalidad global en pacientes geriátricos intervenidos por neoplasia de colon.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.