Las listas de espera de cirugía electiva son uno de los grandes problemas con los que se enfrenta nuestro sistema sanitario1,2 y aunque responden a la necesidad de planificación y gestión de recursos, no se justifican cuando son excesivamente largas y no discriminan a los pacientes en los que el beneficio de la intervención es marginal por no influir en la supervivencia aunque sí en la calidad de vida, como es el caso de la colelitiasis.

La repercusión objetiva de la colelitiasis es estimable mediante la utilización de categorías clínicas (clasificación de Mc Sherry)3,4, frecuencia sintomática, desarrollo de complicaciones ecográficas y analíticas, hallazgos intraoperatorios y dificultad de la intervención quirúrgica por repercusión inflamatoria crónica. Sin embargo, es muy difícil correlacionar la repercusión clínico-objetiva con la visión que el paciente tiene de su enfermedad y, por tanto, de la premura (tolerancia a la espera) con que el paciente desea ser intervenido, asumida como razonable. Esto explica que la mayoría de los sistemas de priorización en cirugía general hayan fracasado al basarse en clasificaciones clínicas, radiológicas o consensos de expertos2 (adecuación o inadecuación) y no considerar la «percepción» del paciente sobre su enfermedad.

La percepción de la enfermedad se mide mediante las escalas de calidad de vida relacionadas con la salud (CVRS), parámetro multidimensional que asocia variables subjetivas y objetivas que determinan el estado físico, psicológico, social y la satisfacción global. La incorporación de la CVRS en el proceso de colelitiasis mediante el gastrointestinal quality of life index (GIQLI)5, herramienta fiable y válida en la determinación de la CVRS en pacientes sometidos a colecistectomía, a fin de establecer un sistema de priorización para colecistectomía, es el objeto de este estudio.

Estudio prospectivo longitudinal de cohortes en el que se analizó el GIQLI en una población de 100 pacientes consecutivosa los que se les realizó colecistectomía laparoscópica ambulatoria (CLA) electiva, incluyendo historia previa de enfermedad biliar complicada, en 2 puntos secuenciales: el preoperatorio (al tiempo de inclusión en la lista de espera) y a los 3 meses de la intervención. El tiempo de espera máximo desde la inclusión hasta la intervención fue de 2 meses y el tiempo de espera desde el diagnóstico de colelitiasis fue inferior a 3,5 meses.

Además del GIQLI, se incluyó un cuestionario sobre: estado laboral, independencia del paciente para su actividad diaria, asociación de síntomas de ansiedad-depresión (escala de Hamilton), necesidad de tratamiento (ansiolítico, hipnótico o depresivo, analgésico por dolor abdominal), necesidad de asistencia médica urgente domiciliaria u hospitalaria por la enfermedad y otros síntomas gastrointestinales asociados no incluidos en el GIQLI tradicional, a fin de estimar el grado de repercusión por áreas.

Se elaboró un sistema de predicción objetivo preoperatorio (tabla 1) con datos clínicos y ecográficos relevantes de la duración del proceso, gravedad o intensidad clínica objetiva3,4,6–8, así como de la probabilidad estimada de recurrencia/complicación al objeto de obtener un sistema lineal de puntuación basado en criterios objetivos, profesionales o científico-técnicos que permitiera su correlación con la CVRS.

Todos los pacientes fueron operados mediante CLA9 excluyéndose del estudio los pacientes con complicaciones postoperatorias tempranas, diferidas o en los que se precisó conversión.

Los datos fueron incluidos en una base de datos (Dbase 5) y procesados mediante el SPSS 11. Las variables relevantes desde el punto de vista clínico, social y laboral fueron dicotomizadas al objeto de analizar las variaciones del GIQLI en función de las mismas. Las variables psicológicas se analizaron de forma individual para analizar el aspecto funcional del paciente. Se agruparon cuestiones relacionadas en «apartados de repercusión» a fin de valorar de forma individual la severidad de la enfermedad en todas las esferas considerables para el paciente.

Se utilizaron las ecuaciones de estimación generalizadas para la comparación de los cambios longitudinales en las puntuaciones del GIQLI en su determinación basal y a los 3 meses de la CL para calcular la sensibilidad del GIQLI, ya que este sigue una distribución normal10. La sensibilidad fue calculada mediante la determinación del change ratio (CR) derivada del cociente entre puntuación media de cambio (basal–3 meses) y puntuación media basal multiplicado por cien11

Se definió como utilidad esperable (potencial) de la intervención terapéutica la diferencia entre el GIQLI de referencia de la población sana y el GIQLI basal. La utilidad obtenida (objetiva) se calculó a partir de la diferencia entre GIQLI postoperatorio y basal y se expresó tanto en unidades absolutas como en porcentaje de incremento de CVRS respecto a la situación basal, esto es el CR.

Se definió como resultado clínicamente relevante un incremento ≥ 10% respecto a la puntuación basal12 y utilidad clínicamente relevante (UCR) el incremento en 20 u absolutas sobre la puntuación basal.

El GIQLI máximo en la puntuación internacional es de 144 y su peor valor es 0, obteniéndose resultados de 121 (15,0) en controles sanos (edad media 48, rango 18-74) y 125,8 (13,0) en 168 casos analizados respectivamente13.

Los resultados del GIQLI se expresan como media (desviación estándar) y fueron comparados con la t de Student pareada, considerándose significativo un valor de p < 0,05. Los valores del CR se expresan como porcentaje.

En la tabla 2 se muestran los valores obtenidos en nuestra serie, sus incrementos absolutos y porcentuales y el CR con relación a otras series13–15 a fin de comparar y validar los resultados obtenidos en nuestro grupo de pacientes. Los decrementos respecto a pacientes sanos (valor máximo), o utilidad esperable porcentual, en la puntuación preoperatoria son similares en todas las series variando en función de la repercusión «objetiva» de la enfermedad, pacientes sintomáticos o asintomáticos lo que valida los resultados de nuestra serie, tanto cuantitativa como porcentualmente.

El número de pacientes con colelitiasis oligosintomática fue de 16/99 (16,2%), con colelitiasis sintomática de 83/99 (83,8%) y con colelitiasis complicada que precisó ingreso previo fue de 9/99 (9,1%). Precisaron asistencia domiciliaria urgente o ingreso urgente hospitalario 16 pacientes de la serie, desde el diagnóstico a la inclusión.

La distribución de la serie por áreas de ocupación mostró un elevado porcentaje de pacientes no activos (amas de casa 66, jubilados 28 y parados 16) 76 casos frente a solo 21 pacientes activos remunerados, de los cuales 14 eran funcionarios y 7 contratados laborales.

La edad no mostró diferencias en el GIQLI pre- y postoperatorio. En pacientes > 65 años (N = 29) el GIQLI preoperatorio fue de 91,2 (23,2) en comparación con 91,6 (27,2) en los pacientes menores de 65 años (N = 70). La puntuación postoperatoria tampoco mostró diferencias entre los 2 grupos de edad 105,6 (19,1) vs. 112,2 (17,9) respectivamente. La utilidad absoluta y el CR en los pacientes mayores de 65 años fue de 14,4 (15,8%) respectivamente, en comparación con 20,6 (22,5%) en los pacientes menores de 65.

La distribución por sexo sí mostró diferencias significativas aunque la proporción de varones fue sensiblemente inferior (11,3% de la serie). El GIQLI preoperatorio fue de 106,6 (17,8) en varones en comparación con 89,6 (26,3) en mujeres (p = 0,012) y el postoperatorio de 118,9 (11,4) en varones vs. 109,3 (18,8) p = 0,029. La utilidad absoluta y el CR fue de 12,3 (115%) en varones en comparación con 19,7 (22,1%) en mujeres.

En términos de utilidad obtenida (incremento del 10% en GIQLI)14 no hubo diferencias significativas en: edad mayor de 65 años vs. inferior (40,7 vs. 45,7%), colelitiasis oligosintomática vs. sintomática (57,1 vs.44,4%), y antecedentes de ingreso previo por colelitiasis complicada (57,1 vs. 43,3%) aunque sí en sexo, (hombres 27,2%, mujeres 46,6%).

En la tabla 3 se muestran las variaciones en el GIQLI, la utilidad absoluta obtenida (diferencia GIQLI basal-postoperatorio) y la utilidad obtenida (porcentaje de CR) en función de las diferentes áreas de repercusión analizadas, evidenciando diferencias significativas en las áreas de repecusión objetiva y subjetiva. La prevalencia de síntomas ansiedad-depresión fue muy elevada (31/69), así como la de necesidad de medicación hipnótica, ansiolítica o antidepresiva (42/73) generando utilidades esperables muy altas (25%).

En la tabla 4 se muestra la correlación entre los diferentes valores del sistema objetivo de puntuación lineal y la CVRS, la utilidad esperable absoluta, el CR esperable y la utilidad observada y el CR obtenido. Los valores de puntuación del sistema lineal objetivo no muestran diferencias en GIQLI pre- y postoperatorio. Se evidencia una discreta correlación entre utilidad (CR) esperable y observada, salvo para valores del sistema lineal dicotomizados con valor de corte 4, aunque el incremento de CVRS es similar en pacientes con priorización «objetiva» alta (scores ≥ 4). Y priorización baja (score < 4).

Los valores del sistema lineal objetivo, preoperatorio, generan un exceso de utilidad esperable y, por tanto, de falsos positivos (es decir pacientes priorizados con beneficio marginal de la intervención terapéutica) como pacientes de prioridad alta. Por otra parte, dichos valores de corte generan un porcentaje de falsos negativos excesivo (pacientes no priorizados pero que sí deberían serlo en función de la utilidad obtenida). Por tanto, la escala lineal objetiva no se correlaciona con la repercusión de la enfermedad estimada en CVRS ni con la utilidad esperable, ni la obtenida.

Se realizó una división por valores arbitrarios de corte considerando 3 niveles de prioridad en función del valor del GIQLI preoperatorio (estimación del grado de deterioro de CV preoperatoria o utilidad esperable) y la utilidad clínicamente relevante (incremento de CV ≥ 20) (tabla 5) en la que se evidencia que la utilidad en los niveles de prioridad alto, intermedio y bajo fue de 82,4, 71,4 y 12,8%, siendo bajo el porcentaje de falsos positivos (17,5, 28,6 y 12,8). Los valores medios del sistema lineal objetivo derivados de la escala de puntuación GIQLI para priorización no muestran diferencia estadísticas y sí un considerable solapamiento entre sus valores, lo que confirma la falta de correlación entre el sistema lineal objetivo y la utilidad en términos absolutos y de CR observada.

Las listas de espera y su gestión constituyen un desafío16 para instituciones sanitarias y responsables de unidades clínicas. Las superiores a 6 meses generan hasta un 25% de cancelaciones17 por factores clínicos, jurídicos, socio-familiares y laborales.

La heterogeneidad de estas es secundaria a la variabilidad de la indicación clínica entre especialistas, (incluso cirujanos de una misma unidad), generando diferentes utilidades de la intervención terapéutica, como también ocurre en la indicación de remisión de pacientes por gastroenterólogos y médicos generalistas. Esto genera infrautilización o sobreindicación de procedimientos, disminuyendo la calidad asistencial y produciendo una inadecuada gestión de las listas de espera18.

La adecuación de las indicaciones apropiadas para un procedimiento19 ha llevado al desarrollo de métodos como el RAND (combinación de expertos y evidencia científica) al objeto de proporcionar a gerentes y a clínicos información que ayude20 a decidir sobre la adecuación o no del procedimiento individualmente.

Evitar la variabilidad y ajustar la adecuación para pacientes (tolerancia a la espera) y clínicos precisa conocer la historia natural de la enfermedad, pues orienta al clínico (prioridad y adecuación) y elimina en el paciente la ansiedad por la incertidumbre de la espera, al ajustar racionalmente el plazo de espera a su categoría clínica. En la colelitiasis el retraso entre diagnóstico e intervención se asocia a un aumento en el desarrollo de complicaciones de: 1,6, 5,2, 11,5 y 23,7% para un tiempo de espera de 1,3,6 y 12 meses respectivamente, aunque es mayor en la colecistitis aguda, 28,5 hasta 58% a 12 meses, con 50% de reingresos en 6 semanas4,6,7 en contraste con solo el 18% en cólicos hepáticos simples.La colelitiasis oligo- o asintomática se torna sintomática entre el 1 y el 4% hasta el 20% anual a los 20 años21 con una media de 10 a 25% y una probabilidad acumulativa a 15 años del 18%, ocurriendo complicaciones severas en el 0,1-0,3% siendo más frecuente en pacientes 22.

siendo más frecuentes en pacientes con litiasis solitaria de > 3cm o con litiasis múltiple de pequeño tamaño23.

Finalmente, en los pacientes con colelitiasis sintomática no complicada la probabilidad de síntomas recurrentes después de un cólico hepático es del 50% en los 12 meses siguientes con una probabilidad acumulativa a los 9 años del 24,5%24.

Las experiencias en priorización de pacientes22,25–27 evidencian que, debido a la complejidad de factores que interaccionan en estos, la disociación de evaluación objetiva y necesidades reales junto a la percepción de la enfermedad hacen necesario considerar las opiniones y preferencias de los usuarios en referencia al tiempo de espera2. Por ello, el sistema de priorización ideal debería incluir factores clínicos u objetivos y factores sociales como: 1) necesidad, beneficio esperado o utilidad expresado por el paciente; 2) efectividad; 3) máxima posibilidad de beneficio; 4) utilidad clínica desde el punto de vista profesional; 5) situación social, familiar y laboral del paciente y 6) orden de inclusión16. Esto supone un sistema multidimensional en el que es mandatoria la consideración de la CVRS y la utilidad esperable.

Los pacientes en lista de espera ven mermada su CVRS28, disminuyendo la tolerancia a mayor gravedad sintomática, aunque la aceptación del tiempo de espera no se ha correlacionado con las medidas objetivas de repercusión de la enfermedad ni con aspectos socio-demográficos29.

La medida de la CVRS monitoriza la calidad asistencial, permite comparar modalidades terapéuticas y cuantifica el efecto de la intervención con el cálculo de la utilidad obtenida30. El GIQLI es la única medida validada de CVRS en pacientes con colelitiasis13, sin embargo puede mostrar importantes diferencias de puntuación entre pacientes con el mismo diagnóstico13,31 al incluir apartados que reflejan la percepción sobre la enfermedad y del tratamiento de esta13,31,32.

Dado que los resultados de la colecistectomía incluyen síntomas, emociones, función física y social como indicadores de resultado33 no está claro hasta qué grado los cambios en estos deben considerarse de relevancia clínica34, ya que diferencias estadísticamente significativas en CVRS pueden no ser clínicamente relevantes35, lo que hace preciso definir esta en términos cuantitativos absolutos o porcentuales de variación en la CVRS36.

De hecho, el GIQLI muestra mayor sensibilidad en las escalas emocional y psíquica en comparación con el SF36, aunque la correlacion de ambos es buena37.

En este sentido, en el trabajo de Mentes et al.15 la ganancia en CVRS fue significativa en pacientes sintomáticos y asintomáticos, aunque no de igual magnitud, son resultados similares a los nuestros aunque el CR fue un 50% menor en los pacientes asintomáticos, alcanzando en la mayoría un incremento en CV del 10%.

El incremento en CVRS en CL muestra relación con los datos demográficos34,38,39, siendo menor en pacientes de mayor edad y en pacientes de sexo femenino (con peor estado basal de CVRS). En nuestro estudio la edad no mostró influencia en la CVRS aunque en las mujeres, al igual que en el estudio de Quintana et al.5, el deterioro en CV preoperatorio fue mayor, asociándose a un incremento en CV (CR) mayor respecto a los varones.

La limitación fundamental en la aplicabilidad e interpretación clínica del GIQLI es el desconocimiento de la mínima diferencia clínicamente relevante (clínicamente significativa), pues conocerla permitiría verificar la utilidad del tratamiento en términos de CVRS37. La estimación con el cálculo del CR evidencia la ganancia en CVRS (utilidad) de un procedimiento. En nuestro estudio, el CR como medida principal de resultado obtuvo resultados en las diferentes subescalas de CV similares a los de Shy38: área de síntomas de 23,4 (19,1-30,8) y 22,8 respectivamente, área emocional de 29,5 (19,7-38,8) y 43,7 respectivamente, área física de 23,4 (20,4-36,9) y 35,7, área social de 21,5 y 20,3 y puntuación global de 19,4 (14,2-29,4) y 28,1. Por lo que, aun siendo poblaciones muy diferentes (varones en 45,3% en el estudio de Shy), se puede estimar que los resultados son similares en ambos estudios.

La exclusión de pacientes con complicaciones postoperatorias permite eliminar la carga negativa (subjetiva y objetiva) generada por estas sobre la CVRS, lo que maximiza la objetividad de la utilidad esperable y obtenida. En este sentido, el GIQLI y el SF36 no han mostrado diferencias cuando se considera el procedimiento laparoscópico o convencional a los 3 meses de la intervención33. Sin embargo, la utilidad en términos de CR fue del 15,5% para la CL y del 10,6% para la small incision cholecystectomy (SIC), y el SF36 sí obtuvo variaciones a favor de CL en el cambio percibido de salud, no detectados por el GIQLI33. Aun así, tanto el SF36 como el GIQLI obtienen diferencias significativas que apuntan a la cirugía mínimamente invasiva como un factor decisivo en el incremento de CV y, por tanto, explican que la conversión (complicaciones) suponga una ganancia en CVRS inferior.

En el trabajo de Quintana et al.5 el GIQLI mostró diferencias en función de la adecuación (método RAND) aunque el porcentaje de inadecuación fue muy bajo, 1,1% y solo un 9,9% con dudosa indicación, existiendo en ambos un incremento en las puntuaciones postoperatorias significativamente mayor al comparar pacientes asintomáticos vs. sintomáticos, lo que muestra una buena correlación entre el sistema de evaluación de la adecuación de colecistectomía (criterios de selección objetivos) y mayor incremento en CVRS en los pacientes clasificados como apropiados.

Por el contrario, nuestro estudio no ofrece una correlación del sistema lineal de puntuación objetivo con el GIQLI y los 3 niveles de prioridad establecidos en función de la utilidad esperable. Existe un considerable solapamiento de los valores del sistema objetivo con relación a la utilidad obtenida y, aunque la utilidad observada en los tramos de priorización alta e intermedia es superior al 70%, el sistema lineal no permite delimitar dichos grupos.

Aunque el sistema objetivo no incluye como factor clínico relevante la colecistitis crónica alitiásica, nuestro trabajo previo40 demostró un CR superior en este subgrupo de pacientes (20,2%) en comparación con pacientes con colecistitis crónica litiásica (13,9%) por lo que creemos que debería ser incluido en los sistemas lineales.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen una proporción de varones escasa, una muestra reducida de pacientes y una baja proporción de pacientes con colelitiasis complicada.

En conclusión, la falta de correlación entre CVRS y utilidad esperable y observada con un sistema de puntuación lineal objetivo indica que, para la elaboración de un sistema de priorización, deben incluirse ambas medidas convenientemente balanceadas, en un sistema multidimensional. Es necesario un estudio más prolongado y correlacionar sus resultados con la «tolerancia a la espera expresada por el paciente» a fin de validar los resultados. La gradación en cuanto a niveles de prioridad en función del GIQLI permite garantizar un porcentaje significativo de pacientes con acusada repercusión de la enfermedad y con una significativa ganancia en CVRS.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.