La cirugía de la pared abdominal está en continuo cambio. En las últimas décadas las mallas se han aceptado en la reparación de cualquier defecto y a cualquier nivel de la pared abdominal. Actualmente asistimos a un nuevo ciclo de cambios, consecuencia de la introducción de los adhesivos titulares, sustancias que pueden ser utilizadas como hemostáticos o adhesivos en múltiples procesos médico-quirúrgicos1–5. El tratamiento de las hernias supone un alto coste en recursos dentro de un servicio de cirugía general, representando cerca del 15% de su actividad global anual. La hernioplastia sin tensión se ha convertido en el método estándar para el tratamiento de la hernia inguinal debido a que es una intervención fácil de reproducir, eficaz y con buenos resultados para la mayoría de cirujanos. A pesar de ello, esta cirugía todavía presenta una tasa de dolor postoperatorio no despreciable6. Estas complicaciones se han relacionado con el uso de las suturas que podrían causar compresión local (isquemia tisular), estrangulación de fibras musculares, lesión nerviosa, o con la propia reacción a cuerpo extraño.

El propósito de este estudio es valorar la efectividad de un adhesivo tisular sintético (n-hexil-α-cianoacrilato) en el tratamiento de la hernia inguinal, tanto con abordaje abierto como laparoscópico, como un sustituto de todas las suturas.

La edad media de los pacientes intervenidos de hernia inguinal mediante hernioplastia sin suturas con adhesivo tisular sintético fue de 57 años, con un predominio en los hombres (66%) respecto de las mujeres (34%). En cuanto a los tipos de hernias, el 60% fueron tipo iii de Nyhus y el 40% restante tipo ii. La técnica de Rutkow fue utilizada en 10 casos (50%). Todos los pacientes fueron dados de alta según protocolo ambulatorio, sin precisar ingreso ni posterior reingreso durante el periodo de seguimiento. No ha existido morbilidad asociada con el uso del adhesivo tisular sintético (hematomas, infecciones de la herida o necrosis cutánea). Durante el seguimiento, la evolución fue satisfactoria en todos los casos, no existiendo complicaciones ni recurrencias hasta el cierre del estudio. El seguimiento tuvo una mediana de 16 meses, con rango de 12-26 meses.

Los resultados de este estudio muestran que, en pacientes sin comorbilidad, un adhesivo tisular sintético (n-hexil-α-cianoacrilato) puede sustituir el uso de suturas en el tratamiento de las heridas quirúrgicas inferiores a 5cm en cualquier plano de la pared abdominal (fascia, músculo, aponeurosis o piel). La cirugía de la pared abdominal está en permanente cambio. Las prótesis han sido la primera revolución en la cirugía de las hernias. La laparoscopia está siendo la segunda, aunque aún no se ha consolidado por problemas de formación, económicos y porque no lo es tanto en el sentido de la reparación del defecto herniario como en el del paciente como tal. Actualmente asistimos a los albores de una tercera revolución protagonizada por el desarrollo de los adhesivos tisulares. En los años venideros estas sustancias podrían cambiar la forma de realizar las técnicas quirúrgicas y modificar la imagen tradicional que tenemos del cirujano (mano–porta–sutura).

Los adhesivos titulares sintéticos derivados del cianocrilato tienen una estructura química común y sus propiedades fisicoquímicas varían en función de la longitud de su cadena alquil, de la cual depende su velocidad de degradación. Los derivados de cadena corta (metil y etil) fueron abandonados por su histotoxicidad, consecuencia de su rápida biodegradación1,2. El adhesivo tisular sintético ideal para ser usado en cirugía de las hernias debería ser biocompatible, de rápido efecto, de fáciles manejo y aplicación, y económico. Los derivados de cadena larga (butil, hexil u octil) han demostrado estas propiedades y una ausencia de efectos adversos al tener una degradación más lenta (mínima respuesta inflamatoria local), lo que ha propiciado que su uso se extienda en cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, oftalmología, maxilofacial y odontología, cirugía vascular, urología, cirugía plástica, ginecología, etc.1–5.

En la cirugía de las hernias, la primera publicación relacionada con el uso de un adhesivo tisular sintético fue realizada por Farouk, en 1996, con abordaje anterior, y por Jourdan, en 1998, por vía laparoscópica7,8. Después, otros autores han ido publicando resultados favorables con ambas vías de abordaje9,10, pero el estudio que se presenta es el primero que utiliza el adhesivo como sustituto de la sutura en todos los planos de la pared abdominal11. La hernioplastia, sea cual sea su vía de abordaje, puede asociarse con dolor y parestesias en un porcentaje que puede oscilar entre un 10 y un 30%6. Testini, Brügger y otros han publicado tasas de dolor postoperatorio menores con los adhesivos tisulares12–14. Este estudio confirma este hecho clínico que podría explicarse por una total ausencia de suturas, las cuales pueden ser origen de inflamación perióstica del pubis, tensión de fibras musculares, atrapamiento o lesión nerviosa, inflamación o rechazo, reacción a cuerpo extraño, granulomas, etc. El uso de un adhesivo puede evitar estos fenómenos y apoyar de una forma más fisiológica el concepto de técnica libre de tensión, que el que se realiza habitualmente mediante suturas.

El empleo de un adhesivo tisular sintético en la reparación de las hernias puede aportar otros beneficios clínicos como un efecto hemostático. Este estudio encuentra un menor porcentaje de hematomas en el grupo tratado con adhesivos, en ambas formas de abordaje. Además, también se ha publicado un efecto antibacteriano, hecho que podría disminuir el riesgo de infección local15–17. Otro punto a considerar es el hecho de que, a pesar del material empleado para fijar la malla o cerrar una herida quirúrgica, el factor cirujano es también determinante del resultado final. Es bien conocido que un cirujano especializado (en pared abdominal) obtiene mejores resultados que uno no especializado18. Este estudio apoya este hecho independientemente del abordaje empleado a pesar de que este factor puede suponer un sesgo importante en la interpretación de los resultados. El efecto del adhesivo tisular puede verse comprometido por ciertas condiciones locales como un exceso de grasa, presencia de sangre, heridas de gran tamaño (> 5cm) o bajo tensión (no pueden ser aproximadas). En estos casos, es aconsejable el empleo de suturas pero, si se tiene experiencia en el manejo de un adhesivo tisular, el autor sugiere, en pacientes y casos seleccionados, utilizar puntos de colchonero cada 4cm y completar el resto de la herida con el adhesivo. Los resultados estéticos parecen ser mejores.

El abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal se acepta como una alternativa de tratamiento en las hernias inguinales bilaterales y recidivadas19,20. Algunos metaanálisis han demostrado que la fijación de la malla en el plano extraperitoneal es innecesaria en condiciones normales21-23. Tras un estudio aleatorizado del 2004, el autor solo la ha utilizado en las hernias bilaterales y recurrentes24, pero este nuevo estudio demuestra que la sustitución de la fijación mecánica por un adhesivo tisular sintético en la técnica laparoscópica mejora la morbilidad y abarata el coste del proceso.

En la situación socioeconómica en la que nos encontramos, el gasto hospitalario se convierte en uno de los principales problemas del sistema sanitario. La gestión de los recursos sanitarios se convierte en una prioridad y cada servicio o unidad de gestión debe colaborar en la medida de lo posible. El uso de las colas de fibrina es mucho más caro, precisa una preparación previa del producto, puede presentar riesgos importantes y no es comparable a los adhesivos sintéticos que se postulan como una alternativa al uso tradicional de las suturas manuales o mecánicas. Nuestro análisis económico muestra que el uso de un adhesivo tisular sintético en el tratamiento de las hernias inguinales puede suponer un ahorro anual no despreciable.

Las limitaciones del presente estudio vienen marcadas por la ausencia de aleatorización en el diseño del mismo y por la inclusión de cirujanos con diferente nivel de experiencia y dedicación, factores que podrían justificar de por sí la diferencia existente en el tiempo quirúrgico y en la morbilidad.

En conclusión, el adhesivo tisular n-hexil-α-cianocrilato es seguro como medio de fijación en las hernioplastias no complejas y en pacientes sin comorbilidad, con buenos resultados postoperatorios. Puesto que el diseño de este estudio tiene limitaciones basadas en la diferente experiencia de los cirujanos, es necesaria la puesta en marcha de un estudio aleatorizado con mayor número de pacientes para comprobar estos resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.