Se identifican 4.100 referencias con las palabras «cost» «and» «obesity». Se seleccionan 82 artículos o capítulos de libros que hacen referencia a estudios de efectividad, coste-efectividad, coste-beneficio o coste-utilidad de la CB. En la revisión final se incluyen 66 publicaciones que aportan datos numéricos concretos (fig. 1). Se agrupan los estudios por temas para su análisis posterior y se revisan los textos completos. Las fechas de publicación de los artículos se sitúan entre 1999 y 2012.

Figura 1.

Resultados de la metabúsqueda y estudios incluidos en la revisión.

(0.35MB).

La evaluación de las estrategias de manejo de la obesidad requieren un análisis previo de los costes que ocasiona al sistema sanitario15,16. Una revisión publicada en 2011 aporta datos sobre 19 estudios europeos que evaluaban el impacto de la obesidad en el coste de diversas enfermedades17. En el caso de la diabetes tipo i, la obesidad aumenta el coste sanitario en 812 € anuales y en 454 € en el caso de la tipo ii (DM2), lo que supone un coste per cápita un 78% mayor cuando se asocian obesidad y diabetes17,18. En nuestro país, la obesidad es responsable del 43% del coste total de la DM2, más del 32% del coste de las artropatías y más del 30% del coste de las afecciones cardíacas23. En los países europeos, la obesidad supone un aumento del gasto sanitario per cápita del 20%, siendo el aumento en gasto farmacéutico superior al 68% que en los pacientes con normopeso17,19. En diversos estudios se detalla el coste estimado anual de la obesidad para los países europeos. En Alemania, en 2002, fue de 4.854 millones de euros, a lo que se añade un coste indirecto estimado de 5.019 millones de euros20. En Irlanda, el coste anual hospitalario derivado de la obesidad (sin considerar centros de salud ni fármacos) fue de 11,1 millones de euros en 200322. En España, los costes asociados a la obesidad suponen un 7% del gasto sanitario total: actualizando costes a 2011, suponen unos 2.880 millones de euros/año23 (tabla 1). En Dinamarca no se ha publicado el coste estimado total pero sí se ha calculado un gasto sanitario extra anual de 1.000 $/habitante en pacientes entre 50-64 años21 con IMC > 30. La obesidad ha resultado también ser responsable de un aumento de costes y empeoramiento de los resultados de múltiples procedimientos quirúrgicos, desde una simple apendicitis, o la colocación de una prótesis ortopédica hasta un trasplante de órganos24–27.

No se han encontrado datos referentes a costes indirectos de la CB en España o en otros países (referentes al coste de las bajas laborales, seguimientos, revisiones...). Solo se han encontrado datos referentes a costes directos.

En el caso de la CB, el SNS ha definido un GRD que engloba el tratamiento quirúrgico de la obesidad con un coste medio de 7.468 €. Según datos del Portal Estadístico del SNS, entre 2005 y 2010 se intervinieron 2.830 casos anuales en hospitales de la red sanitaria pública, con una estancia media de 6,8 días. El coste estimado de esta cirugía en otros países es superior: en EE. UU., el coste medio por procedimiento de CB del Medicare entre 2004 y 2008 fue de 19.746 $28. En Finlandia, el coste medio por procedimiento en 2011 se sitúa en torno a 14.600 €29.

El aumento de la supervivencia de los pacientes operados respecto a los pacientes obesos mórbidos no operados se evidencia en estudios con 5-10 años de seguimiento (tabla 2). La mortalidad en los pacientes sometidos a CB se reduce entre el 31 y el 89% en estudios que analizan entre 2.000 y 66.100 pacientes seguidos entre 5 y 10 años. La CB también ha demostrado una reducción en la incidencia y la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer30–33. En cuanto a la evolución de las comorbilidades, se han publicado varios estudios y metaanálisis con series entre 3.000 y 12.000 pacientes intervenidos en los que se ha demostrado una remisión de la DM2 en un 86,6% de pacientes33, mejora o resolución de la hiperlipidemia en un 70%, remisión de la hipertensión arterial (HTA) en un 61,7% y remisión del SAOS en un 83,6%14. Asimismo, se ha observado una reducción entre el 32 y el 56% de enfermedades coronarias y un 60% de reducción de la incidencia de cáncer34-36. Se estima, además, un aumento de la esperanza de vida de 10 años en los obesos mórbidos operados respecto a los no operados30,37.

En el caso de los beneficios tangibles directos relacionados con la CB consideramos: 1) el ahorro en medicamentos para el tratamiento de las comorbilidades resueltas, 2) el ahorro en prestaciones sanitarias (como el CPAP, medidores de glucemia, consulta de especialistas, prótesis ortopédicas…) y 3) la resolución de las incapacidades laborales.

Estos beneficios se ponen de manifiesto en los estudios canadienses de Christou et al.31,38 donde los pacientes operados tuvieron significativamente menos diagnóstico de cáncer (2 vs. 8%), menos problemas cardíacos (5 vs. 27%), menos infecciones (9 vs. 37%), menos artritis (5 vs. 12%) y menos problemas respiratorios (3 vs. 11%). El coste sanitario del grupo no intervenido superaba con creces el de los pacientes operados a partir del tercer año de seguimiento. El riesgo cardiovascular (medido por el método Framingham) también se ve reducido en un 79% tras la CB en un estudio realizado en la Clínica Mayo, comparando 197 pacientes sometidos a bypass gástrico con 163 obesos mórbidos no operados39. En cuanto al ahorro en medicamentos, la media de tratamientos por paciente disminuye en un 66%, siendo el punto de corte para la ratio coste-efectividad a los 2,5 años de la cirugía y ya favorable para el grupo de pacientes operados a partir del cuarto año de seguimiento40 (tabla 3).

Como beneficios tangibles indirectos se consideran: 1) reinserción en el mercado laboral y reducción de las tasas de paro, 2) reducción de las bajas laborales, 3) disminución de las muertes prematuras en población activa. La reducción de la mortalidad de los obesos mórbidos tras la CB y el aumento de 10 años en la esperanza de vida también se traduce en un aumento de la vida laboral, con el consiguiente pago de impuestos asociado.

Un estudio realizado en la región de los Planos del sur de Texas evidencia el impacto económico de la CB en la región, contabilizando las bajas laborales, la pérdida de empleos y el pago de impuestos de un grupo de 150 obesos mórbidos antes y después de la CB, comparado con los datos de empleo de la base de datos regional. El obeso mórbido tiene una productividad equivalente al 87,8% de un trabajador no obeso. El impacto calculado de la obesidad mórbida en la región suponía una pérdida económica de 364.793.497 $ anuales, la pérdida de 1.977 empleos y una pérdida indirecta de impuestos de 13.209.196 $. En el caso de los pacientes intervenidos, considerando una tasa de descuento anual del 3%, el beneficio neto fue de 9.907.068.233 $ (considerando el coste de la CB entre 17.000 y 25.000 $ por paciente)41.

Por otra parte, en el informe de tecnología sanitaria aportado por el National Institute of Clinical Excellence Guidelines for Bariatric Surgery, se estima que la ratio coste-efectividad incremental para el bypass gástrico es de 6.289 libras, bastante por debajo del punto de corte de 30.000 libras considerado por el National Institute of Clinical Excellence para que sea coste-efectivo. Ello la sitúa entre las intervenciones más rentables42.

En cuanto a los beneficios intangibles consideramos: 1) la mejora de la calidad de vida, 2) la mejora del bienestar, 3) el aumento de posibilidades de mayor capacitación profesional y 4) la posibilidad de una mayor formación laboral.

El valor monetario atribuible a los beneficios tangibles indirectos e intangibles es complejo.

En un estudio realizado en Reino Unido sobre un grupo de obesos mórbidos sometidos a bypass gástrico, la proporción de empleo remunerado tras la CB aumentó del 58 al 76%. Los trabajadores autónomos aumentaban el tiempo total trabajado de 1.023 a 1.611h, lo que supone un incremento del 57%46.

Múltiples estudios han demostrado una mejora en la calidad de vida tras la CB43–45.

En cuanto al análisis coste-utilidad que cuantifica y valora los costes por unidad de consecuencias ganadas de 2 o más alternativas de intervención sanitaria, una intervención sanitaria suele considerarse rentable en términos coste-utilidad si cuesta menos de 50.000 $ por QALY o AVAC (años de vida ganados ajustados por calidad de vida)47. En 2004, la American Society Bariatric Surgery (ASBS) publicó un estudio de coste utilidad comparando los resultados de dieta y ejercicio vs. el bypass gástrico en mujeres jóvenes con IMC > 40; el bypass gástrico resultó una alternativa más efectiva con una ratio de coste-utilidad de 7.126 $/QALY (en la rama de tratamiento médico no se observó ganancia en años ajustados por calidad de vida)48. En Finlandia, un estudio de coste-utilidad a 10 años estima que el coste del tratamiento médico de la obesidad mórbida se sitúa en torno a 50.000 € y el de la CB en 33.870 € con una ventaja a favor de la CB de 7,63 QALY frente a 7,05 QALY del tratamiento médico. El coste del tratamiento médico es muy superior al quirúrgico una vez superados los 5 años de seguimiento29.

¿Es igual de coste-efectiva la CB en todos los obesos mórbidos? Un reciente metaanálisis evalúa la CB con relación a varios subtipos de población. Para ello la muestra incorporó los estudios publicados desde 2003 y con un grado de evidencia 1B mínimo. La población obesa con IMC≥35kg/m2 se estratificó según tuvieran o no comorbilidades (HTA, DM2, coronariopatía, dislipidemia y enfermedad cerebral), por 3 categorías de IMC y según si se siguió una estrategia quirúrgica vs. no quirúrgica. La edad media fue de 39,7 años, sin apreciarse diferencias entre grupos. El resultado global del estudio sugiere que la CB es rentable para IMC > 35kg/m2, de forma progresiva con el aumento del IMC y con comorbilidades asociadas. También se ahorran costes y se gana eficacia para los pacientes con obesidad severa, con un IMC superior a 50kg/m2 y con al menos una comorbilidad. En cambio, para las personas que no presentan comorbilidades con IMC > 50kg/m2, la cirugía todavía cuesta 1.904 $ por AVAC ganado. De todas maneras, sigue siendo más rentable intervenir a estos pacientes respecto a los pacientes con IMC más bajos y sin comorbilidades (3.872 $ en IMC entre 35 y 40kg/m2 y 3.770 $ en IMC entre 40 y 50kg/m2). La esperanza de vida para las personas sin tratamiento quirúrgico fue de aproximadamente 6,5 años menos49. Algunos estudios apuntan a un mayor coste-efectividad de la CB en el subgrupo de pacientes con DM250–53.

El impacto de una intervención sanitaria sobre la salud de la población dependerá en gran medida de la accesibilidad, ya que el paciente que no puede acceder al tratamiento no obtendrá el beneficio calculado. En Canadá, EE. UU. y Reino Unido, menos del 1% de los posibles candidatos reciben CB, siendo las listas de espera muy prolongadas, con una media de 5 años en Canadá54,55. En España, según los datos de prevalencia de obesidad mórbida y de intervenciones anuales registradas por el Ministerio de Sanidad (y teniendo en cuenta la encuesta anual realizada por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad [SECO]), en los últimos 5 años se habría intervenido a un 5,24% de los posibles candidatos. Entre las causas de la baja accesibilidad se deben considerar: déficits en la oferta de servicios por parte del SNS por la escasez de equipos multidisciplinares especializados; déficits en la educación sanitaria de los candidatos, que desconocen las consecuencias de su obesidad y las opciones terapéuticas; déficits en la formación de personal sanitario sobre las opciones terapéuticas en los pacientes con obesidad mórbida y la discriminación socioeconómica que con frecuencia sufren los pacientes obesos mórbidos a los que una parte de la sociedad culpabiliza de su situación y les dificulta el acceso al tratamiento, a veces desde los propios centros de Atención Primaria, lo que pone en peligro la equidad del sistema sanitario56.