La solicitud sistemática de sangre «en reserva» en cirugía programada de colon es un procedimiento ampliamente establecido. No obstante, los procedimientos quirúrgicos con un alto riesgo de hemorragia peroperatoria que precisan transfusión sanguínea representan un porcentaje mínimo1–4. Así pues, la preparación sistemática de sangre «en reserva» implica un uso ineficiente de los recursos y una sobrecarga laboral (en tiempo y coste) para el personal de banco de sangre de los hospitales4.

Por otro lado, está ampliamente aceptada la relación entre transfusión sanguínea peroperatoria y una mayor tasa de morbimortalidad5–11.

Para evitar al máximo las posibilidades de una transfusión sanguínea peroperatoria o minimizar sus efectos adversos en cirugía programada de colon se necesita una óptima preparación preoperatoria de los pacientes y la adopción de una serie de medidas intraoperatorias por parte de los equipos de anestesiología y cirugía5,6,10,12.

En este sentido, es necesaria la identificación de factores predictivos de transfusión peroperatoria y disponer de protocolos de solicitud sanguínea preoperatoria adecuados a cada procedimiento quirúrgico, que sirvan de guía para un uso más «racional» y eficiente de la transfusión sanguínea. Estos programas intentan relacionar el número de unidades de sangre cruzada con el número real de unidades de sangre transfundida1,2.

Presentamos un estudio retrospectivo sobre 457 casos consecutivos de pacientes operados con cirugía programada de colon para determinar si la solicitud de sangre «en reserva» se ajusta a los requisitos reales de transfusión peroperatoria y para poder identificar los factores predictivos.

Estudio epidemiológico observacional retrospectivo que incluye a 457 pacientes tratados de forma consecutiva con cirugía programada de colon, durante el periodo enero 2007-septiembre 2012. A todos ellos se les han solicitado las pruebas pretransfusionales para la preparación de 2 unidades de concentrado de hematíes «en reserva» preoperatoria (914 unidades en total). Los pacientes se han dividido en 2 grupos en función de haber recibido o no transfusión de, al menos, un concentrado de hematíes durante la intervención quirúrgica y en las primeras 24 h siguientes. Las variables a estudio se han dividido en 3 grupos: un primer grupo que incluye el sexo y la edad, el diagnóstico preoperatorio (clasificándose en enfermedad benigna o maligna), y su localización anatómica en el marco cólico (colon derecho, colon izquierdo y colon total); un segundo grupo constituido por las variables preoperatorias y comorbilidades del paciente, como existencia de cirugía abdominal previa, cifra de hemoglobina (Hb) preoperatoria inferior o superior a 10g/dl, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), cardiopatía (CARD), insuficiencia renal crónica (IRC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y administración de corticoides (CORT), anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes plaquetarios (AGP); y finalmente un tercer grupo correspondiente a variables operatorias con relación al tiempo quirúrgico superior o inferior a 120min, y a la técnica quirúrgica utilizada, resumida en técnicas de resección y anastomosis primaria (R+A), y otras cirugías que no cumplan dicho criterio.

Se han calculado los índices transfusionales siguientes (tabla 1): ratio pruebas de compatibilidad cruzada/transfusión (ratioC/T), probabilidad de transfusión (%T) e índice transfusional (IT). El análisis descriptivo se ha realizado utilizando medias y desviación típica para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para las variables categóricas. El análisis estadístico univariable, de comparación de grupos transfusión/no transfusión, se ha hecho utilizando la prueba t de Student para variables continuas, y la prueba de la chi-cuadrado para variables categóricas. Se ha realizado un análisis de regresión logística múltiple, método de máxima verosimilitud, tipo paso a paso hacia delante, para evaluar los factores asociados a recibir transfusión sanguínea tras ajustar posibles efectos de confusión. La variable dependiente ha sido la transfusión sanguínea (sí/no), mientras que las variables independientes incluidas han sido variables significativas en el análisis univariable o con plausibilidad biológica. Los resultados se presentan en odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se ha calculado la curva de sensibilidad receiver operating characteristic (curva ROC) para obtener la sensibilidad-especificidad para cada valor de probabilidad, seleccionando como punto de corte el mayor valor global. Se presenta el valor del área bajo la curva y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%).

El nivel de significación estadístico aceptado ha sido una p≤0,05. El análisis de los datos se ha efectuado con el programa estadístico SPSS versión 15.0.

De los 457 pacientes incluidos, 239 son hombres (52,3%) y 218, mujeres (47,7%). La edad media de la muestra ha sido 69,6±12,4 años (rango 21-94 años). Por diagnósticos, 78 pacientes padecían enfermedad benigna (17,1%), y 379 casos (82,9%), maligna. Los diagnósticos de benignidad son: adenomas (33), colitis ulcerosa (3), enfermedad de Crohn (1), enfermedad diverticular (37), lipomas de colon (2) y un paciente con volvulación de sigma. La enfermedad clasificada como maligna ha contabilizado 374 casos de adenocarcinoma, un carcinoma neuroendocrino, un síndrome de Gardner, un síndrome de Lynch y 2 casos de tumor mucinoso apendicular de alto grado. En cuanto a la localización anatómica: colon derecho (191 casos: 41,8%), colon izquierdo (242 casos: 53,0%), y colon total (24 casos: 5,3%).

De los datos preoperatorios y del historial clínico se han contabilizado 43 pacientes (9,4%) con cifras de Hb inferior a 10g/dl. La cirugía abdominal previa como antecedente se ha visto en 165 pacientes (36,1%).

Las comorbilidades contabilizadas han sido: HTA (202 casos: 44,2%), DM (86 casos: 18,8%), CARD (74 casos: 16,2%), IRC (13 casos: 2,8%) y EPOC (49 casos: 10,7%). Asimismo, se han contabilizado aquellos pacientes con medicación oral con CORT (6 casos: 1,3%), ACO (29 casos: 6,3%) y con AGP (43 casos: 9,4%).

En cuanto al procedimiento quirúrgico se ha resumido en 2: R+A (423 pacientes: 92,5%), y otras cirugías (34 pacientes: 7,5%). En cuanto a la duración del acto quirúrgico se han establecido 2 grupos de pacientes: aquellos con un tiempo quirúrgico inferior a 120min (401 pacientes: 87,7%), y aquellos con un tiempo superior (56 pacientes: 12,3%).

Han recibido transfusión 74 pacientes (16,2%), con un total de 171 unidades (media de 2,3 unidades por paciente). El tiempo total de preparación por parte del personal sanitario del banco de sangre ha sido de 286h, con una media de 38min por paciente.

El coste global, teniendo en cuenta solo las pruebas de compatibilidad pretransfusional realizadas, ha ascendido a 18.654,82 €, con una media de 40,82 € por paciente.

Los índices transfusionales calculados han sido: ratioC/T=5,34; %T=16,2%, e IT=0,18.

Los resultados del análisis univariable se muestran en la tabla 2. Existen diferencias significativas con relación a la edad, siendo superior en el grupo que ha recibido transfusiones (73,3±11,2 frente a 68,8±12,5 años; p=0,005).

En cuanto al diagnóstico preoperatorio, no existen diferencias significativas con relación a la comparación entre enfermedad benigna y maligna. En la distribución de las enfermedades por su localización anatómica en el marco cólico vemos que el grupo que se ha comportado de una manera diferente a los otros 2 ha sido el grupo del colon izquierdo, es decir, se ha encontrado un mayor riesgo de precisar una transfusión sanguínea en el grupo del colon derecho comparándolo con el de colon izquierdo (19,9% por 12,0%, respectivamente), y en el grupo del colon total respecto al colon izquierdo (29,2% por 12,0%, respectivamente). Las diferencias en el colon derecho y el colon total respecto al colon izquierdo son estadísticamente significativas (p=0,02).

También existen diferencias significativas en cuanto a el nivel de Hb preoperatoria, de manera que se han transfundido 41 pacientes (95,3%) con Hb inferior 10g/dl frente a 33 (8%) de los pacientes con Hb superior a 10g/dl (p<0,0001). No hay diferencias significativas con relación a tener antecedente de cirugía previa (17,6% frente a 15,4% de pacientes transfundidos, respectivamente).

Al estudiar la proporción de transfundidos según comorbilidades, se observa que los pacientes que padecen DM (p=0,005), CARD (p<0,0001), IRC (p=0,043), EPOC (p<0,0001) o reciben tratamiento con ACO (p<0,0001) se transfunden en mayor proporción que los que no presentan la enfermedad o no precisan la medicación (fig. 1).

Figura 1.

Proporción de transfusiones según comorbilidad.

ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; CARD: cardiopatía; CORT: corticoides; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica.

*Existen diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con la enfermedad y los pacientes sin la enfermedad (p<0,05).

(0.1MB).

La técnica quirúrgica utilizada no ha demostrado resultados de significación estadística en el análisis de ambos grupos. Por el contrario, aquellos pacientes con un tiempo quirúrgico superior a 120min han presentado un 39,3% de casos de transfusión, comparado con un 13,0% de los casos en el grupo de pacientes con un tiempo quirúrgico inferior a 120min, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001).

Los resultados del análisis de regresión logística múltiple se presentan en la tabla 3, siendo las variables significativas los niveles de Hb < 10g/dl, tener antecedente de EPOC, recibir tratamiento con ACO y la cirugía de duración superior a 120min. Se incluye en la tabla la ecuación de predicción de la probabilidad de recibir transfusión a partir de los valores de estos factores. En la figura 2 se presenta la curva de sensibilidad ROC para la probabilidad predicha. Así, el punto de corte con mayor valor global es la probabilidad predicha de 0,2, que presenta una sensibilidad del 77% y una especificidad del 90,6%. El área bajo la curva ha sido de 0,88 (IC 95%: 0,83-0,94; p<0,0001).

Figura 2.

Curva de sensibilidad (ROC) de la probabilidad predicha por la ecuación de regresión logística.

(0.14MB).

Se ha efectuado un subanálisis para evaluar qué factores se asociaban a transfusión en los pacientes que tenían una Hb superior a 10g/dl. En este grupo de 414 pacientes, solo se ha transfundido a un total de 33 pacientes (8%), con un total de 96 unidades, que representan el 56,1% del total de unidades transfundidas del grupo general.

Los índices transfusionales calculados en este grupo de pacientes con Hb preoperatoria superior a 10g/dl han sido: ratioC/T=8,62; %T=8% e IT=0,11.

Los índices transfusionales de los 2 grupos de pacientes, grupo total y grupo con Hb preoperatoria>10g/dl, quedan reflejados en la tabla 4.

Las variables asociadas significativamente con haber recibido transfusión en este subgrupo han sido: padecer cardiopatía (15,5% frente a 6,7%; p=0,033); estar recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales (25% frente 7,2%; p=0,015); y un tiempo quirúrgico superior a 120min (32% frente 4,3%; p<0,0001). El tener antecedente de EPOC muestra una asociación cercana a la significación estadística (16,7% frente 7,1%; p=0,055). Los resultados del análisis de regresión logística múltiple muestran que las variables independientes significativamente asociadas a haber recibido transfusión son: la duración de la cirugía superior a 120min (OR=11,3; IC 95%: 4,7-25,8), tener antecedente de EPOC (OR: 3,9; IC 95%: 1,3-12,3) y recibir tratamiento con ACO (OR: 6,3; IC 95%: 1,9-18,0). En la figura 2 se presenta la curva de sensibilidad ROC para la probabilidad predicha según la ecuación obtenida:

Así, el punto de corte con mayor valor global es la probabilidad predicha de 0,13, que presenta una sensibilidad del 55% y una especificidad del 87,1%. El área bajo la curva ha sido de 0,74 (IC 95%: 0,64-0,85; p<0,0001).

La solicitud preoperatoria de sangre «en reserva» es una práctica habitual en cirugía programada, incluso en aquellos procedimientos quirúrgicos con una mínima %T sanguínea peroperatoria1,2,11,13,14. Dicha preparación de concentrados de hematíes compatibles va más allá de las necesidades reales. Los primeros datos publicados al respecto son los trabajos de Friedman en 197315. En ellos utilizaron la ratio sangre «en reserva» por sangre transfundida (ratioC/T), la %T y el IT como indicadores para demostrar la innecesaria solicitud de sangre «en reserva» en el preoperatorio.

Kozarzewska et al.2 afirman que los valores que justifican una ordenación preoperatoria de sangre «en reserva» son una ratio C/T ≤ 3, una %T ≥ 30% y un IT ≥ 0,5. No obstante, sus resultados fueron una ratio C/T=9, un %T = 10,9 y un IT = 0,27, muy lejos de las necesidades reales.

En los últimos años se han publicado otros estudios que intentan dar a conocer la disparidad existente entre las unidades de sangre «cruzada» preoperatoria y las finalmente transfundidas por cada procedimiento quirúrgico. Esta preparación sistemática supone una verdadera sobrecarga de los bancos de sangre, tanto en términos de tiempo como en recursos económicos4,11,13,16–18.

Singh et al.17 encontraron una %T del 14% en pacientes programados de cirugía colorrectal, con una ratio C/T = 3,7 y un IT = 0,26. Similares datos fueron obtenidos por Palmer et al.18, hallando un porcentaje transfusional del 16%.

El estudio retrospectivo observacional que se presenta ha contabilizado 457 pacientes consecutivos operados con cirugía electiva de colon, habiéndose solicitado de forma sistemática a todos ellos 2 unidades de sangre preoperatoria «en reserva» (914 unidades en total), de las que solo se transfundieron 171 en 74 pacientes (16,2%). En este estudio se intentan identificar aquellos factores asociados a la transfusión sanguínea peroperatoria que justifiquen la solicitud y preparación de concentrados de hematíes compatibles en su preoperatorio.

No se ha realizado un análisis por diagnóstico o por proceso quirúrgico, sino que los diagnósticos se han asignado a 2 grupos: enfermedad benigna y maligna (el 83% adenocarcinoma) y procedimientos quirúrgicos en técnicas de resección y anastomosis, y otras cirugías. Asimismo, el único dato analítico preoperatorio a estudio ha sido la cifra de Hb plasmática, pero clasificando a los pacientes según que dicho valor fuera superior o inferior a 10g/dl, en contra del uso de valores promedio para cada grupo como en otros estudios11. De esta manera se simplifican los resultados.

En este sentido, la variable Hb preoperatoria ha sido el factor con mayor fuerza de asociación con la probabilidad de haber recibido transfusión (OR: 309,8; IC 95%: 52,7-985,2), pues se ha transfundido al 95,3% de los pacientes con Hb inferior a 10g/dl frente a el 8% de los pacientes con Hb superior a 10g/dl. Dado que prácticamente la totalidad de los pacientes con Hb inferior a 10g/dl han recibido transfusión, esta sería por sí misma una indicación de reserva de sangre, siempre que no se pueda solucionar antes de la intervención tratando apropiadamente al paciente. Otros factores asociados independientemente con recibir transfusión han sido el tiempo quirúrgico superior a 120min, tener antecedente de EPOC y recibir tratamiento con ACO. La probabilidad predicha por la ecuación tiene una capacidad predictiva significativa.

Decidimos estudiar el subgrupo de pacientes con Hb superior a 10g/dl para buscar factores predictores de transfusión en estos pacientes, que son los mismos que encontramos en la muestra total: el tiempo quirúrgico superior a 120min, tener antecedente de EPOC y recibir tratamiento con ACO.

La necesidad de evaluar aquellos factores predisponentes a una transfusión sanguínea en pacientes recomendados para cirugía programada fue inicialmente publicada por Ayantunde et al.11 en pacientes candidatos a una esofaguectomía por cáncer. El estudio en cuestión concluye que los factores predictivos de transfusión sanguínea peroperatoria son la mayor edad y la presencia de comorbilidades. Otros factores predictivos han sido cifras bajas de Hb preoperatoria, el sexo femenino y el tipo de cirugía1,19,20.

Algunos trabajos intentan formular guías de actuación por las que la relación entre la solicitud de sangre preoperatoria «en reserva» y la sangre finalmente transfundida (ratioC/T) no fuera superior a 211,21. Indicadores como el Maximum Surgical Blood Ordening Schedule (MSBOS) y sus modificaciones posteriores, y los criterios de Mead22–24 intentan predecir el riesgo preoperatorio de transfusión sanguínea por cada procedimiento quirúrgico1,11,18.

El objetivo es doble: no sobreexplotar los recursos del sistema y minimizar los riesgos transfusionales25. Debido a la inmunomodulación inducida por la transfusión sanguínea, existe un mayor riesgo de infección postoperatoria, trombosis venosa profunda, una mayor tasa de dehiscencia anastomótica y de recurrencia neoplásica en los pacientes oncológicos26-30.

Dichos autores ponen de manifiesto el hábito de una excesiva solicitud preoperatoria de sangre «en reserva», más allá de las necesidades reales, que conlleva un sobrecoste del sistema sanitario. Por lo tanto, se hace indispensable la racionalización de la petición de sangre «en reserva» que establezca el número de unidades sanguíneas que se deben solicitar por cada procedimiento quirúrgico2,18.

La petición sistemática de sangre preoperatoria «en reserva» no está justificada en cirugía programada de colon, representando un uso ineficiente de los recursos sanitarios. Se deben identificar los factores predictivos de transfusión peroperatoria para una solicitud selectiva de sangre «en reserva» acorde con esos factores. En nuestro caso, dichos factores de alto riesgo transfusional son tener antecedentes de EPOC, recibir tratamiento con ACO y una duración previsible del acto quirúrgico superior a 120min. Los pacientes con cifras de Hb plasmática preoperatoria inferiores a 10g/dl no deberían ser intervenidos en cirugía electiva de colon sin antes haber sido tratados de su anemia para incrementar dicha cifra de Hb.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.