La infección de herida es la complicación más frecuente entre los pacientes operados por cirugía colorrectal electiva, con un impacto importante sobre la morbilidad y el gasto sanitario. Su incidencia oscila entre el 5 y el 40%, siendo el principal motivo de esta discrepancia la inclusión o no de las infecciones que ocurren después del alta hospitalaria1–5. La etiología de la infección quirúrgica es multifactorial y resulta de la interacción de muchas variables relacionadas con el paciente, el germen, la intervención y la hospitalización. Diabetes, desnutrición, inmunosupresión, obesidad, anemia y transfusión han sido los principales factores de riesgo estudiados6–20.

Otras causas han sido relacionadas con la intervención como la hipotermia, la hipoxia, el tipo de cirugía, la preparación intestinal, la duración del procedimiento, el empleo de métodos de protección de la pared, el uso de profilaxis antibiótica y el momento de su administración6–13. En los últimos años ha crecido el interés sobre la influencia de los materiales de sutura en el desarrollo de la infección de herida. La hipótesis es que los materiales de sutura favorecen la colonización bacteriana, disminuyendo la eficacia de medidas terapéuticas locales y sistémicas8. Vicryl Plus® es un hilo de sutura recubierto con Triclosan que posee actividad antibacteriana frente a grampositivos y gramnegativos, reduciendo la posibilidad de inicio y propagación de la infección y cuya eficacia ha sido demostrada con estudios in vitro y modelos animales14–19. Sin embargo, existe menor evidencia científica de su eficacia desde el punto de vista clínico. El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar el potencial beneficio clínico del uso de Vicryl Plus® para el cierre de laparotomía en cirugía colorrectal electiva, en cuanto a reducción de la tasa de infección de pared y disminución de la estancia hospitalaria de los pacientes con infección de herida.

Con el objetivo de evaluar la existencia de beneficio derivado del uso de material de sutura con propiedad antiséptica para el cierre de laparotomía, se ha realizado un estudio de casos y controles prospectivo de pacientes intervenidos por enfermedad colorrectal electiva en el periodo 2006-2007. En el grupo a estudio se incluyeron 240 pacientes consecutivos operados de cierre de pared abdominal mediante uso de Vicryl Plus® (poliglactina 910 antibacteriana recubierta con Triclosan, Ethicon Deutschland, Norderstedt, Alemania), mientras que en el grupo control se incluyeron 240 pacientes con cierre de laparotomía mediante sutura convencional con PDS II® (Polydioxanone, Ethicon Deutschland, Norderstedt, Alemania). Los pacientes del grupo control fueron seleccionados retrospectivamente con los mismos criterios de inclusión y de exclusión del grupo a estudio. Todos los procedimientos quirúrgicos incluidos fueron clasificados como cirugía limpia-contaminada. Fueron excluidos los pacientes operados por enfermedad colorrectal urgente, por enfermedad colorrectal con resección multivisceral y los casos de cirugía colorrectal contaminada. La infección de herida fue definida como drenaje de material purulento por la herida espontánea o por revisión deliberada del cirujano y cultivo positivo de líquido seroso drenado. La infección fue clasificada en superficial (piel y tejido subcutáneo) y profunda (fascia y tejido muscular). Fueron incluidos todos los casos de infección de herida diagnosticados durante la estancia hospitalaria y hasta 30 días después del alta, mediante seguimiento ambulatorio. Los pacientes fueron clasificados según etiología maligna (neoplasia) y benigna (diverticular y enfermedad inflamatoria intestinal). Diferentes variables consideradas como potenciales factores de riesgo de infección quirúrgica fueron estudiadas mediante un análisis bivariante: la edad superior a 70 años, la etiología maligna, la diabetes, la insuficiencia renal crónica (creatinina sérica > 1,2mg/dl), la hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3,5g/dl), la obesidad (IMC > 30kg/m2), la anemia (hemoglobina < 12g/dl), el tratamiento concomitante con esteroides, la enfermedad pulmonar crónica. Las variables quirúrgicas evaluadas fueron la duración de la intervención superior a las 2 h, la administración de una segunda dosis de profilaxis antibiótica intraoperatoria y el uso de Vicryl Plus® para el cierre de laparotomía.

En el presente estudio los autores han querido evaluar el impacto de diferentes factores de riesgo de infección de herida en cirugía colorrectal electiva, con especial interés en la influencia del material de sutura empleado para el cierre de la laparotomía. La utilización de una sutura de absorción corta-media, como el Vicryl Plus®, y no de una sutura monofilamento de absorción larga, fue debida al hecho de que en el momento del estudio era la única sutura disponible recubierta de Triclosan.

Diferentes trabajos de investigación han estudiado la actividad antibacteriana del triclosan in vitro y en modelos animales15–19. Otros estudios comprobaron la biocompatibilidad y seguridad del Polyglactil 910 recubierto de Triclosan para su uso clínico14,21. Ford et al. demostraron la eficacia de Vicryl Plus® en pacientes pediátricos mediante un ensayo clínico aleatorizado22. Una revisión sistemática publicada en 2012 no evidenció diferencias significativas entre Vicryl® con y sin triclosan al considerar una amplia muestra de 836 pacientes derivada del análisis conjunto de 7 estudios aleatorizados23. Por otra parte, un metaanálisis posterior de mayor potencia estadística por la inclusión de 17 estudios aleatorizados, observó la existencia de un beneficio significativo con el uso de suturas recubiertas de Triclosan en cirugía abdominal, limpia-contaminada y en pacientes adultos24. Nakamura et al. han publicado muy recientemente un estudio prospectivo aleatorizado sobre los efectos del Vicryl Plus® en cirugía colorrectal electiva, objetivando un significativo descenso de la tasa de infección quirúrgica respecto a pacientes en los que fue usado Vicryl® sin Triclosan, 4,3 frente a 9,3%25.

Una de las limitaciones del presente trabajo está relacionada con las características de los pacientes. Algunas de las variables resultaron ser significativamente diferentes en el análisis comparativo de los 2 grupos. La razón de estas diferencias se debe probablemente al hecho de tratarse de 2 series consecutivas de pacientes. Para poder disminuir la influencia de este sesgo en los resultados del estudio, se realizó un análisis multivariante para determinar la influencia de las variables potencialmente implicadas en la infección del sitio quirúrgico.

En nuestra experiencia, los pacientes tratados con Vicryl Plus® presentaron una tasa de infección de herida del 14,6%, significativamente inferior respecto al 29,2% del grupo tratado con PDS II®. En un estudio prospectivo del 2009, que comparaba Vicryl Plus® con PDS II®, Justinger et al. reportaron una tasa de infección de herida significativamente inferior con el uso de Vicryl Plus®: 4,9 versus 10,8%26. Sin embargo, el estudio incluía pacientes no homogéneos por diferencias de procedimiento, grado de contaminación de la cirugía y ámbito quirúrgico: cirugía hepatobiliopancreática, intestinal, colorrectal, vascular, cirugía electiva y urgente. En el presente trabajo, se evaluó el impacto derivado del uso de Vicryl Plus® específicamente en cirugía colorrectal electiva sobre una serie de 240 pacientes consecutivos e incluidos de forma prospectiva. Con el propósito de aumentar el significado y la consistencia de los resultados, fue considerada una muestra control de pacientes incluidos según los mismos criterios de inclusión de los pacientes del grupo de interés: los pacientes del grupo control fueron tratados con cierre de laparotomía mediante PDS II®, por tratarse de una sutura de uso muy común y convencionalmente usada por los cirujanos que pertenecían al grupo de los autores.

Once casos de infección de herida fueron diagnosticados tras el alta hospitalaria. Según los resultados de un estudio de Smith et al., el 49% de la infecciones de herida de los pacientes incluidos fue diagnosticado después del alta4. El motivo de la existencia de discrepancia de resultados en la literatura podría radicar en el diferente rigor de registro de las infecciones de herida: probablemente las series con tasas de infección más elevadas incluyen también casos observados posteriormente al alta.

En el presente estudio, el análisis bivariante evidenció que el uso de Vicryl Plus® comportaba una disminución significativa de infección de herida, con una tasa del 14,6 frente al 29,2% con el uso de PDS II®.

No obstante, el riesgo de infección resultó estar relacionado también con otros factores: el cáncer, la enfermedad pulmonar crónica, la duración de la cirugía superior a las 2 h y la no administración de una segunda dosis de antibiótico profiláctico a las 3 h de intervención. Por eso y debido a la no completa homogeneidad de los 2 grupos a estudio, aplicamos un análisis multivariante: el uso de Vicryl Plus resultó ser una medida útil independiente de prevención, siendo el riesgo de desarrollar infección de herida 1,85 veces mayor en los pacientes tratados con sutura de Polidioxanona. Otros factores como la etiología neoplásica, la enfermedad pulmonar crónica, la anemia, la duración de cirugía superior a 2 h y la falta de administración de una dosis supletoria de profilaxis antibiótica a las 3 h de intervención, también resultaron estar asociados con un aumento del riesgo de infección.

Un dato relevante fue la diferencia significativa de la estancia hospitalaria entre los pacientes con infección de herida del grupo tratado con Vicryl Plus® respecto a los pacientes con infección del grupo control: 13,7 y 23,5 días, respectivamente. Este resultado sugiere la posibilidad que el efecto bacteriostático del Triclosan favorezca una menor colonización del material de sutura por parte de los microorganismos y, como consecuencia, permita una más rápida respuesta al tratamiento medico de la infección.

Con las limitaciones que implica un estudio de tipo no aleatorizado, el presente trabajo destaca las diferencias de resultados en términos de infección de herida, al comparar exclusivamente el uso de Vicryl Plus® con PDS II®.

Los resultados presentados indican que el uso de Polyglactil 910 con Triclosan en cirugía limpia-contaminada, como es la cirugía colorrectal electiva, contribuye a disminuir la tasa de infección de pared abdominal y, como consecuencia, la estancia hospitalaria y el coste sanitario. Más estudios aleatorizados son necesarios para corroborar nuestras conclusiones (fig. 1).

Figura 1.

Infección quirúrgica.

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