En la actualidad, ya nadie duda de que la introducción de la cirugía laparoscópica (CL) puede considerarse el avance más importante que ha experimentado nuestra especialidad en los últimos 25 años. Durante este período de tiempo se han desarrollado numerosas técnicas laparoscópicas con resultados superponibles a las realizadas por un abordaje tradicional, demostrando ventajas en términos clínicos, de calidad de vida y de gestión de pacientes. Sin embargo, la implantación y consolidación de la CL no ha sido homogénea, especialmente si tenemos en cuenta las técnicas laparoscópicas avanzadas. Procedimientos como la colecistectomía1,2, la cirugía de la hernia de hiato y antirreflujo3 e incluso otros más complejos como la cirugía bariátrica4 han obtenido tasas de sustitución a CL muy altas. Por el contrario, otros procedimientos como la cirugía del colon no han obtenido los niveles de implantación esperables dada su alta prevalencia5.

En el año 2003, la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) realizó una encuesta entre los cirujanos españoles con el fin de auditar su opinión sobre la CL y conocer el nivel de implantación de estas técnicas en nuestro país6. En ella, si bien se puso de manifiesto que la CL era ampliamente aceptada para el tratamiento de la colelitiasis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y que los hospitales tenían medios técnicos suficientes para su realización, su utilización era todavía escasa. Por ello, nos propusimos analizar la evolución de la CL tras 25 años desde su introducción en nuestro país y 10 años después de la publicación de aquella encuesta.

El objetivo de este trabajo es analizar el nivel de desarrollo e implantación de la CL en España en el momento actual y analizar su evolución en los últimos años.

Durante el segundo semestre de 2012 se puso en marcha el proyecto para el desarrollo de una encuesta que evaluara distintos aspectos relacionados con la implantación y el desarrollo de la CL en nuestro país. La encuesta se realizó mediante un cuestionario electrónico (https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dE9ob1FmaFJTVlpPbko4OXByc04tLWc6MQ) y se publicitó a través de los medios electrónicos de la AEC.

El cuestionario consistió en un total de 64 preguntas. De ellas, 56 hacían referencia a aspectos generales, demográficos, de disponibilidad de equipos, de utilización del abordaje laparoscópico en distintos grupos de enfermedad, formación e innovaciones. Tres de las preguntas sobre aspectos formativos se dirigieron únicamente a hospitales con acreditación para la formación de residentes. Finalmente, 5 de ellas se dirigieron a jefes de Servicio. Con respecto a las técnicas, solo se exploraron aquellas de implantación generalizada, excluyendo la cirugía mínimamente invasiva del tiroides y de las neoplasias malignas del esófago, hígado y cabeza de páncreas. No se reprodujo al completo la encuesta previamente realizada por Feliu et al.6 ya que se consideró que numerosos aspectos contenidos en ella carecían de vigencia en el momento actual.

Para facilitar la cumplimentación, las respuestas fueron diseñadas evitando datos cuantitativos, utilizando porcentajes y términos descriptivos (habitualmente, 50% de los casos, 25% de los casos, esporádicamente, nunca, más del 75%, entre un 50-75%, entre un 25-50%, menos de un 25%). Además, con el fin de resumir algunos resultados, la utilización no habitual de la vía laparoscópica (50% de los casos, 25% de los casos, esporádicamente) se agrupó bajo el término «ocasional».

Las respuestas a los diferentes ítems se expresan como frecuencias relativas. Las variables cuantitativas se presentan como media±desviación estándar. Las relaciones entre las variables tamaño del hospital y docencia MIR con las frecuencias de realización de diferentes procedimientos se realizaron mediante la prueba de Ji-cuadrado. Para las comparaciones apareadas entre los diferentes procedimientos se utilizó la prueba de McNemar. El nivel de significación estadística se consideró en 5% (p<0,05).

Todos los cálculos se realizaron mediante el programa PASW Version 18.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

El estudio no recibió soporte económico público ni privado y la decisión final de publicación de estos resultados fue responsabilidad del coordinador de la encuesta y de la Junta de la Sección de Cirugía Endoscópica de la AEC.

De los 4.387 socios activos de la AEC, 684 (16%) contestaron la encuesta. El 25% de los miembros de la Sección de Cirugía Endoscópica cumplimentaron el cuestionario. El apartado dirigido a los jefes de Servicio fue contestado por el 15% de los participantes. El 74% se recibieron desde hospitales con docencia MIR. La distribución geográfica de los encuestados se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Distribución geográfica de los encuestados.

(0.16MB).

Con respecto al tamaño de los hospitales, el 9% se recibieron desde centros con menos de 100 camas, 17% entre 100 y 200, 25% entre 200 y 400, 22% entre 400 y 600, y 27% procedían de hospitales con más de 600 camas.

La edad media de los encuestados fue de 46,5±9,4 (27-73) años. El 92% corresponde a cirujanos de centros sanitarios públicos, siendo el 26% jefes de Servicio (15%) o de Sección (11%).

La experiencia media de los encuestados en CL es de 13,5±5,9 (1-40) años. La mitad tienen una experiencia de al menos 14 años y un 25%, de 19 o más años. El 99% de los encuestados realiza cirugía laparoscópica básica y el 85,2%, avanzada (funduplicatura, gastrectomía, colectomía, resección del recto, cirugía de órganos sólidos, cirugía bariátrica). Las razones argumentadas para no realizar CL avanzada son la insuficiencia de casuística (46%), los problemas de acceso a formación (24%), evitar la curva de aprendizaje (24%) o considerar que la CL no ofrece ventajas sobre el abordaje tradicional (13%). El 69% realiza más de 50 CL al año, pero solo el 30% realiza más de 50 procedimientos avanzados (tabla 1).

La mayor parte de los encuestados (79%) considera que el instrumental y los equipos para CL de los que dispone son correctos y el 71% considera que, en su medio, la CL está en el lugar adecuado.

El cuestionario dirigido a jefes de Servicio se cumplimentó en 103 ocasiones. Según estos, el número de facultativos que realizan laparoscopia básica supera el 75% de la plantilla en la mayoría de los Servicios (91%). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre la opinión de los jefes de Servicio y el resto de los facultativos (p=0,4). Con respecto a la CL avanzada, en el 27% de los Servicios la mayoría de los cirujanos (> 75%) realiza algún procedimiento avanzado, en 32% se realizan por el 50% de la plantilla y en el 41%, los procedimientos avanzados se realizan por menos de la mitad de los cirujanos. En este caso, la opinión de los jefes de Servicio (99,7% piensa que se realiza con alguna frecuencia en su Servicio) es significativamente diferente (p<0,001) a la opinión del resto de especialistas (81%).

Según los responsables de los Servicios, la razón más frecuente (50%) para no realizar procedimientos avanzados es la insuficiencia de casuística para obtener experiencia, aunque los problemas de formación impiden su desarrollo hasta en el 20% de los centros. Existe una correlación evidente entre la respuesta de los jefes de Servicio y el resto de cirujanos. Sin embargo, las reservas a la hora de asumir la curva de aprendizaje son exclusivas de los adjuntos.

La mayoría de los jefes de Servicio encuestados (86%) considera que el material de CL del que disponen es correcto y que en su Servicio la CL está en el lugar adecuado. Esta opinión favorable sobre el desarrollo de la CL en su Servicio es significativamente (p<0,001) mayor que la opinión del resto de facultativos.

La expansión de las técnicas mínimamente invasivas ha permitido que un importante número de intervenciones quirúrgicas puedan realizarse mediante CL. No obstante, los niveles de implantación y desarrollo son muy variables debido a distintos factores entre los que destacan el tipo de enfermedad, la dificultad técnica de alguna de ellas, las necesidades específicas de formación y la necesidad de enfrentarse a una nueva curva de aprendizaje.

Tras 10 años desde la última encuesta promovida desde la AEC y destinada a conocer el estado de la CL en nuestro país, se consideró que había transcurrido suficiente tiempo para volver a evaluar su nivel de implantación y analizar su evolución en este período de tiempo.

Las encuestas dirigidas a muestras amplias son herramientas que permiten obtener información actual y veraz en un corto espacio de tiempo7,8, habiéndose utilizado previamente para auditar el estado de la cirugía endoscópica en distintas especialidades en nuestro país6,9,10. Además, no solo suministran información actualizada de los aspectos auditados sino que permiten realizar comparaciones mediante su emisión periódica6.

La tasa de respuestas a esta encuesta ha sido baja a pesar de encontrarse dirigida a una población diana bien identificada y utilizarse medios electrónicos para su difusión, hecho que puede considerarse una limitación de este estudio. En nuestro contexto, la baja participación en este tipo de iniciativas ha sido la norma, argumentándose como posibles causas para justificar este hecho un escaso interés por la CL y distintos aspectos demográficos en relación con los socios de la AEC6. Otro hecho que podría justificar la baja participación en esta encuesta es la realidad social, económica y laboral de nuestro país, la cual nos hace cada vez más vulnerables hacia cambios de conducta que redundan en una falta de interés por todos los aspectos relacionados con la profesión11. Sin embargo, el bajo índice de respuestas a encuestas dirigidas al colectivo médico es un hecho universal y constante, con tasas de respuesta que se sitúan entre el 11 y el 50%12, habiéndose llegado a plantear incentivos económicos como estrategia para aumentar el número de respuestas13. Finalmente, con el fin de apoyar la validez de nuestros resultados, es destacable que las tendencias encontradas en este tipo de estudio se consideran más importantes que los valores absolutos obtenidos12,13.

A la vista de nuestros resultados, el nivel de implantación de la CL básica en nuestro país puede considerarse universal y su uso, cotidiano. La madurez alcanzada por las técnicas laparoscópicas, la continua aparición de estudios que apoyan su validez en distintas áreas y la disponibilidad de herramientas de formación han permitido un incremento muy importante en el número de cirujanos que hacen CL avanzada (85 vs. 25%)6. Sin embargo, todavía existe una oportunidad de mejora. En la actualidad, las razones argumentadas para no realizar CL avanzada son exactamente las mismas que hace años6 y se resumen en falta de formación y experiencia. Además, para un número importante de cirujanos (20%) enfrentarse a una curva de aprendizaje es una causa suficiente para no realizar CL avanzada, aunque estas reservas fueron exclusivas de los adjuntos que participaron en la encuesta y no compartidas por los jefes de Servicio. Finalmente, sorprende que todavía exista un porcentaje de cirujanos que considera que la CL no ofrece ventajas sobre el abordaje tradicional; este porcentaje continúa siendo el mismo que en la encuesta de Feliu et al.6.

Con respecto al equipamiento de los centros, la mayoría de los encuestados (79%) se muestran satisfechos con los medios técnicos que tiene, con una visión más optimista entre los jefes de Servicio (86%), evidenciándose un incremento significativo (70%) con respecto a hace años6.

La formación en CL durante el período de residencia es uno de los pilares básicos para su consolidación y desarrollo. A este respecto, el avance durante esta década ha sido muy notable. Hace años, el 15% de los cirujanos pensaba que la CL avanzada podría ser abordada durante la residencia pero la realidad era que un exiguo 1% tenía acceso a esta formación6. En este momento, más del 90% de los encuestados piensa que los residentes deben realizar CL básica y la opinión sobre el acceso a la CL avanzada ha mejorado mucho (el 72% piensan que se debería saber hacer una funduplicatura). La realidad actual, si bien no alcanza estas expectativas, permite que más del 80% de los residentes realicen CL básica y entre el 25 y el 45% realicen algún tipo de CL avanzada. Es indudable que, además del conocimiento adquirido en los Servicios donde el residente desarrolla su formación, la inclusión en el programa formativo de la especialidad de los cursos de iniciación práctica a la cirugía endoscópica y de CL avanzada contribuyen y permitirán consolidar estándares aún más altos14. En este sentido, es importante destacar la labor realizada por la Sección de Cirugía Endoscópica de la AEC que desde 2010 coordina la organización del curso de iniciación a la CL a nivel nacional y, desde el 2000, apoya el curso de CL avanzada del Hospital General de Castellón, germen de los futuros cursos de CL avanzada promovidos por la Sección. Finalmente, cabe mencionar que en un número importante de Servicios existe disponibilidad de simuladores de CL donde adquirir habilidades básicas antes de llegar al quirófano15–17, entrenamiento que debería ser imprescindible para todos los residentes.

La CL de urgencias ha logrado un nivel de implantación muy alto en nuestro país. Una gran mayoría de los encuestados tiene posibilidad de realizar CL de urgencias y, en caso de no poder realizarla, la principal causa limitante son los condicionantes externos. Otro obstáculo es la falta de experiencia del equipo de guardia y, en ocasiones, la política del Servicio impide su realización. Con respecto a los procedimientos realizados, la utilización de CL para el manejo del abdomen agudo en la mujer en edad fértil o en la perforación duodenal se realiza con frecuencia y se correlaciona con una mayor experiencia en CL avanzada. Este aspecto no se confirmó en el caso de la colecistitis aguda, traduciendo el uso generalizado de la CL en esta indicación. En este sentido, es destacable que el 80% de los encuestados utiliza habitualmente el abordaje laparoscópico para el tratamiento de la colecistitis aguda y hasta el 18% lo hace de forma seleccionada, cifras que se encuentran en el rango de lo que se consideraba óptimo en la encuesta de hace años6 y muy por encima (50%) de otros estudios1.

El análisis del uso de la CL por áreas de conocimiento específicas muestra tendencias muy distintas. En general, la realización de procedimientos laparoscópicos avanzados guarda relación con el tamaño del hospital, lo cual es lógico ya que la principal causa para no hacer CL avanzada es la insuficiencia de casos y este hecho no debería darse en los hospitales de mayor tamaño.

En el caso de la cirugía de la pared abdominal, la enfermedad más frecuentemente tratada por los encuestados, la utilización de la CL es baja y ha experimentado poca evolución respecto a auditorías previas6. Solo el 6% la utilizan rutinariamente para la reparación de una hernia inguinal y un 10% la utiliza habitualmente para la reparación de eventraciones y hernias poco frecuentes. Estas cifras se encuentran por debajo de las tasas de utilización comunicadas en publicaciones recientes, tanto en el caso de la hernia inguinal (6-18%) como en la incisional (26,6%)18,19, lo cual puede estar en relación con las dudas sobre las ventajas de la CL en estos procesos, la presión asistencial existente en enfermedades de muy alta prevalencia y los costes.

El tratamiento de la ERGE mediante CL continúa siendo una de las indicaciones más aceptadas, habiéndose incrementado su uso desde el 80 al 85% de los encuestados6, cifra que se encuentra muy por encima de la registrada en estudios clásicos3. Sin embargo, todavía se opta por la vía abierta en numerosos casos de grandes hernias de hiato y en el tratamiento de la acalasia, hecho que contrasta con las cifras publicadas en la literatura20,21. La menor prevalencia de estas enfermedades, la dificultad técnica del tratamiento y las tasas de recurrencia encontradas podrían justificar esta tendencia.

Respecto a la cirugía gástrica, existe una clara tendencia al manejo laparoscópico de las enfermedades benignas y GIST gástricos, pero el tratamiento mediante CL de las neoplasias gástricas malignas se circunscribe a la selección de pacientes y hasta el 42% de los encuestados nunca utiliza el abordaje laparoscópico, datos que se encuentran en consonancia con la literatura publicada22–24. Obviamente, el manejo mediante CL del cáncer gástrico se correlaciona significativamente con la utilización de esta vía de abordaje para el tratamiento del resto de la enfermedad gástrica.

La cirugía colorrectal es el grupo que ha experimentado un mayor incremento de su manejo laparoscópico, aunque su uso disminuye a medida que aumenta su complejidad. Cuando hace 10 años solo se utilizaba de forma rutinaria por el 33% de los encuestados6, actualmente un 57% utiliza el abordaje laparoscópico para el tratamiento de la enfermedad benigna del colon, 51% para la maligna y hasta el 43% para el tratamiento de las neoplasias del recto, cifras que superan a las comunicadas recientemente en la literatura5,25.

El uso de la CL para el tratamiento de la enfermedad de los órganos sólidos es variable, tal y como se ha señalado previamente en la literatura26–28. Si bien es la norma en el caso de la adrenalectomía y quistes hepáticos simples, su uso se selecciona en la enfermedad esplénica, hepática benigna y de la cola del páncreas, donde existe una mayor dificultad técnica.

Finalmente, tal y como marca la tendencia a nivel general4, el manejo de la obesidad mórbida ha sufrido un cambio radical y es claramente laparoscópico, con solo un 1% de los encuestados utilizando el abordaje abierto de forma rutinaria, cifra que hace años se situaba en el 39%.

La opinión de los cirujanos españoles sobre las nuevas tecnologías en CL es mayoritariamente positiva, enmarcándolas en el contexto del desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Además, aunque de escasa implantación, la encuesta dibuja la realidad sobre su utilización, dominada por la CL a través de incisión única para el tratamiento de procesos prevalentes en grupos especialmente dedicados, sin relacionarse con el tipo, tamaño de hospital u otras variables, resultados que se encuentran en consonancia con los obtenidos en otros estudios29.

Al evaluar por los encuestados el nivel global de desarrollo de la CL en su entorno, el cambio de tendencia es claro. Si bien hace 10 años más de la mitad de los cirujanos pensaba que la CL no había tenido el crecimiento esperado6, actualmente el 75-86% consideran que la CL ocupa un lugar adecuado en sus entornos.

Como reflexión general, los procedimientos de CL básica han logrado desarrollarse en nuestro país hasta ser consideradas técnicas estándares practicadas por la mayoría de los cirujanos y ser parte de la formación básica del residente de cirugía. Con respecto a la CL avanzada, aunque el escenario ha cambiado radicalmente y los porcentajes de utilización son altos, todavía existen déficits y, en consecuencia, oportunidades de mejora. Hace una década, Feliu et al.6 señalaron a las instituciones con responsabilidad en la formación quirúrgica como elementos fundamentales para asegurar el desarrollo de la CL. Aunque es evidente el avance logrado en estos años, los resultados de esta encuesta han dejado patente que las dificultades para la formación y adquisición de experiencia son todavía los mayores escollos encontrados por los cirujanos españoles para desarrollar técnicas avanzadas, lo cual pone sobre la mesa la validez de los modelos formativos disponibles. Tal y como se ha señalado previamente, es difícil identificar un modelo ideal30. Sin embargo, una vez demostradas las ventajas de la cirugía endoscópica en distintas áreas, un objetivo realista para los responsables de los Servicios de cirugía es promover la formación estructurada en CL desde las etapas iniciales de residencia y los primeros años de ejercicio profesional, con el fin de propiciar un progresivo cambio generacional que nos permita disponer de cirujanos mejor formados en CL.

Finalmente, el debate sobre la consideración de la CL como una especialidad parece encontrarse cerrado. La integración de las técnicas mínimamente invasivas en las distintas áreas de conocimiento específico de nuestra especialidad es común y podría decirse que la antigua figura del cirujano especialmente dedicado a la CL se ha sustituido por la del cirujano innovador, preocupado por el avance de las terapias mínimamente invasivas a través de las tecnologías emergentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.