El análisis histopatológico del páncreas define 2 patrones con características diferenciales: 1) la pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria (PELP) o PAI sin lesiones epiteliales granulocíticas, y 2) la pancreatitis idiopática ductocéntrica (PIDC) o PAI con lesiones epiteliales granulocíticas. Sin embargo, dado que no siempre es posible disponer de la descripción histológica, se han introducido los términos PAI tipo 1 y tipo 2 con el objetivo de describir las manifestaciones clínicas asociadas a la PELP o la PIDC, respectivamente4.

La pancreatitis tipo 1 es la forma predominante en países asiáticos. Se manifiesta más frecuentemente en hombres (3-4:1), con un pico de presentación durante la sexta década de la vida, puede cursar con elevación de la inmunoglobulina G tipo 4 (IgG4) en suero y se asocia a menudo con afectación fibroinflamatoria de otros órganos. En los pacientes con PAI tipo 1 es característica la resolución de las manifestaciones pancreáticas y extrapancreáticas con corticoides, aunque la recurrencia tras cesar el tratamiento es frecuente, en especial en los casos que cursan con afectación extrapancreática5.

La pancreatitis tipo 2 se describe más en Europa y Estados Unidos. Afecta por lo general a pacientes más jóvenes (una década antes que la PAI tipo 1), sin predilección por el sexo, no cursa con elevación sérica de IgG4, no se asocia afectación de otros órganos y, en una elevada proporción de pacientes (11-30%), existe enfermedad inflamatoria intestinal asociada (colitis ulcerosa más frecuente que enfermedad de Crohn). La respuesta al tratamiento con corticoides es buena y las recaídas son infrecuentes. Dado que la PAI tipo 2 carece de marcadores serológicos (no aumento de IgG4) y de afectación de otros órganos, su diagnóstico definitivo requiere estudio histológico del páncreas. Ello explica en parte que la PAI tipo 2 sea diagnosticada con menos frecuencia que la tipo 15.

La manifestación más frecuente es la ictericia obstructiva causada por una masa en la cabeza pancreática (hasta en el 59% de los casos) o por engrosamiento de la pared del colédoco6. También se puede manifestar en forma de pancreatitis aguda única o recurrente o evolucionar a pancreatitis crónica con calcificaciones e insuficiencia pancreática exocrina y endocrina7. Los síntomas relacionados con la afectación extrapancreática son otra forma de presentación, por ejemplo, la tumoración lagrimal o salival, tos o disnea por lesiones pulmonares o lumbago secundario a fibrosis retroperitoneal o hidronefrosis6.

La PAI presenta unos cambios histopatológicos en el páncreas, bien definidos, que son fácilmente distinguibles de los cambios ocurridos en otros tipos de pancreatitis (crónica alcohólica u obstructiva). Algunos de estos son hallazgos comunes al tipo 1 y tipo 2 y otros sirven para distinguir entre ambos tipos8,9.

La infiltración linfoplasmocitaria y el estroma celular inflamatorio son hallazgos muy característicos de la PAI8. El infiltrado linfoplasmocitario es denso y se acentúa en torno a los ductos de mediano y gran tamaño, comprimiendo la luz ductal (imagen ductal en herradura o en estrella muy característica de la PAI) que difiere de la dilatación ductal (característica de la pancreatitis crónica de otro origen). La infiltración linfoplasmocitaria se extiende de forma difusa por el parénquima pancreático, donde se acompaña de fibrosis y atrofia acinar. El resultado es un estroma celular inflamatorio, en el cual abundan los linfocitos, las células plasmáticas y áreas parcheadas de eosinófilos, propios de la PAI pero no de otros tipos de pancreatitis crónica.

La fibrosis estoriforme, la flebitis obliterativa, los folículos linfoides prominentes y las células plasmáticas IgG4+ son hallazgos muy característicos de la PAI tipo 1, aunque también se observan en menor proporción en la tipo 29. La fibrosis estoriforme, o arremolinada, es un tipo peculiar de fibrosis ocasionado por un entramado de fibras cortas de colágeno entrelazadas en diversas direcciones e infiltradas por un denso componente linfoplasmocitario. Este patrón se describe en el 90% de las PAI tipo 1 y el 29% de las PAI tipo 2. La flebitis obliterativa traduce la inflamación de las venas por infiltración linfoplasmocitaria y consiguiente obstrucción de la luz vascular. Si bien es difícil de reconocer, su identificación es de gran interés por ser un signo patognomónico de PAI. Esta alteración se describe en el 90% de la PAI tipo 1 y en el 57% de la PAI tipo 2. La existencia de agregados y folículos linfoides prominentes en el parénquima y grasa peripancreática es otro hecho característico de la PAI (100% en la tipo 1 y 47% en la tipo 2), pero que también se observa en aproximadamente la mitad de casos de pancreatitis crónica alcohólica y pancreatitis crónica obstructiva. La detección de abundantes células plasmáticas IgG4 (> 10 células/campo de gran aumento [CGA]) es un dato clave en el diagnóstico de PAI tipo 1, en tanto que en la PAI tipo 2 no existen células plasmáticas IgG4 o son poco abundantes (< 10/CGA). Es importante considerar que estas células también pueden observarse en otras formas de pancreatitis crónica (11-57%) y en el adenocarcinoma ductal de páncreas (12-47%).

Las lesiones epiteliales granulocíticas son patognomónicas de la PAI tipo 29. Estas lesiones consisten en infiltrados de neutrófilos que afectan a los ductos de mediano y pequeño tamaño así como a las células acinares, ocasionando la destrucción celular y la obliteración de la luz.

El 50-70% de pacientes con PAI tipo 1 presentan afectación de otros órganos como parte de una enfermedad sistémica asociada a IgG43,17,18. Las manifestaciones extrapancreáticas pueden preceder, ser simultáneas o ser posteriores a la PAI. El diagnóstico de afectación de otros órganos se puede realizar a partir de la afectación histológica (infiltración de células plasmáticas IgG4 del el tejido afecto), imagen (estenosis del colédoco proximal, fibrosis retroperitoneal), examen clínico (aumento del tamaño de las glándulas salivales) y respuesta a esteroides18,19. Hay gran número de tejidos que pueden estar afectados, siendo la afectación más frecuente (50-90% de casos) la del árbol biliar (colangitis esclerosante asociada a IgG4), la cual se manifiesta habitualmente como ictericia obstructiva. Otras localizaciones posibles son los ganglios linfáticos, glándulas salivales y lacrimales, tiroides, retroperitoneo, vesícula biliar, hígado, aorta, riñones y uréter, mama, pulmón, sistema nervioso central y próstata. Una característica que comparten los diferentes órganos afectados en el contexto de síndrome asociado a IgG4 es la tendencia a formar lesiones tumefactas o pseudotumores, la existencia de lesiones histológicas similares a las halladas en el páncreas y la elevación, aunque no siempre, de la IgG4 en suero. Otros trastornos autoinmunes (p.ej. artritis reumatoide, psoriasis, síndrome de Sjögren) no se consideran afectación de otros órganos en el diagnóstico de PAI19.

La prevalencia de la PAI tanto en países de Oriente como de Occidente no se conoce. En Japón, se estima una prevalencia de 0,82 por 100.000 habitantes y en Estados Unidos representa el 6% de los pacientes con pancreatitis crónica, lo que sitúa a la PAI como una enfermedad rara (aquellas con prevalencia<5 casos/100.000 habitantes)26,27. Sin embargo, a pesar de su rareza, el diagnóstico diferencial de la PAI con la neoplasia de páncreas o de vías biliares es fundamental, dado que tanto su pronóstico como el tratamiento ofrecido son radicalmente diferentes. La presentación clínica y radiológica a menudo indistinguible de la de una neoplasia biliopancreática y la falta de un marcador diagnóstico definitivo llevan a la infravaloración diagnóstica de esta enfermedad, lo cual comporta, en un número no despreciable de casos, una resección quirúrgica pancreática innecesaria. Los trabajos de series quirúrgicas publicados hasta este momento tienen un gran valor científico, puesto que además de servir como punto de partida para reconocer y describir las lesiones histológicas de la PAI, ponen de manifiesto la dificultad para su diagnóstico y nos muestran la necesidad de tener una mayor conciencia y conocimiento de la existencia de esta enfermedad para poder llegar a su diagnóstico antes de indicar la cirugía (tabla 4)28–37.

La manifestación clínica más frecuente del la PAI, en especial en la tipo 1, es la ictericia obstructiva indolora asociada a una masa pancreática (68-84%)28,29,38, siendo además la vía biliar el sitio de afectación extrapancreática más frecuente6,39. Una lesión tipo masa en la cabeza pancreática y la afectación del conducto biliar distal ocasionadas por la PAI producen un cuadro clínico en muchos casos indistinguible del cáncer de páncreas. Incluso cuando existe afectación biliar proximal, la sospecha puede ser la de colangiocarcinoma hiliar34.

Existen 3 grandes series quirúrgicas publicadas que describen la casuística de PAI en un gran número de enfermos con resección pancreática. Estas son la de Weber et al. del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, la de Hardacre et al. del Hospital Johns Hopkins en Baltimore y la de Abraham et al. de la Clínica Mayo en Minnesota (tabla 4)28–30. El estudio de Weber recoge 1.287 resecciones pancreáticas realizadas entre 1985 y 200128. De ellas, 159 (12%) presentaron enfermedad benigna en la evaluación anatomopatológica, de las cuales, 29 fueron pancreatitis autoinmunes y 2 pacientes presentaron pseudotumores secundarios a PAI considerados irresecables. Estos 31 pacientes representan el 2,7% del total de los pacientes operados y el 19,5% de los pacientes operados con enfermedad benigna. En estos 31 pacientes, la edad media fue de 62 años, 68% fueron hombres, 68% presentaron ictericia, 29% dolor abdominal y 19% «enfermedad autoinmune asociada». Las resecciones fueron 23 duodenopancreatectomías cefálicas (DPC), 4 pancreatectomías distales y 2 pancreatectomías totales. Dos pacientes fueron «irresecables» (por infiltración de arteria mesentérica superior y vena porta). Ocho de los 29 pacientes (28%) presentaron «recurrencia» de la enfermedad y 3 de los 4 pacientes con resección distal desarrollaron ictericia posteriormente. Incluso 4 de los 23 pacientes con DPC desarrollaron ictericia después de la resección (3 secundarios a estenosis intrahepáticas múltiples y uno a estenosis de la anastomosis bilioentérica), y una de las 23 DPC desarrolló pancreatitis secundaria a estenosis ductal pancreática28. Este estudio destaca la dificultad de llegar a un diagnóstico correcto de la PAI antes de la cirugía así como que casi un tercio de los pacientes mostraron recurrencia de la enfermedad tras la resección, lo cual advierte de la necesidad de realizar seguimiento posquirúrgico de estos pacientes.

En la casuística del Hospital Johns Hopkins, se revisaron 1.648 resecciones duodenopancreáticas entre 1992 y 200229. De estas, 176 (11%) fueron por pancreatitis crónica, de las cuales 37 casos (21%) correspondieron a PAI. Todos los pacientes con PAI tuvieron sospecha preoperatoria de cáncer de páncreas y todos fueron resecables. La edad media fue de 62 años, 64% fueron hombres, 84% presentaron ictericia, 54% dolor abdominal y 34% asociaron «enfermedad autoinmune». El tipo de intervención fue 26 DPC preservadoras de píloro y 11 DPC clásicas29.

La revisión de Abraham et al. de la Clínica Mayo evalúa 442 piezas de DPC realizadas durante el período de 1999 a 200130. Esta serie identifica 47 piezas (10,6%) negativas para enfermedad neoplásica y de estas, 40 casos fueron intervenidos quirúrgicamente por sospecha de malignidad (9,2%). Las características clínicas que levantaron la sospecha de malignidad en estos 40 casos fueron la lesión tipo masa pancreática en el 67%, la ictericia obstructiva en el 50%, la estenosis de la vía biliar en el 40% y la citología positiva en el 12% de los pacientes. El diagnóstico patológico definitivo de estos 40 pacientes fue el de PAI en 11 (27,5%), pancreatitis crónica asociada al alcohol en 8 (20%), pancreatitis asociada a litiasis biliar en 4 (10%), pancreatitis crónica de etiología indeterminada en 6 (15%), estenosis de la vía biliar aislada de etiología no filiada en 4 pacientes (10%) y colangitis esclerosante en 3 pacientes (7,5%). Este estudio pone de manifiesto que la DPC por enfermedad benigna del páncreas supone un número importante (9,2%) y que de ellas, la PAI representa el diagnóstico más frecuente30.

La experiencia quirúrgica acumulada en pacientes con PAI ha revelado las dificultades técnicas que supone la cirugía pancreática en estos enfermos, que el cirujano debe tener en cuenta para evitar problemas de lesión vascular y hemorragia. Los pacientes con PAI presentan mayor tiempo operatorio y pérdida sanguínea, probablemente secundarios a una disección más difícil de la pieza quirúrgica para la separación de los vasos viscerales, debido a la inflamación peripancreática y a la desfiguración de planos en los tejidos normales28–30,40. Recientemente, Clark et al. han publicado la experiencia quirúrgica a corto y largo plazo de un estudio multicéntrico que incluye pacientes con PAI tratados en la Clínica Mayo (centros de Minnesota y Florida) y en el Hospital General de Massachusetts en el periodo de 1986 a 201136. Este estudio reclutó a 74 pacientes con PAI diagnosticados por histología en la pieza pancreática obtenida tras resección quirúrgica. La edad media de los pacientes fue de 60 años, 69% fueron varones y la indicación quirúrgica fue sospecha de cáncer en el 80% de ellos. El subtipo de PAI se determinó en 63 (85%) pacientes, y de ellos 34 fueron de tipo 1 y 29 de tipo 2. La intervención quirúrgica realizada fue DPC en 56 pacientes (75%), pancreatectomía distal con esplenectomía en 10 pacientes (14%), sin esplenectomía en 5 pacientes (7%) y pancreatectomía total en 3 pacientes (4%). La causa más frecuente de indicación quirúrgica fue la sospecha de neoplasia (n=59, 80%). Este estudio describe dificultad operatoria en 34 pacientes (46%). La reparación/reconstrucción vascular fue necesaria en 15 (20%) pacientes, con una mediana (rango intercuartílico) para tiempo operatorio de 360min (325-415min) y necesidad de transfusión sanguínea en las primeras 24 h postoperatorias en 19 (26%) pacientes. La pérdida sanguínea estimada fue de 600ml (300-1.000ml) y la necesidad de reintervención en los primeros 30 días fue de 4% (3 pacientes). Diez (14%) pacientes presentaron complicaciones mayores, con una muerte perioperatoria (1%) y 2 pacientes con fístulas pancreáticas clínicamente relevantes (grado B/C de la ISGPF). La recurrencia de la sintomatología de la PAI se presentó en el 17% de los pacientes sin afectar su supervivencia global de manera significativa. Estos estudios revelan las dificultades técnicas intraoperatorias y el reto quirúrgico adicional que supone esta afección.