Entre 1999 y 2011 hemos atendido 1.419 episodios de pancreatitis, en 1.046 pacientes, ingresados en la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, en el Hospital Universitari de Bellvitge, en L¿Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Nuestro centro es el hospital de referencia de alta complejidad para una población de 2 millones de habitantes. Todos los casos fueron sistemáticamente recogidos en una base de datos, de forma prospectiva. De acuerdo con los criterios de la Conferencia de Atlanta, 495 casos fueron clasificados como PAG14 y 143 de ellos fueron intervenidos, siendo estos últimos la población de estudio.

Se analizaron 265 variables por paciente entre datos demográficos, etiológicos, sobre el curso clínico, detalles intraoperatorios y del postoperatorio de cada paciente. La base de datos ha sido rellenada de forma prospectiva32,33. Definimos fallo orgánico de acuerdo con los criterios definidos por Büchler de insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, shock, hemorragia digestiva, y coagulación vascular diseminada e hipocalcemia13. Definimos como PAG a aquella que se asocia a fallo orgánico o complicaciones locales, de acuerdo con los criterios de Atlanta de 199214. Definimos como cirugía precoz a la que se realizó el 7.° día del inicio de la clínica o antes, y como cirugía tardía a la realizada posteriormente. Definimos cultivo tisular intraoperatorio al resultado del cultivo de la necrosis pancreática y de la grasa peripancreática, como ya se comentó en un estudio previo34.

El control y el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda han sido llevados a cabo íntegramente por la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática de nuestro centro. Los pacientes afectos de PAG fueron tratados mediante reposición de fluidos intravenosos, aspiración nasogástrica en caso de vómitos y nutrición parenteral total, sin profilaxis antibiótica, siguiendo los resultados de estudios previos publicados35. En caso de aparición de insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, para su control y manejo médico. La realización de tomografía computarizada (TC) fue programada a las 72 h del ingreso, realizándose de forma más precoz en casos de duda diagnóstica. A los pacientes con sospecha de infección pancreática se les realizó punción percutánea guiada por TC de la necrosis pancreática o de la grasa peripancreática o de las colecciones, para estudio microbiológico (tinción de Gram y cultivo).

Se indicó cirugía al identificar infección en el Gram o en el cultivo, o bien ante la evidencia de hemocultivos positivos, por la presencia de gas en la TC, o bien ante el empeoramiento súbito del paciente, por el equipo de cirugía dedicado a dicha enfermedad. Durante los primeros años del estudio, se intervino a diversos pacientes en ausencia de infección ante un fracaso orgánico persistente e irreversible.

La cirugía fue planificada de acuerdo con los hallazgos de la TC abdominal, realizando una necrosectomía quirúrgica10, preferiblemente con colecistectomía (figs. 1 y 2). Se inició la intervención con una laparotomía subcostal bilateral, con acceso a la celda pancreática a través del epiplón gastrocólico. En casos de afectación cefálica, se asoció una maniobra de Kocher para desbridar la necrosis cefálica. La intervención finalizó con la colocación de drenajes en el cuerpo pancreático, así como en la zona cefálica. Se instauró un sistema de lavado continuo con suero fisiológico a alto ritmo (24 l de suero fisiológico al día) durante los primeros días, y progresivamente se disminuyó dependiendo de la evolución clínica del paciente. Los cultivos intraoperatorios fueron obtenidos durante diferentes momentos en la cirugía36. Tras la laparotomía, y antes de la movilización, se cogió muestra del líquido intraabdominal. Una vez abierta la celda pancreática se obtuvieron muestras de grasa peripancreática y necrosis pancreática. En caso de realizar colecistectomía, se remitió muestra para cultivo de bilis. Tras la intervención, el paciente se remitió a Cuidados Intensivos, con tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Figura 1.

Necrosectomía de la cabeza pancreática durante la primera semana desde el inicio del cuadro.

(0.17MB).

Figura 2.

Necrosectomía de cuerpo y cola de páncreas a las 4 semanas desde el inicio del cuadro.

(0.14MB).

Se realizó un estudio estadístico descriptivo inicial. A continuación, se realizó un estudio comparativo entre variables cualitativas según chi-cuadrado o Fisher y variables cuantitativas según test U de Mann Whitney. Finalmente se diseñó un modelo de regresión logística binaria siendo la variable dependiente mortalidad postoperatoria. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0®, y el valor estadísticamente significativo considerado fue de p<0,05 en todos los casos. Creamos una variable, según el momento de la intervención, considerando período 1 al anterior a junio de 2005, y período 2 al posterior a julio de 2005.

Durante el período de estudio, 143 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro por pancreatitis aguda. Se operó a 90 pacientes en el período 1 (64%) y a 53 (36%) en el período 2. La mayoría fueron hombres (63%), siendo la causa más frecuente la pancreatitis aguda litiásica (52%) (tabla 1). Con respecto al manejo preoperatorio, 77 pacientes (54%) fueron remitidos de otros hospitales del entorno, y a 49 pacientes (34%) se les había administrado algún antibiótico profiláctico. Evidenciamos que en un 20% habían presentado algún episodio de pancreatitis aguda previamente. Los antecedentes patológicos más relevantes fueron cardiopatía isquémica (13/9%), broncopatía severa (10/7%), insuficiencia cardíaca (6/4%) y cirrosis hepática (3/2%).

En el momento del ingreso, los hallazgos en la analítica revelaron un recuento leucocitario medio de 15.928, creatinina media de 125 (μmol/l), y PCR medio de 301 (mg/l). En cuanto a la evolución, en el momento de la cirugía, 70 (50%) pacientes presentaban fracaso de algún parénquima. En concreto, un 44% de los pacientes presentaron insuficiencia respiratoria, un 20% shock y 29% insuficiencia renal. En total, 30 pacientes (20%) presentaron fracaso de 3 órganos. El momento de aparición del fracaso orgánico medio fue el 4.° día (1-22), apareciendo este durante las primeras 48 h en un 30% (tabla 1). Se les realizó TC a todos los pacientes estudiados. La punción guiada por TC con aguja fina se llevó a cabo en 103 pacientes (72%). Se intervino a 34 (33%) pacientes a pesar de que el resultado del Gram era negativo.

En cuanto al manejo previo a la cirugía, desde 2007 hemos contabilizado la colocación de drenaje percutáneo a 52 pacientes, siendo finalmente intervenidos 15 de ellos. Asimismo, se ha realizado desbridamiento de colecciones o necrosectomía por vía endoscópica en 18, requiriendo cirugía en 5 casos. El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la clínica hasta la cirugía fue de 15,6 días (1-89), siendo inferior a 7 días en 44 casos (31%) e inferior a 12 días en 69 (49%). La cirugía practicada consistió en necrosectomía (75%), o desbridamiento de necrosis encapsulada o pseudoquiste infectados (25%), y se practicó colecistectomía de forma simultánea en 97 (68%). En 6 pacientes se evidenció isquemia intestinal masiva durante la laparotomía. En cuanto a la microbiología recogida durante la cirugía, el cultivo tisular (necrosis pancreática o grasa peripancreática) se registró en 78 pacientes. En 59 (75%) de ellos se evidenció infección y en 19 (25%) el cultivo fue estéril.

La estancia hospitalaria media postoperatoria fue de 45 días (1-389). En 55 (38%) se registró algún tipo de complicación postoperatoria relacionada directamente con la cirugía practicada, y se reintervino a 26 pacientes (18%). Las complicaciones más frecuentemente registradas fueron la infección de catéter (26%), la infección urinaria (18%) y la infección respiratoria (14%). Entre las complicaciones digestivas pudimos constatar fístula biliar (9 pacientes), intestinal (9 pacientes) y fístula pancreática (6 pacientes) (tabla 1). La mortalidad postoperatoria fue del 25% (36 pacientes). Dividimos la serie según la evolución postoperatoria, y evidenciamos que el grupo de pacientes que fallecieron tenían una edad más avanzada (67 vs. 60 años; p=0,01), una función renal preoperatoria más deteriorada (creatinina 161μmol/l vs. 113μmol/l; p=0,04), y un hematocrito preoperatorio superior (44 vs. 40%; p=0,02). El tiempo entre el inicio de la clínica y la cirugía fue inferior en el grupo de pacientes que fallecieron (11 vs. 17 días; p=0,01).

En el estudio bivariante, diversos factores se asociaron con mayor mortalidad postoperatoria: la edad avanzada, la presencia de fallo orgánico, la precocidad en la aparición del fracaso orgánico (< 48h), la esterilidad de los cultivos intraoperatorios, y un tiempo corto desde el inicio de la clínica hasta la intervención (tabla 2). No obstante, evidenciamos que la administración de antibióticos de forma profiláctica no influía en la mortalidad. Del mismo modo, aquellos pacientes que habían necesitado varios desbridamientos no presentaban una mayor mortalidad que aquellos intervenidos únicamente en una ocasión. Por último, la mortalidad en los pacientes intervenidos sin drenaje percutáneo previo (27%) fue superior a la mortalidad de los pacientes intervenidos tras la colocación de un drenaje percutáneo (6,7%), sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,08).

Los factores de riesgo de mortalidad en el análisis univariante fueron: la edad superior a 65 años, el cultivo de la necrosis pancreática y la grasa intraoperatoria negativo, un tiempo desde inicio clínica hasta cirugía menor a 7 días y la presencia de fracaso orgánico previo a la cirugía. Al analizar el fracaso orgánico, evidenciamos que la mortalidad era superior en presencia de insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, shock, hemorragia digestiva, o hipocalcemia. El análisis multivariante demostró que únicamente el tiempo desde el inicio de la clínica hasta la cirugía igual o menor a 7 días fue un factor de riesgo de mortalidad tras la intervención. El fracaso orgánico y la esterilidad de los cultivos operatorios, a pesar de ser relevantes, dejaron de ser causa de riesgo de mortalidad en el estudio multivariante (tabla 3). Por último, analizamos la serie según el momento de la cirugía, desde el inicio de la clínica. Evidenciamos que los pacientes intervenidos durante la primera semana habían presentado fracaso orgánico en el 48% de los casos, similar a los intervenidos posteriormente. Sin embargo, en un 80% de los intervenidos precozmente, el fracaso orgánico se instauró durante los primeros 2 días del ingreso. La infección se demostró en un 50% de los intervenidos precozmente, y en un 84% de los intervenidos a partir del día 8 del inicio de la clínica.

Comparamos los 90 pacientes intervenidos durante el primer período del estudio frente a los 52 intervenidos en el segundo (tabla 4). A los pacientes intervenidos durante el primer período de estudio se les atendió en una situación más precaria, ya que un 60% presentaban fracaso orgánico, frente al 30% en el segundo período (p=0,001). Por otra parte, durante el primer período de estudio se intervino a los pacientes más precozmente: el tiempo desde el inicio de la clínica hasta la cirugía fue menor o igual a 7 días en un 38% de los pacientes del primer período de estudio, frente a un 19% de los pacientes del segundo período del estudio (p=0,021). El análisis evidenció una mayor mortalidad durante el primer período de estudio respecto al segundo período, a pesar de no ser diferencias estadísticamente significativas (tabla 4).

Hasta el momento, ha habido pocos trabajos a nivel nacional que muestren sus resultados en la cirugía por PAG37–40. El objetivo del estudio presentado fue, por una parte, revisar los factores que comportaron mayor mortalidad postoperatoria tras la cirugía y, por otra, analizar la evolución del tratamiento de la PAG en nuestro centro. El manejo de este tipo de pacientes requiere un equipo multidisciplinar, con el fin de poder obtener buenos resultados, tal y como lo refleja la guía del Club Pancreático Español29. En nuestro centro, el manejo de dichos pacientes recae desde el primer día del ingreso sobre el Servicio de Cirugía. Ello ha comportado una gran implicación de nuestro colectivo en dicha enfermedad32–35. Tal y como se ha comentado, ante un paciente con sospecha de infección pancreática y signos de sepsis, se realiza de forma sistemática una TC con punción. La cirugía se plantea al evidenciar infección en el Gram o bien en el cultivo percutáneo realizado, sea cual sea el momento evolutivo desde el ingreso22,24. En nuestra experiencia, el 75% de los pacientes con muestra intraoperatoria remitida tenían infección (59/78), mientras que en el 25% las muestras de tejido pancreático y peripancreático eran estériles (19/78). La punción para diagnosticar infección en los casos de necrosis pancreática asociada a signos de sepsis o fracaso orgánico se llevó a cabo independientemente del momento evolutivo de la pancreatitis. Así, la mitad de los pacientes intervenidos durante la primera semana presentaron infección pancreática o peripancreática (10/20). Durante los primeros años de la serie presentada, y siguiendo la práctica del momento, se indicó cirugía en casos por pancreatitis estéril con mala evolución, a pesar de no confirmar la infección. En concreto, al 26% de los pacientes del primer período y al 17% de los del segundo período se les intervino por pancreatitis estéril, con diferencias no estadísticamente significativas. Dicha práctica fue abandonada tras la aparición de diversas evidencias científicas en contra de la cirugía por pancreatitis estéril41.

Por otra parte, al comparar los 2 períodos quirúrgicos se evidencia mayor porcentaje de fracaso orgánico en el momento de la intervención y la mayor precocidad al intervenirse en el primer período. Probablemente, la experiencia adquirida en el manejo de estos pacientes durante estos años ha contribuido a disminuir la morbilidad postoperatoria (51 vs. 17%; p<0,0001) de forma estadísticamente significativa. Del mismo modo, evidenciamos una disminución en la tasa de reintervenciones, en el segundo período (25 vs. 8%; p=0,013)). Durante el segundo período registramos un descenso en la mortalidad postoperatoria (29 vs. 19%), aunque dicha diferencia no sea estadísticamente significativa. La selección de los pacientes y su manejo más dirigido, en el contexto de un abordaje multidisciplinario, han contribuido a la mejoría de los resultados.

Recientes estudios han definido la edad avanzada, el fallo orgánico, la cirugía precoz o el porcentaje de necrosis pancreática como factores de riesgo de mortalidad tras la cirugía42–45. Como hemos comentado, la situación sistémica del paciente en el momento de la cirugía juega un papel fundamental en la evolución de la enfermedad, ya que tanto la infección como la esterilidad de la pancreatitis han sido demostradas como situaciones de riesgo de mortalidad en estos pacientes42. Diversas series demuestran que los pacientes con necrosis estéril intervenida presentaban una elevada morbimortalidad41. En una serie propia previamente publicada34, la mortalidad tras cirugía por pancreatitis estéril fue de 40%, frente a un 20% en los casos de necrosis infectada. En la misma línea, en el análisis univariante presentado se evidencia que la cirugía debe evitarse en necrosis estéril, puesto que supone mayor mortalidad. Como es sabido, la infección de la necrosis pancreática se podrá confirmar únicamente con la punción preoperatoria percutánea guiada46. Siguiendo las guías clínicas actuales28,47, en nuestro centro los pacientes con sospecha de infección pancreática se analizan con punción guiada. Ahora bien, algunos autores no hallan beneficio en la punción en presencia de necrosis glandular48,49, a pesar de que es una prueba con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 90%50.

Los beneficios de la cirugía son la extracción del tejido necrótico infectado, con el consecuente control de la sepsis. Sin embargo, el momento de la indicación quirúrgica debe ser analizado con detalle. Si bien la infección pancreática durante la primera semana ha quedado demostrada y, por tanto, existe base teórica para el desbridamiento, en ese momento la necrosis pancreática no está bien definida y la situación del paciente suele ser muy lábil, por lo que el desbridamiento no es óptimo y la mortalidad en ese período, elevada36. Un estudio aleatorizado comparando cirugía precoz frente a cirugía demorada19 evidenció que la mortalidad era menor en aquellos pacientes en los que la cirugía se retrasó. Diversos estudios posteriores avalan estos resultados20,51,52, comparando mortalidad tras cirugía antes del día 1453,54 o del 2855 desde el ingreso. Los resultados previos de nuestro grupo34 siguen en esta línea, demostrando mejores resultados si esperamos 12 días desde el inicio de la clínica. En la misma línea, el grupo multicéntrico holandés publicó una mortalidad que llega al 78% tras la cirugía precoz56. En nuestra experiencia, los pacientes intervenidos durante la primera semana desde el inicio del cuadro fallecen en un 43% de los casos, siendo el momento de la cirugía la variable con más influencia en el análisis de la mortalidad postoperatoria.

En el otro extremo, es decir, con el manejo sin drenaje ni cirugía en necrosis pancreática, los resultados tampoco son halagadores. En su estudio, van Santvoort56 muestra con detalle el flujo de los pacientes con necrosis pancreática. La mortalidad entre los 63 pacientes con necrosis pancreática y fracaso orgánico que se trataron de forma conservadora (no drenados ni intervenidos) fue del 37%. Así pues, el manejo nihilista de algunos grupos también queda en entredicho.

En un planteamiento intermedio, entre la cirugía de entrada y el tratamiento conservador sin drenaje ni cirugía, estaría el manejo en etapas o «step up approach». En un estudio aleatorizado, el grupo holandés demostró menos complicaciones mayores tras el manejo en etapas, a pesar de presentar una mortalidad y estancia hospitalaria similares en el grupo de cirugía de entrada26,27. A pesar de no demostrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad, este planteamiento ha sido adoptado por la mayoría de grupos al aportar al paciente la ventaja de demorar la cirugía. Ahora bien, analizando a fondo dicho estudio evidenciamos que todos los pacientes incluidos fueron intervenidos a partir del día 12 desde el inicio de la clínica, por lo que desconocemos cuál sería la aplicación de esta filosofía en los primeros días del ingreso. En una extensa revisión, van Baal57 analiza los resultados del manejo mediante drenaje percutáneo. Pocos grupos utilizan el tratamiento mediante drenaje percutáneo durante los primeros días desde el inicio de la clínica58–61. En otro ámbito, al analizar los motivos del fracaso en el manejo en etapas, el grupo hindú de Chandigarh62 demostró que la presencia de insuficiencia renal, un score APACHE II elevado y la presencia de infección multibacteriana eran los factores que acarreaban mayor riesgo de conversión a cirugía. Probablemente, en un futuro se podrá prever en qué pacientes el manejo en etapas fracasará. Así pues, en el momento actual, el manejo del paciente con PAG infectada, en presencia de fracaso orgánico durante la primera semana del inicio del cuadro, sigue siendo controvertido.