La aplicación de protocolos de rehabilitación multimodal en el área de la cirugía colorrectal ha conseguido disminuir la morbilidad, reducir la estancia hospitalaria, mejorar la satisfacción del paciente y reducir los costes hospitalarios1–3. La implantación de estos protocolos en la duodenopancreatectomía (DPC) resulta difícil dada su complejidad y alta morbilidad4. En los últimos años la mortalidad de la DPC ha disminuido a niveles inferiores al 5% gracias a la evolución de la técnica quirúrgica, a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentración de pacientes en centros de alto volumen3,5,6. Dada la reacción inflamatoria y catabólica que se produce tras la DPC, la aplicación de un protocolo estructurado y multimodal dirigido a reducir el estrés perioperatorio puede ser una herramienta muy útil para lograr objetivos similares a los conseguidos en la cirugía colorrectal. Los objetivos de este estudio fueron: 1) Determinar la aplicabilidad de un programa de rehabilitación multimodal precoz (RMP) para la DPC en nuestro medio. 2) Evaluar la posibilidad de mejorar los resultados en términos de reducción de la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.

En enero de 2011 elaboramos un protocolo de RMP para la DPC (tabla 1). Entre enero de 2011 y enero de 2014 se realizaron 41 DPC consecutivas que fueron incluidas en el programa de RMP. Se evaluaron los siguientes elementos clave: 1) retirada precoz de sondas y drenajes; 2) ingesta oral precoz y 3) movilización precoz. Los resultados de este grupo de pacientes fueron comparados con un grupo control histórico constituido por 44 pacientes intervenidos de forma consecutiva entre enero de 2005 y diciembre de 2010, en los que se realizó una DPC con manejo postoperatorio estándar. Todos los datos se recogieron a partir de una base de datos prospectiva que incluye las resecciones pancreáticas que se realizan de forma consecutiva en nuestro centro.

Las variables analizadas fueron el American Society of Anesthesiology (ASA), retirada de sondas y drenajes, tránsito intestinal, ingesta oral, sedestación/ambulación, estancia en Reanimación, estancia hospitalaria, porcentaje de reintervenciones y porcentaje de reingresos. La mortalidad y las complicaciones fueron seguidas hasta el alta hospitalaria o fallecimiento del paciente. Los reingresos se registraron hasta los 30 días siguientes al alta. Las complicaciones postoperatorias fueron registradas según la clasificación de Clavien-Dindo7.

Se estudió a un total de 85 pacientes intervenidos con DPC (41 pacientes en el grupo de RMP y 44 pacientes en el grupo control). La edad media fue de 66,7 (41-84) años en el grupo control y 61,3 años (44-80) en el grupo de RMP. La proporción mujer/hombre fue del 39/61% en el grupo control y del 41/59% en el grupo de RMP. No se registraron diferencias estadísticamente significativas en el ASA entre ambos grupos (ASA I: 52,9% en el grupo control y 47,1% en el grupo RMP). Para el ASA II-III la distribución fue de 51,4 y 48,6% respectivamente. Tampoco apreciamos diferencias en la clasificación por histología (fig. 1). En el grupo control se registró una menor incidencia de drenaje biliar preoperatorio (68,2 vs. 73,1%), aunque sin diferencias significativas.

Figura 1.

Clasificación histológica.

(0.07MB).

En el 98% de los pacientes se empleó analgesia epidural torácica intra- y postoperatoria. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo RMP (5,9 h) frente al grupo control (6,4 h) (p = 0,001). No hubo diferencias en la transfusión media intraoperatoria entre ambos grupos. Sin embargo, el grupo control precisó en el postoperatorio un mayor número de concentrados de hematíes que el grupo RMP (1,45 vs. 0,44; p = 0,001). Tampoco se registraron diferencias en cuanto al tipo de resección vascular. En ambos grupos se realizaron 3 resecciones venosas laterales y una resección segmentaria con anastomosis término-terminal. La reconstrucción venosa del grupo control se hizo mediante prótesis de PTFE. La estancia media en reanimación fue de 2,8 días en el grupo control y de 1,8 días en el grupo RMP (p = 0,95).

Desde el punto de vista digestivo destaca una permanencia de la SNG menor en el grupo RMP (1,6 vs. 3,8 días; p < 0,001), sin una mayor necesidad de recolocación y con un índice de vómitos tras su retirada menor en el grupo RMP (26,8 vs. 45,4%; p = 0,029). Tanto la ingesta de líquidos y de sólidos como el tránsito intestinal para gases y heces fue significativamente más precoz en el grupo RMP (p<0,001) (tabla 2).

Tras la aplicación del protocolo de RMP se consiguió una movilización postoperatoria más rápida. El inicio de la sedestación pasó de 4,8 días en el grupo control a 2,85 días en el grupo RMP (p = 0,018). Igualmente, la deambulación disminuyó de 8,4 días de media en el grupo control a 5 días en el grupo RMP (p = 0,001). Con relación a la retirada de drenajes las diferencias también fueron significativas. En el grupo control los 2 drenajes permanecieron de media 8,3 y 11,9 días respectivamente, frente a los 6,9 y 9,5 días en el grupo RMP (p = 0,018 y 0,002).

La mortalidad global de la serie fue del 2,4%, que corresponde a 2 pacientes del grupo control. Un caso por trombosis aguda del injerto de PTFE expandido tras una resección de vena porta y un segundo paciente fallecido por neumonía nosocomial. No hubo fallecimientos en el grupo RMP.

La morbilidad global fue del 42,3% (54,5% en el grupo control y 30% en el grupo RMP) (p = 0,029). Las complicaciones más frecuentes en el grupo control fueron la fístula pancreática (15,9%), el VGL (6,6%) y la infección de herida (8,8%). Las complicaciones más frecuentes del grupo RMP fueron la fístula pancreática (17%), absceso intraabdominal (7,3%) e infección de herida (4,9%). Las complicaciones grado III-IV de la clasificación de Clavien-Dindo fueron un 22,2% en el grupo control y un 14,6% en el grupo RMP (tabla 3). El índice de reintervenciones fue similar en ambos grupos (11,3 vs. 12,1%), al igual que la tasa de reingresos (9 vs. 9,7%). La estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de RMP (14,2 días), frente a 18,7 días en el grupo control (p=0,014).

En los últimos años se ha producido una disminución de la mortalidad en la DPC con cifras por debajo del 5% que se atribuye a la evolución de la técnica quirúrgica, a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentración de pacientes en centros de alto volumen3,5,11–13. Sin embargo, la morbilidad de este procedimiento es todavía elevada, con tasas de alrededor del 40-50%, y estancia hospitalaria entre 14 y 28 días5,14,15. La aplicación de los programas de RMP en la cirugía colorrectal ha demostrado no solo su seguridad, sino, además, una mejora de los resultados con disminución de la morbilidad y de la estancia hospitalaria, mejora del bienestar de los pacientes y disminución de la variabilidad clínica, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad1,2,16,17. Si bien son numerosas las publicaciones de RMP en cirugía colorrectal, su aplicación en la cirugía pancreática ha sido hasta ahora más limitada, probablemente por su mayor complejidad y morbilidad. Dada la reacción inflamatoria y catabólica que provoca la DPC, la aplicación de un protocolo estructurado dirigido a reducir el estrés perioperatorio resulta especialmente interesante. Por ello, en los últimos años se han publicado varios estudios retrospectivos con resultados prometedores en esta área3,14,15,18. En nuestro país el grupo de Montiel et al.19 publicó un estudio descriptivo de 82 pacientes sin comparar con grupo control.

En 2011 decidimos aplicar un protocolo de RMP en la DPC en el Hospital Son Espases para evaluar su aplicabilidad y la posibilidad de mejorar los resultados. Todos los elementos clave propuestos en el programa de RMP fueron conseguidos. Se observaron diferencias significativas en la retirada de sondas y drenajes, la ingesta de líquidos y sólidos, así como en la movilización de los pacientes. La retirada precoz de la SNG en el grupo de RMP se acompañó de una disminución significativa de los vómitos postoperatorios (45,4 vs. 26,8%) y de una menor necesidad de recolocación de la sonda (19 vs. 10%), si bien no alcanzó diferencias significativas. La ingesta precoz de líquidos no aumentó la incidencia de náuseas/vómitos. Gracias a la retirada precoz de las sondas y drenajes, y al protocolo de analgesia epidural, se consiguió una movilización precoz con sedestación al segundo día y deambulación completa a los 5 días.

El abordaje multimodal del dolor agudo postoperatorio es uno de los factores clave en los programas de RMP20, ya que permite disminuir la dosis de opioides y sus efectos secundarios. Un reciente metaanálisis21 demuestra que el uso de la epidural junto a la anestesia general en la cirugía abdominal mayor disminuye la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias. Además, acelera el tránsito intestinal, disminuye el íleo postoperatorio y la incidencia de náuseas/vómitos. Los estudios en DPC han demostrado un mejor control del dolor agudo postoperatorio y menos complicaciones con el uso de la analgesia epidural22. Por otra parte, el uso de la epidural se asocia a una menor estancia media23.

El uso de drenajes en la cirugía pancreática es una práctica rutinaria. La incidencia de fístulas es mayor que en la cirugía de colon, por lo que su trascendencia es distinta. A pesar de que algunos autores se plantean no usarlos en los casos de bajo riesgo de fístula24, la mayoría de los grupos los utilizan, recomendando su retirada de forma precoz, para lo que es útil realizar determinaciones de amilasa en el líquido de drenaje25–27.

Se registró un menor índice de transfusión y duración de la intervención en el grupo RMP, que podría ser atribuido a una mayor experiencia del equipo quirúrgico. La mayoría de los estudios describen una menor tasa de complicaciones en el grupo de RMP6,28. En nuestra serie, la morbilidad global fue significativamente menor en el grupo RMP, aunque es preciso analizar este dato con prudencia ya que puede verse influido por el tamaño muestral. La incidencia de fístula pancreática, al igual que en otras series15, se mantuvo en cifras similares en el grupo de RMP a pesar de la ingesta oral precoz. El VGL se presenta tras la DPC en el 15-35% de los casos10,29–31. La causa más frecuente es la presencia de una fístula pancreática, aunque también se han propuesto otras causas como la disminución de la motilina plasmática tras la resección duodenal y una posible denervación vagal por la disección y la linfadenectomías del ligamento hepatoduodenal y tronco celíaco5. La incidencia de VGL en nuestro estudio fue menor en el grupo de RMP (6,6 vs. 2,4%), en consonancia con los trabajos en los que se aplica este protocolo5,15,32. Las únicas medidas específicas que asociamos para disminuir la incidencia de VGL fueron la ingesta oral precoz y la realización de la gastroyeyunostomía de forma antecólica, descrita previamente por el grupo de Heidelberg5. La eficacia de los fármacos procinéticos en la cirugía pancreática es discutida, y en nuestro centro solo los empleamos en caso de VGL establecido.

La disminución de la estancia hospitalaria es uno de los indicadores más importantes de los programas de RMP14,15,19,32. En el presente estudio, la aplicación de este programa permitió disminuir la estancia hospitalaria de manera significativa (18,7 vs. 14 días). Los índices de reintervenciones y de reingresos fueron similares en ambos grupos (tabla 4).

Como limitaciones del presente estudio planteamos su carácter retrospectivo, la ausencia de aleatoriedad y la comparación con un grupo histórico, lo que podría suponer una mayor experiencia y mejora de la práctica clínica en el segundo período. Otro factor a tener en cuenta es que la implantación progresiva de los programas de RMP en la DPC con buenos resultados va a dificultar la realización de estudios aleatorizados con un grupo control por razones éticas.

Se ha producido una evolución de los programas de RMP desde los años 90 hasta ahora. De los 20 elementos planteados inicialmente por Kehlet, las estrategias actuales se dirigen a definir los factores clave para lograr los objetivos. El estudio de Feroci señala en un análisis multivariante 5 factores relevantes para lograr buenos resultados: laparoscopia, retirada precoz de sondas, retirada precoz de drenajes, movilidad precoz y nutrición oral33. Una de las dificultades en la interpretación de los resultados de la RMP es la heterogeneidad de los estudios. Una revisión de 5.747 pacientes con cáncer colorrectal muestra una gran variabilidad en la adherencia a los programas de RMP. La estancia media y los reingresos son 2 de los elementos con mayor variabilidad34.

El futuro de los programas de RMP plantea diversos retos35,36: diferenciar el alta clínica del tiempo de alta real, influida por factores organizativos y sociosanitarios; separar las complicaciones médicas de las quirúrgicas; homogenizar las definiciones para poder definir y comparar mejor los resultados; y señalar los factores clave que se deben incluir en los programas para garantizar los objetivos. Finalmente, si bien los resultados de estos programas son más evidentes en los pacientes sin complicaciones, algunos autores plantean aplicar también la RMP en los pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias y que probablemente también podrían beneficiarse de los principios de la rehabilitación precoz31,37.

En conclusión, los programas de RMP en la DPC pueden ser implantados con seguridad en nuestro medio. Permiten disminuir la estancia hospitalaria y, como consecuencia, el coste hospitalario, contribuyendo a unificar los cuidados perioperatorios y disminuir la variabilidad clínica. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, los resultados son prometedores. La implantación progresiva de estos programas va a dificultar la realización de estudios aleatorizados con un grupo control por razones éticas.

Todos los autores declaran haber leído el artículo, estar de acuerdo con sus conclusiones y no tener ningún conflicto de intereses.