El objetivo de este estudio fue analizar los resultados postoperatorios de la cirugía laparoscópica por enfermedad de Crohn ileocecal en un único centro, en relación con la presencia de obesidad en los pacientes.
MétodosEstudio observacional y comparativo incluyendo a todos los pacientes consecutivos sometidos a cirugía electiva laparoscópica por enfermedad de Crohn ileocecal desde noviembre del 2006 hasta noviembre del 2015 en un único centro. Los pacientes se dividieron en 2 grupos con relación a si el índice de masa corporal fue inferior o no a 30 kg/m2. Se estudiaron las características de los pacientes y de la técnica quirúrgica, y los resultados postoperatorios (complicaciones, reintervención, reingreso y mortalidad) durante los 30 días posteriores a la cirugía.
ResultadosSe incluyó a 100 pacientes (42 varones) con una edad media de 39,7±15,2 años (rango 18-83). El porcentaje global de complicaciones fue del 20% y 3 pacientes tuvieron una dehiscencia de la anastomosis ileocólica. Siete pacientes requirieron reintervención en toda la serie (7%) y la estancia hospitalaria fue de 5 días. No hubo diferencias en los resultados entre ambos grupos pero los pacientes con obesidad requirieron un tiempo operatorio significativamente superior (130 vs. 165 minutos, p=0,007).
ConclusionesEn nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico en el tratamiento de la enfermedad de Crohn ileocecal es una técnica adecuada. La obesidad no es una contraindicación y no aumenta el número de complicaciones aunque prolonga significativamente el tiempo operatorio.
The aim of our study was to analyse the short-term outcomes of laparoscopic surgery for a no medical responding ileocolic Cohn's disease in a single centre according to the presence of obesity.
MethodsA cross-sectional study was performed including all consecutive patients who underwent laparoscopic resection for ileocecal Crohn's disease from November 2006 to November 2015. Patients were divided according to body mass index ≥ 30 kg/m2 in order to study influence of obesity in the short-term outcomes. The following variables were studied: characteristics of patients, surgical technique and postoperative results (complications, reintervention, readmission and mortality) during first 30 postoperative days.
ResultsA total of 100 patients were included (42 males) with a mean age of 39.7±15.2 years (range 18-83). The overall complication rate was 20% and only 3 patients had an anastomotic leak. Seven patients needed reoperation in the first 30 days postop (7%). The median postoperative length of hospitalization was 5.0 days. Operative time was significantly longer in patients with obesity (130 vs. 165minutes, P=.007) but there were no significant differences among the postoperative results in patients with and without obesity.
ConclusionsThis study confirmed that laparoscopic approach for ileocecal Cohn's disease is a safety and feasible technique in patients with obesity. In this last group of patients we only have to expect a longer operative time.
Existe una gran variabilidad en la prevalencia de la enfermedad de Crohn en los distintos países de Europa. Mientras que Gran Bretaña tiene una incidencia reportada entre 5,9 a 11,1 casos por 100.000 habitantes, en España esta se sitúa entre los 0,9 y los 6,6 por 100.000 habitantes1. Esta enfermedad afecta comúnmente al área ileocecal y cuando el tratamiento médico no es efectivo, o si aparecen complicaciones, existe indicación para el tratamiento quirúrgico2.
La laparoscopia es la vía de abordaje de elección en el cáncer de colon. En el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn ileocecal también ha sido utilizada esta vía de abordaje desde hace años3-5. Sin embargo, y a pesar de que en un metaanálisis se comunicaron las ventajas de este abordaje6, no existen largas series publicadas que permitan obtener mucha información sobre algunos de los aspectos técnicos, los resultados obtenidos y sus complicaciones más frecuentes.
La obesidad es un problema médico y social con datos que indican un incremento epidémico en nuestro medio7. En Reino Unido, esta situación es especialmente grave, posiblemente debido a factores sociales y al impacto de la dieta8. A pesar de que la enfermedad de Crohn suele presentarse con una pérdida de peso, la asociación entre obesidad y esta enfermedad está aumentado en la clínica diaria9. Es por ello que existe un gran interés en conocer cómo influye esta comorbilidad en los resultados quirúrgicos de la enfermedad de Crohn10,11.
El objetivo de este estudio fue conocer la influencia de la obesidad en los resultados de la cirugía laparoscópica en la enfermedad de Crohn ileocecal.
MétodosSe diseñó un estudio observacional y comparativo en el que se analizaron de manera retrospectiva variables registradas prospectivamente en relación con la técnica quirúrgica y los resultados (morbimortalidad) del tratamiento quirúrgico mediante abordaje laparoscópico de la Enfermedad de Crohn ileocecal en un unidad de cirugía colorrectal especializada.
El estudio fue aprobado como auditoria clínica (según legislación vigente) y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para la utilización de sus datos en este estudio.
Los pacientes incluidos se dividieron en 2 grupos en relación con la presencia de obesidad definida como un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. El objetivo principal fue conocer los resultados a corto término (resultados operatorios y de morbilidad/mortalidad) y, por tanto, el porcentaje de pacientes que tuvieron una recurrencia de la enfermedad a largo término no fue incluido en este análisis.
Se incluyó a aquellos pacientes con enfermedad de Crohn ileocecal que fueron intervenidos de manera electiva por cirugía laparoscópica en nuestra Unidad en el periodo de estudio. La indicación de cirugía se realizó en la reunión multidisciplinaria periódica que tenemos todos los especialistas implicados en el manejo de estos pacientes (gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos y especialistas en nutrición) en nuestro hospital. En todos los casos incluidos hubo la confirmación histológica de la enfermedad en la pieza resecada. En nuestra unidad se indicó abordaje laparoscópico en todos los casos excepto (en función de la experiencia del cirujano) aquellos casos en que por la presencia de cirugía abdominal previa, resección intestinal previa por enfermedad de Crohn, o bien presencia de un proceso inflamatorio tipo flemón, sea prevista una elevada dificultad quirúrgica. Fueron excluidos del estudio los pacientes operados mediante cirugía urgente o bien en los que se realizó directamente (no tras conversión) una cirugía por laparotomía.
Variables estudiadasSe analizaron los datos demográficos, de la enfermedad, datos operatorios y resultados de todos los pacientes consecutivos intervenidos quirúrgicamente por enfermedad de Crohn ileocecal en el periodo comprendido desde noviembre del año 2006 hasta noviembre del año 2015.
Las variables incluidas prospectivamente en la base de datos de la unidad y que se analizaron fueron las siguientes: edad y sexo de los pacientes, IMC (kg/m2), riesgo anestésico medido por la escala ASA, tiempo operatorio, incisión para la extracción de la pieza operatoria y su medida en centímetros, realización de un estoma, pérdidas sanguíneas intraoperatorias, complicaciones postoperatorias de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo12, reintervenciones quirúrgicas y su causa, estancia hospitalaria global y reingreso hospitalario durante los primeros 30 días del postoperatorio y, finalmente, la mortalidad. Se definió dehiscencia de anastomosis como el vertido del contenido de la luz intestinal en una anastomosis entre 2 vísceras huecas diagnosticado: radiológicamente con un enema de contraste hidrosoluble o con una TAC con la presencia de una colección purulenta adyacente a la anastomosis; clínicamente con la evidencia de extravasación de contenido intestinal o gas a través de la herida o de un drenaje; mediante procedimiento de endoscopia, o por los hallazgos operatorios durante una nueva cirugía13.
Técnica quirúrgica y manejo perioperatorioTodas las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas directamente por uno de los 6 cirujanos con dedicación exclusiva a la cirugía colorrectal de nuestro hospital, o por residentes en los últimos años de su periodo de formación adecuadamente supervisados.
En nuestra unidad, seleccionada por el programa de formación en cirugía laparoscópica en Gran Bretaña (programa LAPCO14), la técnica se estandarizó con fines didácticos y fue publicada15. Incluye, excepto en casos singulares, el uso de 4 trocares (fig. 1) y habitualmente una incisión de asistencia media periumbilical para la extracción de la pieza operatoria. La realización de la anastomosis se suele realizar extracorpórea en la mayoría de casos.
Todos los pacientes fueron incluidos en un programa de rehabilitación multimodal postoperatoria o Enhanced Recovery Program16. Los pacientes no realizaron preparación mecánica del colon y la profilaxis antibiótica por vía intravenosa utilizada fue gentamicina y metronidazol. Los pacientes recibieron profilaxis para la enfermedad tromboembólica e iniciaron la dieta oral el mismo día del procedimiento quirúrgico. No se utilizó drenaje intraabdominal.
La realización de una anastomosis ileocólica con o sin ostomía de protección, o ileostomía terminal sin anastomosis, se realizó en función de las condiciones generales del paciente y la situación local (edema pared del intestino delgado, etc.). Para la realización de la anastomosis ileocecal se realizó mediante sutura mecánica o manual en función del criterio del cirujano. Para la técnica mecánica se utilizó una técnica latero-lateral mediante el uso de una sutura mecánica ileocecal (GIA® 80mm, Covidien-Medtronic, EE. UU.) y una sutura transversal (TA® 60mm, Covidien-Medtronic, EE. UU.). A criterio del cirujano, se realizó un refuerzo hemostático de la anastomosis con sutura absorbible a largo término monofilamento (PDS®, Ethicon, Johnson & Johnson, EE. UU.). Para la sutura manual, la técnica fue en disposición término-terminal con puntos sueltos de sutura absorbible a largo término 3/0 (PDS® Ethicon, Johnson & Johnson, EE. UU. o Vicryl® Ethicon, Johnson & Johnson, EE. UU.).
Análisis estadísticoLos datos fueron recogidos prospectivamente en una base de datos. Las variables cuantitativas se presentan con números absolutos (y/o porcentajes), media y desviación estándar o la mediana y el rango entre paréntesis. Las variables cuantitativas fueron comparadas mediante el test de la t de Student, previa comprobación de que la distribución de las variables seguía la ley de normalidad. Las variables categóricas fueron comparadas con el test de la chi al cuadrado (o con el test exacto de Fisher cuando fue requerido desde un punto de vista estadístico). Se consideró que las diferencias fueron estadísticamente significativas cuando el valor de la p bilateral fue inferior a 0,05. Todo el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 21.0 (IBM®, EE. UU.).
ResultadosPacientes incluidosDe 118 pacientes intervenidos en el periodo de estudio, se incluyó a un total de 100 pacientes consecutivos (42 varones), con una edad media de 39,7±15,2 años (rango 18-83) y un IMC medio de 24,9±5,3kg/m2 (rango 16-42) en los que el abordaje fue laparoscópico.
En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes divididos en 2 grupos en función de la presencia de obesidad. Estos datos fueron similares entre ambos grupos a excepción del IMC (p<0,0001). En 36 casos existía una cirugía abdominal previa, siendo una resección gastrointestinal previa por enfermedad de Crohn en 18 de ellos (18%).
Características de los pacientes y de la intervención quirúrgica en ambos grupos
| Pacientes con IMC < 30 | Pacientes con obesidad | p | |
|---|---|---|---|
| IMC ≥ 30 | |||
| N=83 | N=17 | ||
| Características generales | |||
| Edad (años)a | 40 ± 16 | 37 ± 11 | 0,40b |
| Sexoc | |||
| Varón | 38 (45,7%) | 4 (23,5%) | 0,11d |
| Mujer | 45 (54,3%) | 13 (76,5%) | |
| IMC (kg/m2)a | 23,0 ± 3,3 | 34,4 ± 3,1 | < 0,001b |
| Riesgo quirúrgico ASAc | |||
| I | 17/83 (20,4%) | 2/17 (11,7%) | 0,69d |
| II | 52/83 (62,6%) | 12/17 (70,5%) | |
| III | 14/83 (16,8%) | 3/17 (17,6%) | |
| IV | 0 | 0 | |
| Cirugía abdominal previac | 29/83 (34,9%) | 7/17 (41,1%) | 0,78d |
| Técnica quirúrgica | |||
| Conversión a laparotomía | 4/83 (4,8%) | 0 | 1,0d |
| Pérdidas sanguíneas (ml)a | 34 ± 47 | 85 ± 124 | 0,15b |
| Estoma | 10/83 (12%) | 2/17 (11,7%) | 1,0d |
| Incisión de asistenciac | |||
| Periumbilical | 77/83 (92,7%) | 16/17 (94,1%) | 0,1d |
| Otras | 6/83 (7,3%) | 1/17(5,9%) | |
| Longitud incisión (cm)a | 5,2 ± 0,8 | 5,1 ± 1,3 | 0,66b |
| Tiempo operatorio (min)a | 130 ± 48 | 165 ± 42 | 0,007b |
En toda la serie, se convirtió a laparotomía en 4 casos (conversión total 4%), todos ellos por dificultad técnica por la presencia de abundantes adherencias de cirugías previas. En la mayoría de los casos se utilizó para la extracción de la pieza resecada una incisión de asistencia media periumbilical (93%) y en 12 casos se realizó un ileostomía tras la resección (8 ileostomías tipo terminal y 4 tipo lateral como «protección» de la anastomosis ileocólica pues a criterio del cirujano se consideró que eran anastomosis con un riesgo alto de dehiscencia de anastomosis por el tratamiento con esteroides a dosis altas).
El tiempo operatorio global fue de 136±48 min (rango 60 a 310). En la tabla 1 se resumen las características de la intervención quirúrgica en ambos grupos. La única diferencia estadísticamente significativa fue el prolongado tiempo operatorio en pacientes con obesidad (130 min vs. 165 min, p=0,007).
Resultados postoperatoriosEn toda la serie, 20 pacientes tuvieron algún tipo de complicación (20%). Solo 3 pacientes en toda la serie, de los 88 a los que se les realizó una anastomosis ileocólica sin estoma de protección, tuvieron como complicación una dehiscencia anastomótica (3,4%). Siete pacientes requirieron una reintervención quirúrgica durante los primeros 30 días del postoperatorio (3 por dehiscencia de sutura, 2 por obstrucción intestinal por adherencias y por hernia interna, y 2 por hemorragia). Durante los primeros 30 días del postoperatorio, 14 pacientes acudieron a urgencias por distintos motivos (14%) y 7 tuvieron un reingreso hospitalario (7%): uno por obstrucción intestinal, uno por una colección intraabdominal que requirió drenaje percutáneo, uno por una dehiscencia de anastomosis tardía, uno por infección superficial de la herida quirúrgica y 3 por dolor abdominal sin una causa clarificada a su alta.
La mediana de estancia hospitalaria global fue de 5 días. En las tablas 2 y 3 se resumen los datos más relevantes postoperatorios en cada grupo, así como todas las complicaciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, excepto en el tipo de complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo12 (p=0,007). No hubo mortalidad en toda la serie.
Resultados postoperatorios en ambos grupos
| Pacientes sin obesidad | Pacientes con obesidad | p | |
|---|---|---|---|
| Dehiscencia de suturaa | 3/73e (4,1) | 0 | 1,0c |
| Infección superficial de herida operatoriaa | 7/83 (8,4) | 3/17 (17,6) | 0,37c |
| Íleo postoperatorioa | 3/83 (3,6) | 0 | 1,0c |
| Reintervención postoperatoriaa | 7/83 (8,4) | 0 | 1,0c |
| Hospitalización (días)b | 5,0 | 6,0 | 0,83d |
| Reingreso hospitalario a 30 díasa | 5/83 (6) | 2/17 (11,7) | 0,34c |
Los resultados del presente estudio sugieren que la obesidad no es una contraindicación para el abordaje laparoscópico de la enfermedad de Crohn ileocecal, ya que no aumenta el índice de complicaciones. Sin embargo, el tiempo operatorio puede ser más prolongado.
Nuestro estudio expone una de las series con un mayor número de casos publicados en la literatura tratados con esta técnica quirúrgica, resultado de la dedicación preferencial a la cirugía mínimamente invasiva en nuestro centro. Sin embrago, este estudio también tiene ciertas limitaciones. No pudimos analizar el efecto de la forma de presentación de la enfermedad de Crohn, de la medicación preoperatoria (p. ej., inmunomoduladores) o de los valores de un análisis sanguíneo preoperatorio por no formar parte estos datos de las variables estudiadas. Sin embargo, el objetivo del estudio fue conocer los resultados generales postoperatorios y la influencia de la obesidad en los mismos, por ser esta una comorbilidad cada vez más frecuente en nuestro medio.
En esta serie presentada, nuestra conversión a laparotomía fue del 4% y nuestro porcentaje de dehiscencia anastomótica del 3,4%. En la tabla 4 se resumen los resultados de las distintas series publicadas en los últimos años en las que se realizó la misma técnica quirúrgica a estos pacientes. Se puede observar, en la comparación de nuestros resultados con las distintas series publicadas de grupos con experiencia, que el índice de conversión varió enormemente entre el 1 al 16%6,17,18 y el porcentaje de dehiscencia se situó alrededor del 0 al 4,5%10,19. También en la mayoría de las series la estancia hospitalaria de estos pacientes se sitúa alrededor de los 5 días, como en nuestros resultados.
Resumen de los resultados en las series publicadas de abordaje laparoscópico de la enfermedad de Crohn del área ileocecal
| Autor | Año | N.° | Morbilidad (%) | Dehiscencia de sutura (%) | Estancia hospitalaria (días) |
|---|---|---|---|---|---|
| Bemelman et al.28 | 2000 | 30 | 10 | 3,3a | 6 |
| Milsom et al.29 | 2001 | 31 | 16 | 3 | 5 |
| Bergamaschi et al.30 | 2003 | 39 | 10,2 | 0 | 5,6 |
| Benoist et al.4 | 2003 | 21 | 20 | 0 | 7,7 |
| Lowney et al.31 | 2006 | 63 | 19 | 0 | NR |
| Maartense et al.32 | 2006 | 30 | 10 | 0 | 5 |
| Soop et al.33 | 2009 | 109 | 11 | 0 | 4 |
| Brouquet et al.34 | 2010 | 27 | 38 | 4,5 | 9 |
| Makni et al.35 | 2013 | 64 | 8 | 0 | 7 |
| Spinelli et al.36 | 2013 | 20 | 15 | NR | 5,3 |
| Presente serie | 2016 | 100 | 20 | 3,4 | 5 |
N.°: número de pacientes incluidos; NR: no reportado.
De todas maneras, es interesante destacar que en 4 casos de nuestra serie realizamos una anastomosis pero con la realización de una ileostomía lateral de protección, tal y como se utiliza de manera estandarizada en algunos casos de resección anterior baja de recto. Aunque esta técnica es realizada en muchas unidades de cirugía colorrectal, ha sido comunicada en muy pocas ocasiones en la literatura, especialmente tras dehiscencia de sutura20,21. Aunque hay que tener en cuenta la posible complicación de pérdidas excesivas hidroelectrolíticas, podría contribuir a minimizar el riesgo de dehiscencia anastomótica en casos seleccionados de resección ileocecal o incluso hemicolectomía derecha por cáncer22.
En nuestra experiencia, la obesidad no se asoció ni a un índice de conversión mayor ni a un mayor número de complicaciones, si bien el tiempo operatorio fue significativamente superior. Estos resultados son controvertidos pero otros grupos obtuvieron las mismas conclusiones en una serie no homogénea de casos, en los que se incluyeron 93 casos de afectación del área ileocecal23. Adicionalmente, en un elegante y reciente estudio, la medida del volumen de grasa corporal en la TAC demostró ser un factor decisivo en la presencia de complicaciones además de influir también el tiempo operatorio24.
Los resultados de nuestro estudio se sitúan en el contexto de una unidad especializada con gran experiencia en cirugía laparoscópica. De hecho, nuestro centro fue uno de los centros participantes en el programa LAPCO de formación en cirugía laparoscópica a especialistas en cirugía colorrectal en toda Gran Bretaña14,15, lo que puede determinar los resultados de esta serie25.
La influencia del abordaje laparoscópico en los resultados oncológicos en el cáncer colorrectal ha sido un punto de controversia desde hace años26. La influencia de este abordaje en los fenómenos inflamatorios postoperatorios y su posible efecto en el estado inmunológico postoperatorio ha sido foco de atención y controversia27. Es por ello que no conocemos cómo podrían influir también estos fenómenos en los resultados a largo término en la enfermedad de Crohn. Por ello, será muy interesante conocer la influencia de este abordaje en los resultados de recurrencia de esta enfermedad. En este sentido, estamos realizando un estudio longitudinal y prospectivo para conocer la respuesta a dichas preguntas.
En nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico en el tratamiento de la enfermedad de Crohn ileocecal es una técnica adecuada. La obesidad no es una contraindicación y no aumenta el número de complicaciones, aunque prolonga significativamente el tiempo operatorio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
