Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) se definen como aquellas infecciones sin evidencia de que estuvieran presentes o incubándose en el periodo de admisión a los cuidados sanitarios, cuyo origen más probable ha sido la actividad asistencial y resultante de una reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o de su toxina1. Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son un tipo de IRAS que ocurre después de una intervención quirúrgica, en una zona del cuerpo donde se llevó a cabo la operación, implicando a la piel, a los tejidos y órganos o material implantado, revelándose como una combinación de signos y síntomas que muestran la infección2. Según el EPINE 2015 (Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial), la tasa total de las IRAS en España es del 8,92%, siendo la de ISQ del 2,29%3.

Las ISQ ocupan un lugar destacado en los programas de vigilancia y control de la infección nosocomial (VCIN)4, ya que ostentan todas las características para convertirse en prioritarias para su prevención: elevada prevalencia3, demostrada gravedad5, gran incremento de costes sanitarios directos e indirectos6 y disponibilidad de medidas de prevención efectivas7,8 científicamente probadas para cada tipo de procedimiento quirúrgico9.

Los estudios económicos sobre ISQ aportan costes adicionales de 14.216,80euros por paciente que desarrolla ISQ en comparación con pacientes sin ISQ en cirugía de prótesis10, incrementos en la mortalidad11, o cargas económicas de eventos adversos, donde cada ISQ obtuvo un coste que oscilaba entre 1.174 y 21.392dólares12.

Hay consenso generalizado de que hasta un 60% de las ISQ serían evitadas aplicando adecuados programas de prevención6,8,13 y verificando su cumplimiento14, ya que los paquetes de medidas o bundles han demostrado una reducción de tasas de ISQ15-17, aunque sus resultados pueden variar según diversos factores, entre ellos la elección de las medidas individuales que los constituyen.

En España existe una implantación formal de las medidas más clásicas de prevención de las ISQ, como la profilaxis antibiótica, que sigue siendo de las medidas más efectivas18, aunque todavía una de cada 4 profilaxis antibiótica se considera inadecuada19. En una revisión Cochrane, otras medidas han mostrado un 46% de eficacia preventiva, como es el uso de maquinilla eléctrica frente a la cuchilla en la eliminación de vello20.

El objetivo de este estudio es describir la evidencia atribuida en las guías de práctica clínica (GPC) más actualizadas sobre las medidas preventivas para evitar las ISQ, teniendo en cuenta todas las fases del proceso quirúrgico.

Se ha realizado una revisión narrativa y exhaustiva de la literatura a través de PubMed y otras fuentes de información: Tripdatabase y la National Guideline Clearinghouse (NGC). Además, se consultó la plataforma International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). También se ha efectuado una revisión en los sitios web de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones internacionales: Center for Deseases for Control and Prevention (CDC), European Center for Diseases for Control and Prevention (ECDC), The Cochrane Library, en la plataforma de The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, The National Institute of Health and Clinical Excellence, The Canadian Patient Safety Institute, The Society for Healthcare Epidemiology of America, the Infectious Diseases Society of America, the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, the American Hospital Association, the Joint Commission y The National Health Service Scotland.

Para la búsqueda bibliográfica, se utilizó terminología MeSH mediante la siguiente estrategia de búsqueda: [(surgical wound infection OR surgical site infection) AND (prevention and control)]. Los criterios de inclusión fueron: (1) el documento debía estar categorizado como GPC; (2) debía incluir las medidas preventivas de la ISQ en las 3 fases del proceso quirúrgico, es decir, medidas preoperatorias, peri o intraoperatorias y postoperatorias; (3) la fecha de publicación debía estar comprendida entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de julio de 2017, y (4) el idioma de publicación sería inglés o español.

La búsqueda bibliográfica fue realizada por un solo investigador. Los duplicados fueron eliminados. La revisión de los documentos seleccionados y la decisión de inclusión o exclusión de cada uno de ellos se llevó a cabo por parte de dos investigadores independientes. En caso de no haber consenso intervenía un tercer investigador.

Algunas de las guías seleccionadas incluyen medidas preventivas tales como la esterilización del material quirúrgico, la bioseguridad ambiental de los quirófanos o la higiene prequirúrgica de las manos. Dado que la efectividad de estas medidas preventivas ha sido ampliamente demostrada, no se han incluido ni descrito en el análisis. Finalmente, para analizar cada una de las GPC, se elaboró una tabla en la que se incluyeron los niveles de evidencia para cada una de las medidas preventivas teniendo en cuenta las siguientes indicaciones, adaptadas del consenso GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation)8 (tabla 1): «verde», definido como alta calidad de la evidencia para apoyar el uso de cualquier medida; «naranja» definido como moderada calidad de la evidencia para apoyar el uso de cualquier medida o práctica aceptada; «blanco» definido como insuficiente evidencia como para apoyar el uso de dicha medida o que el estado de la cuestión aún no está completamente resuelto como para poder dar una recomendación; o «rojo» definido como alta calidad de la evidencia de no apoyar el uso de cualquier medida preventiva, porque se ha demostrado que no es necesaria para la prevención de ISQ o que, incluso, puede incrementar el riesgo de ISQ.

La búsqueda dio lugar a 15 referencias bibliográficas. No hubo ninguna referencia duplicada, por lo que se procedió a la selección de las citas según los criterios de inclusión expuestos anteriormente. La figura 1 muestra la estrategia de búsqueda y el diagrama de flujo de la gestión documental. Finalmente, se seleccionaron los 7 documentos para el análisis:

• 1.

  The strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update Guideline8 (SHEA).

• 2.

  The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), Centers for Disease Control and Prevention. The Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 201721.

• 3.

  The National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. Publicada en 200822 y la Draft Guideline de 201323,24.

• 4.

  The Canadian Patient Safety Institute Guideline (CPSI), 201425.

• 5.

  The National Health Service Scotland Guideline (NHSS), 201526.

• 6.

  Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. La guía del 2010 del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSSSI)5.

• 7.

  Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) «Global guidelines on the prevention of surgical site infection» de 201627.

Figura 1.

Estrategia de búsqueda y diagrama de flujo de la gestión documental.

(0.43MB).

En la tabla 1 se incluyen las características principales a destacar de cada una de las GPC seleccionadas: país, año de publicación, título concreto de la guía, institución o sociedad científica que la avala y su acrónimo por el que son conocidas, enlace a la página web, escala de valoración de la evidencia utilizada y una descripción más detallada de los criterios de esa escala. Se observa que no hay unanimidad en las escalas de valoración utilizadas. Utilizan GRADE la guía del MSSSI y la de la SHEA, una clasificación propia las GPC de HICPAC, NHSS, NICE y una clasificación más simple (recomienda o no) CPSI.

En la figura 2 se exponen las principales medidas preventivas, divididas en las 3 fases asistenciales (preoperatoria, perioperatoria y posquirúrgica) con la valoración de la calidad de evidencia y el grado de recomendación que les otorga cada una de las GPC seleccionadas. Se observa en general una mayor calidad de las recomendaciones en las fases pre y perioperatoria, siendo menores las recomendaciones para las medidas preventivas posquirúrgicas. Solo la GPC de la OMS realiza recomendaciones para todos los puntos, mientras que HICPAC o CPSI omiten bastantes recomendaciones en las medidas preventivas de las fases perioperatoria y postoperatoria.

Figura 2.

Resumen de los grados de recomendación y calidad de la evidencia, según la revisión de las medidas preventivas de acuerdo con las guías de práctica clínica.

CPSI: Canadian Patient Safety Institute; HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centre for Disease Control and Prevention; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; NHSS: National Health Service Scotland; NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence; OMS: Organización Mundial de la Salud; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America.

a Considerando la baja-moderada calidad de la evidencia y de las comparaciones en los subgrupos de los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en los análisis de la meta-regresión, la OMS acordó que la fuerza de la recomendación debería ser condicional.

* Los grados de recomendación y de la calidad de la evidencia están descritos en metodología y en la tabla 1. La recomendación de la medida viene marcado por la escala de color, siendo «Sí recomendado» en color «verde», definido como alta calidad de la evidencia para apoyar el uso de cualquier medida; «naranja» definido como moderada calidad de la evidencia para apoyar el uso de cualquier medida o práctica aceptada; color «blanco» definido como insuficiente evidencia para apoyar o no el uso de dicha medida o que el estado de la cuestión aún no está completamente resuelto como para poder dar una recomendación, y la «No recomendación» o color «rojo» está definido como alta calidad de la evidencia de no apoyar el uso de cualquier medida preventiva, porque se ha demostrado que no es necesaria para la prevención de ISQ o que, incluso, puede incrementar el riesgo de ISQ.

(0.53MB).

La tabla 2 ilustra, respecto a cada una de las recomendaciones preventivas genéricas, los puntos clave que sustentan estas recomendaciones por cada GPC. Se ponen de manifiesto bastantes discordancias entre las GPC en aspectos como ducha previa a la cirugía, cribado de Staphylococcus aureus, aplicación de la normotermia (temperatura mínima a mantener) y la normoglucemia (niveles de glucemia en diabéticos y no diabéticos), entre otras.

Los resultados obtenidos, creemos que cumplen el objetivo marcado de realizar una síntesis actual de las GPC sobre la prevención de las ISQ. Han sido seleccionadas 7 GPC elaboradas por instituciones y organismos oficiales que han valorado la mejor evidencia científica disponible para prevenir las ISQ, contrastada en cualquiera de las 3 fases asistenciales del paciente quirúrgico, siendo menores las evidencias detectadas en la fase posquirúrgica, lo cual está en consonancia con los modelos etiológicos que se admiten actualmente de las ISQ2.

Siguiendo las recomendaciones actuales sobre calidad de las GPC, la mayoría de GPC aportan una doble valoración sobre el nivel de evidencia y el nivel de recomendación, como ocurre en el sistema GRADE5,8,21,26,27. No obstante, algunas utilizan sistemas propios de recomendación, lo que dificulta su comparación a estos efectos23,25. La redacción formal de algunas recomendaciones de medidas, como por ejemplo «sin suficiente evidencia como para apoyar el uso de esta recomendación» o «tema sin resolver», no ayudan tampoco a equiparar las recomendaciones entre las GPC. Existe cierta disparidad entre el nivel de evidencia y el grado de recomendación, como ocurre en el caso de la normotermia, donde algunas GPC recomiendan mantener niveles de temperatura muy exigente entre 36 y 38°C (CPSI) y otras solo indican de forma más laxa >35,5°C (SHEA). Igualmente, no queda claro si la aplicación de estas medidas debe realizarse en el periodo perioperatorio o solo en el intraoperatorio. Con la normoglucemia ocurre algo similar, ya que no queda claro si el nivel máximo de glucemia permitido (180 vs. 200mg/dl) debe aplicarse solamente a los pacientes diabéticos, si debe cumplirse en las 3 fases y si estaría indicado según el tipo de intervención.

Por otro lado, al comparar las diferentes GPC, se observa que solo 4 medidas son recomendadas por todos los organismos e instituciones: eliminación adecuada del vello, profilaxis antibiótica, preparación del campo quirúrgico con producto de base alcohólica, siendo recomendada en la mayoría de las GPC la clorhexidina alcohólica (CA) y normotermia. Otras medidas, sin embargo, como el cribado de S. aureus y ducha preoperatoria con jabón se recomiendan en pocas GPC5,8,21-23,25-27. Además, la mayoría coinciden en no recomendar medidas como los campos plásticos de incisión5,8,21-23 o los antibióticos en suturas8,25. Concretamente esta última es recomendada de manera aislada en alguna guía, aunque con evidencia muy limitada27, mientras que el cribado de S. aureus, por ejemplo, sigue siendo una práctica controvertida. En este sentido, algunas guías recomiendan que se realice el cribado de S. aureus resistente a meticilina (SARM)26, otras simplemente del germen S. aureus25 y otras ni siquiera recomiendan el cribado por falta de evidencia21.

Aunque existe unanimidad en recomendar las 4 medidas preventivas mencionadas, se advierten ligeras variaciones en las recomendaciones concretas y en los puntos críticos que especifican tales recomendaciones, como en la redosificación del antibiótico en la profilaxis o en el momento de administración previo a la incisión. Lo mismo sucede con el tipo de aplicador antiséptico para la preparación de la piel, donde no se alude tampoco a cuestiones clave como la técnica de fricción o el número de veces que ha de aplicarse el producto. A pesar de que no se han publicado hasta la fecha revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la normotermia y normoglucemia, las GPC coinciden en recomendarlas. En el caso de las recomendaciones de control de la normotermia no se especifica cuál es la estrategia óptima de monitorización de la temperatura central5,8,21,23,27, aunque las guías son claras en la recomendación de su uso21,24,25,27, al igual que lo son sobre el control de la glucemia y de la diabetes28.

Algunas costumbres muy arraigadas en el quirófano podrían quizá explicar la indefinición de las GPC respecto a la antisepsia de la piel. El cambio de la povidona yodada a la CA al 2% tintada representa un cambio importante de los hábitos dentro del quirófano29. El uso de un producto de base alcohólica puede suponer además cierto riesgo de ignición si no se aplica con seguridad. En EE.UU. se estima una frecuencia de solo 50-200 episodios de quemaduras, en su mayoría asociados al uso de CA, entre más de 51 millones de intervenciones en 201030. El uso de soluciones alcohólicas ha sido recientemente avalado como una medida preventiva eficaz y segura para la prevención de ISQ en 2 revisiones Cochrane en 201331 y en 201532. Por otra parte, existen medidas contrastadas para evitar las igniciones intraoperatorias, como el uso de aplicadores, que disipan y controlan los vapores de CA, la revisión cuidadosa del campo operatorio en busca de derrames y la dosificación controlada de antiséptico según la cantidad prevista para cada intervención, que ajustan de forma eficiente el producto a usar13,15.

En la última década han surgido algunas revisiones Cochrane de medidas preoperatorias que permiten estimar mejor la efectividad de la profilaxis antibiótica en algunos tipos de cirugías como la de colon20 y momentos concretos de la administración, como antes del pinzamiento del cordón umbilical en cesáreas33,34. Así mismo se ha demostrado que evaluando estrictamente el cumplimiento de aspectos clave de la profilaxis antibiótica14,35, como la administración dentro de los 60min previos a la intervención, la proporción de cumplimiento en 2 estudios pasó del 4036 y 68%37, al 91 y 99%, respectivamente. Otras medidas principales objeto de revisión sistemática y consiguiente recomendación han sido la eliminación del vello20 o la oxigenación tisular perioperatoria, aunque en algunas revisiones recientes se sugiere que una fracción de oxígeno inspirado del 60%, o más, aún carece de evidencia sólida como para poder ser recomendada sistemáticamente38.

Algunas nuevas medidas preventivas han sido sugeridas por algunos estudios, pero no han merecido, por el momento, una recomendación explícita en las GPC. Es el caso del uso de campos plásticos de incisión con o sin antimicrobiano, que las guías sugieren no realizar por su falta de evidencia para prevenir las ISQ5,8,23. Algunos autores se posicionaron incluso en contra de esta medida, al observar un aumento de las tasas de infección39,40. Lo mismo ocurre con las suturas cubiertas con antimicrobianos, que parecen reducir las tasas de infección en algunos tipos de cirugía21,23, aunque no en todos8,25.

El tipo de apósito para el recubrimiento de la herida tras la intervención es un tema que se encuentra en plena discusión. No existen pruebas suficientes sobre los beneficios de cubrir las heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera intención con apósitos y no existe ningún tipo de apósito en particular que sea más efectivo en la reducción de las tasas de ISQ, la mejora de la cicatrización, el control del dolor, la aceptabilidad por parte del paciente o de la facilidad de retirada41,42. Las otras 2 medidas revisadas en la fase postoperatoria (revisión del apósito y cambio del apósito) no han contado con estudios de calidad que avalen su efectividad para reducir las ISQ26. Sin embargo, cabe señalar que la retirada temprana del apósito puede acortar significativamente la estancia hospitalaria y reducir los costos, en comparación con cubrir la herida con apósitos durante más de 48h después de la cirugía41.

La revisión sistemática y actualización de las medidas preventivas más efectivas en la prevención de las ISQ debería traducirse pronto en una efectiva puesta en práctica de los programas de prevención de las ISQ en nuestros hospitales, ya que es prioritario implementar las medidas preventivas más efectivas por encima de otras menos avaladas por la evidencia científica43. Todavía existe un importante déficit en la aplicación de los bundles o conjuntos de medidas preventivas de las ISQ, los cuales han demostrado ser plenamente factibles y estarían fundamentados en las medidas preventivas más efectivas. Por otra parte, aunque en este documento hayamos evaluado la utilidad de unas medidas preventivas supuestamente generales, hay que tener en cuenta que estas no son aplicables a todas las intervenciones ni a todos los pacientes, por lo que cada centro debe definir sus indicaciones de uso según los tipos de intervención, definir los puntos críticos que aseguran su aplicación y elegir los bundles que mejor se adapten a sus recursos. Se ha constatado que, a pesar de una buena adherencia, la efectividad preventiva de los bundles es muy variable en diversos entornos44,45. Un aspecto clave para que las medidas preventivas sean efectivas es, por tanto, verificar su correcto cumplimiento e incorporarlas a la cultura de calidad de los servicios. Los listados de verificación quirúrgica son una buena herramienta para introducir medidas nuevas y gozan de amplia aceptación en el entorno sanitario46, aunque no están exentos de errores por mala cumplimentación47. En la práctica, su implantación ha sido desigual y ha chocado muchas veces con una deficiente cultura de la seguridad en los hospitales15,16,48–50.

Para finalizar, los proyectos de seguridad del paciente han puesto de manifiesto que es obligado un cambio en la cultura de la seguridad orientado hacia el paciente48. Dado que existen suficientes evidencias para recomendar un conjunto de medidas preventivas comunes frente a las ISQ, y que estas pueden articularse fácilmente en forma de bundles, han ido apareciendo en todo el mundo, y también en nuestro país51,52, diversos proyectos específicos de prevención de las IRAS. Concretamente, en el territorio nacional destaca el Proyecto Infección Quirúrgica Zero (2014)52, avalado por el MSSSI, las comunidades autónomas y las principales sociedades científicas implicadas. Esta iniciativa incluye 5 medidas preventivas claramente avaladas por la evidencia científica, de las cuales 3 son obligatorias (profilaxis antibiótica, antisepsia de la piel y no eliminación del vello) y 2 opcionales (normotermia y normoglucemia) que coinciden con las más recomendadas por las GPC examinadas. Así pues, este proyecto presta especial atención al cumplimiento de los puntos críticos que definen cada intervención preventiva y la comprobación de su cumplimiento por medio de listados de verificación.

Ninguno.