Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son aquellas que se adquieren durante la estancia del paciente en el centro sanitario y que no estaban presentes clínicamente al ingreso ni en periodo de incubación. Se estima que el 5% de los enfermos ingresados en un hospital adquiere una IRAS1, siendo la complicación más frecuente durante su estancia. Al menos un tercio de dichas infecciones podría prevenirse mediante distintas estrategias de vigilancia y control eficaces y costo-efectivas2. En nuestro país, la prevalencia de infección nosocomial se sitúa en torno al 8%, siendo Escherichia coli (E. coli) y Pseudomonas aeruginosa los agentes causales más frecuentes3.

La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio o quirúrgico que se origina en la incisión quirúrgica o en los tejidos de su vecindad. Los pacientes que desarrollan una ISQ tienen un 60% más de probabilidad de ingresar en una unidad de cuidados intensivos, 5 veces más de reingresar en el hospital y el doble de posibilidades de fallecer que los pacientes sin infección4. El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) señala que las ISQ son ya la primera causa de las mismas (21,6%), por delante de las respiratorias y urinarias5. Hasta un 60% de las ISQ son prevenibles utilizando guías basadas en la evidencia6. Dentro de este tipo de infección, la cirugía colorrectal es la que presenta una incidencia más alta, aunque en la literatura encontramos una amplia variabilidad de la misma7.

La infección de la herida quirúrgica es la complicación más frecuente entre los pacientes operados por cirugía colorrectal electiva8. La prevención de la infección debe iniciarse en la fase preoperatoria y durante el momento de la intervención, lo que implica conocer todos los factores de riesgo que puedan empeorar el pronóstico del paciente9. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la incidencia de infección de localización quirúrgica y evaluar los factores de riesgo que la determinan, en pacientes intervenidos de cirugía de recto.

Se realizó un estudio de cohortes prospectivo. La evaluación se llevó a cabo en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). El estudio incluyó a pacientes tratados mediante cirugía de recto en la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo desde enero del 2013 hasta diciembre del 2016 y firmaron el consentimiento informado antes de la cirugía. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del HUFA (CEIC HUFA). Se excluyó a aquellos pacientes con sospecha de infección en el momento de la cirugía o que estuvieran en tratamiento antibiótico.

Se realizó una estimación del tamaño muestral según una confianza del 95%, una precisión del 4,5%, una estimación de proporción de infección del 8,2%10 y previendo un 5% de pérdidas. Con base en estas premisas, se consideró necesaria una muestra de estudio de 146 pacientes. Los pacientes se seleccionaron de la programación quirúrgica y se incluyeron por inclusión consecutiva desde que empezó hasta que acabó el periodo de estudio.

Las infecciones quirúrgicas se diagnosticaron considerando los criterios de ISQ de los CDC y se diferenció la profundidad de la infección en superficial, profunda y de órgano-espacio11 (tabla 1). Se tomaron muestras microbiológicas de la herida o de los drenajes siempre que había sospecha clínica de infección.

Se recogieron datos demográficos del paciente y de su situación clínica perioperatoria (comorbilidades, necesidad de transfusión o drenaje durante la intervención, normotermia e hiperglucemia, radioterapia o quimioterapia neoadyuvante); variables relacionadas con la estancia hospitalaria (fecha de ingreso, diagnóstico y fecha de alta); variables relacionadas con la preparación prequirúrgica (rasurado, aplicación de antiséptico, preparación prequirúrgica y profilaxis antibiótica); variables relacionadas con la cirugía (fecha de la intervención, tipo, duración, cumplimiento del checklist quirúrgico, riesgo anestésico ASA, necesidad o no de O2 suplementario, fármacos vasoactivas e ileostomía) y variables relacionadas con la ISQ (diagnóstico de infección, profundidad de la ISQ, realización de cultivos microbiológicos y microorganismos presentes en los mismos). Se consideró preparación prequirúrgica adecuada la administración del antiséptico y colutorio preoperatorios. La variable dependiente en nuestro trabajo fue el diagnóstico de ISQ.

La información del estudio se recogió en una ficha diseñada ad hoc y se registró en una base de datos normalizada y relacional. El paciente fue seguido clínicamente hasta el alta con visitas diarias, valorándose el estado de la herida quirúrgica, su situación clínica y los cultivos microbiológicos solicitados por la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. La vigilancia de la ISQ se prolongó hasta 30 días después de la cirugía y se revisó la asistencia de todos los pacientes a consultas externas o a urgencias revisando la historia clínica electrónica (Selene®, CERNER Corp., EE. UU.) o a la consulta de su médico de atención primaria con la aplicación Horus® (Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid). Ambas historias se revisaron a los 15 y 30 días de la intervención de forma protocolizada. El seguimiento fue realizado por la Unidad de Medicina Preventiva, determinándose el diagnóstico final de infección tras la evaluación conjunta de un médico preventivista y un cirujano.

Se incluyeron un total de 159 intervenciones y 154 pacientes. La mayoría de los pacientes fueron hombres (61%) y la edad media fue de 72,3±10 años para los hombres y 65,1±14 años para las mujeres (p<0,001). Las características de los pacientes se muestran en la tabla 2.

En 5 de los pacientes (3,4%) hubo reintervención y la mayoría presentó un riesgo anestésico ASA II (49%) de comorbilidad.

El diagnóstico más frecuente fue el de neoplasia maligna de recto (52,2%). El 96,9% de las intervenciones fueron programadas, siendo la resección anterior de recto el procedimiento quirúrgico más habitual en el estudio (41,5%). La duración media de las operaciones fue de 205,1±96 min, siendo 60 de ellas por vía laparoscópica (37,7%). La preparación prequirúrgica del paciente se realizó de manera correcta en 152 de las intervenciones (95,6%) y la profilaxis antibiótica fue adecuada en 154 (96,9%).

Las comorbilidades más frecuentes en nuestro trabajo fueron diabetes mellitus (24,5%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (17%) y obesidad (12,6%). La edad media de los pacientes que presentaron infección fue de 73,4±9 años y 69±12 años la de los pacientes que no la tuvieron (p = 0,137). La mediana de la estancia hospi-talaria de los pacientes sin infección fue de 8 días (RIQ = 6-12) y de 17 días (RIQ = 14-24) la de los pacientes con infección quirúrgica (p<0,001).

Hubo un total de 19 infecciones durante el periodo de seguimiento, lo que supuso una incidencia global de ISQ del 11,9% (IC del 95% 7,8-17,9). De estas infecciones, 12 fueron incisionales superficiales (63,1%), 3 profundas (15,8%) y 4 de órgano-espacio (21,1%). Se observó una incidencia de infección quirúrgica descendente durante los 4 años del estudio (el 16,0, el 13,0, el 8,9 y el 6,7%, respectivamente). Del total de infecciones, 13 se debieron a un solo microorganismo (68,4%) y en 5 pacientes fueron polimicrobianas. En una ISQ no se realizó cultivo. Los patógenos más frecuentemente implicados en las infecciones quirúrgicas fueron E. coli (42,3% de los pacientes con infección), Enterococcus faecalis (15,4%) y Proteus mirabilis (11,5%). Los microorganismos productores de las infecciones pueden observarse en la figura 1.

Figura 1.

Etiología de las infecciones de localización quirúrgica (%). N = 19.

(0.13MB).

El análisis univariante mostró que los factores de riesgo asociados a ISQ fueron la transfusión sanguínea, el uso de drenajes y la administración de fármacos vasoactivas perioperatorias al paciente (p<0,05). La tabla 3 describe el análisis univariante para los diversos factores de riesgo de infección quirúrgica. En el análisis multivariante se estudiaron los factores de riesgo independientes de ISQ estadísticamente significativos en el análisis univariante y aquellos con significación p ≤ 0,2 que se consideraron de interés por su trascendencia clínica y pronóstica (neoplasia, normotermia, rasurado, preparación prequirúrgica y duración de la cirugía mayor del percentil 75). Ninguno de ellos fue estadísticamente significativo tras el análisis multivariante.

Nuestro estudio muestra una incidencia global del 11,9% en cirugía rectal (IC del 95% 7,8-17,9), menor a la descrita en el estudio VINCat, con el 20,8% de ISQ en cirugía colorrectal12 o la de Díaz-Agero-Pérez et al. en cirugía colorrectal (14,2; IC95%: 9,1%-21,3%)13,14. Konishi et al. muestran una incidencia de ISQ en cirugía de recto del 18%15.

El 7,5% de nuestras ISQ fueron superficiales, 1,9% profundas y 2,5% de órgano-espacio, similares a otros estudios de la bibliografía consultada16,17. En nuestro trabajo, el microorganismo aislado con mayor frecuencia fue E. coli, al igual que en otras series de cirugía intestinal18-20. En el 72,2% de los cultivos positivos se aisló un único patógeno.

La cirugía rectal es una cirugía compleja que engloba múltiples procedimientos y técnicas quirúrgicas distintas. Algunas publicaciones analizan los diferentes factores de riesgo según las diversas enfermedades (neoplasias malignas, benignas, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), lo que podría explicar en parte la variabilidad de factores de riesgo significativos para ISQ hallados en la bibliografía. En este estudio se han evaluado la mayoría de los factores de riesgo reconocidos en la literatura para dichas infecciones. Ninguno de ellos tras el análisis multivariante tuvo significación estadística, si bien el uso de drenajes, la utilización de fármacos vasoactivas perioperatorias y la realización de transfusión sanguínea sí que la alcanzaron en el análisis univariante.

La relación entre los drenajes y la infección quirúrgica es un tema ampliamente debatido. En caso de ser necesario, su uso debe ser cerrado y mantenido el menor tiempo posible21, ya que se potencia el riesgo de infección de la anastomosis y la contaminación retrógrada del drenaje con la flora circundante. En nuestro estudio la diferencia entre la incidencia de infección de los pacientes con y sin drenaje fue estadísticamente significativa, como también sucede en los trabajos de Tang et al.22 y Hoffmann et al.23, aunque no fue un factor de riesgo independiente.

Nuestros resultados reflejan que el uso de fármacos vasoactivos perioperatorios incrementa el riesgo de ISQ, lo que coincide con los de Rojo et al.24, donde el 30% de los casos de su serie presentaron ISQ tras la utilización de dichos fármacos, frente al 16% de los controles o el estudio multicéntrico francés de una cohorte con 1.830 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, donde los pacientes que los recibieron durante más de 24 h presentaron un riesgo de infección 2,2 veces superior respecto al resto25.

La transfusión durante la intervención es otro de los factores de riesgo clásicamente asociados a la infección quirúrgica, que se produciría por una inmunomodulación que explicaría el aumento de la morbilidad infecciosa. Tartter et al. demuestran la relación entre la transfusión sanguínea perioperatoria y las complicaciones postoperatorias infecciosas en 343 pacientes con enfermedad colorrectal. El 24,6% de los pacientes a los que se transfundió desarrollaron complicaciones infecciosas frente al 4,4% de los no transfundidos26. En ese mismo sentido son también los resultados de Mallol et al. (56% vs. 28%) en Cataluña27. Poon et al. estudiaron una cohorte de 1.011 pacientes intervenidos por cirugía colorrectal en un hospital universitario, hallando la transfusión como factor de riesgo independiente para ISQ (OR = 2,43)28.

Se obtuvo una adecuación de profilaxis antibiótica y preparación prequirúrgica muy altas sin significación en cuanto al riesgo de infección. Esto se debe a que hubo muy pocos pacientes en los que no se cumplió y no se pudo evaluar con precisión. Además, la causa fundamental de inadecuación de la profilaxis fue la duración de la prescripción, con lo que los pacientes siguieron cubiertos con antibiótico y esto pudo influir en la generación de resistencias pero no en el aumento de infecciones. En cuanto a la preparación, la causa de inadecuación se debió a la no administración del colutorio que previene la neumonía postoperatoria pero no influye en la infección quirúrgica.

Hubo un importante número de pacientes intervenidos con cirugía laparoscópica y no encontramos diferencias en la incidencia de infección entre la técnica abierta y laparoscópica aunque esta relación está bien contrastada en la literatura científica29,30.

Cuando se pretende evaluar la incidencia de ISQ, lo ideal es la realización de estudios de cohortes prospectivos (nivel de evidencia científica grado 2), ya que los registros retrospectivos conllevan limitaciones metodológicas. Al evaluar de forma retrospectiva a los pacientes no se puede garantizar que todos se incluyan en el estudio (sesgo de selección) ni tampoco que se recoja la información de todas las variables ni cultivos, en caso de sospecha de infección, para su confirmación (sesgos de información).

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, hemos de tener en cuenta varios aspectos. La cirugía de recto es menos frecuente que otros procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y para poder estimar la incidencia de infección con precisión y evitar sesgos aleatorios se realizó un cálculo muestral según la incidencia esperada de infección de acuerdo con otros estudios. También habría que señalarse que, aunque la cohorte fue diseñada y recogida de forma prospectiva, algunos datos no fueron registrados en todos los pacientes (normotermia e hiperglucemia perioperatorias) y no se pudieron evaluar de forma precisa. Las pérdidas en el seguimiento se intentaron controlar estimando un porcentaje de posibles pérdidas en el tamaño muestral para no perder potencia estadística. En el análisis de los factores de riesgo hemos evaluado numerosas variables relacionadas con la intervención quirúrgica. Sin embargo, un factor importante para el desarrollo de la ISQ es la experiencia del cirujano27,31, variable difícil de medir en un hospital universitario, donde se produce un mayor reemplazo de los mismos, interviniendo habitualmente varios de ellos y médicos en formación en cada intervención, por lo que desestimamos su evaluación en este estudio.

En conclusión, la incidencia de ISQ en cirugía de recto fue baja y es muy importante evaluar la incidencia de infección y tratar de identificar los posibles factores de riesgo de infección. En este sentido, recomendaríamos la implantación de programas prospectivos de vigilancia y control de la infección hospitalaria pues estos permiten evaluar la incidencia de infección de forma continuada y adoptar medidas preventivas en aquellos factores que sean potencialmente modificables.

Este trabajo ha sido financiado con los Fondos Europeos para el Desarrollo Regional (FEDER) y el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) con los proyectos de investigación PI11/01272 y PI14/01136.

El Dr. Enrique Colás-Ruiz participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. Juan Antonio Del-Moral-Luque participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis y la interpretación de resultados, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. Pablo Gil-Yonte participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. José María Fernández-Cebrián participó en el diseño del estudio, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. Marcos Alonso-García participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis y la interpretación de resultados, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

La Dra. María Concepción Villar-del-Campo participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis y la interpretación de resultados, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. Manuel Durán-Poveda participó en el diseño del estudio, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

El Dr. Gil Rodríguez-Caravaca participó en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis y la interpretación de resultados, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.