La coledocolitiasis es un problema de salud frecuente, cuya prevalencia se encuentra alrededor del 10% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos1-3. En la actualidad, existen principalmente dos métodos disponibles para tratar la coledocolitiasis: el abordaje en dos etapas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica más esfinterotomía endoscópica (CPRE+EE) y colecistectomía laparoscópica diferida; y el abordaje en una sola etapa que incluye la exploración laparoscópica de la vía biliar principal (ELVBP) y colecistectomía durante el mismo procedimiento. A pesar de que el enfoque endoscópico es el que más se ha popularizado, muchos ensayos clínicos4–10 y varios metaanálisis1,11–14 han confirmado que ambos enfoques son igualmente efectivos en términos de eliminación de los cálculos además de compartir tasas similares de morbimortalidad. Es difícil encontrar información fiable sobre resultados a largo plazo para el tratamiento de la coledocolitiasis, ya que la mayoría de los pacientes quedan asintomáticos y concluyen el seguimiento. Sin embargo, independientemente del método elegido para el manejo de la coledocolitiasis, esta puede reaparecer. En una parte de este grupo de pacientes la recurrencia obedece a cálculos que no pudieron recuperarse o que se dejaron de manera inadvertida durante el primer procedimiento. Pero más allá de estos casos, encontramos pacientes que presentan cálculos que se desarrollan de novo en el árbol biliar. La literatura revela que la incidencia de recidiva a largo plazo de la coledocolitiasis es ligeramente más alta siguiendo la estrategia de dos etapas, con una proporción del 4-21% de los pacientes tratados, en comparación el 2,1-8% después de la ELVBP10,11,15–22. Los factores de riesgo para coledocolitiasis recurrente en pacientes sometidos previamente a una CPRE y esfinterotomía se han analizado ampliamente. La presencia de dilatación o angulación de la vía biliar principal (VBP), la existencia de un divertículo periampular y una cirugía biliar previa han mostrado favorecer el desarrollo de una coledocolitiasis recurrente15,23–25. Además, la inflamación de la VBP, debido al reflujo crónico del contenido duodenal después de la esfinterotomía, y la estenosis papilar también son causas sugeridas de recidiva de coledocolitiasis tras el tratamiento endoscópico16,26,27. Sin embargo, estos factores no pueden participar en la aparición de recidiva litiásica tras ELVBP, ya que el procedimiento quirúrgico estándar no altera la función del esfínter de Oddi16,27. Pocos estudios han analizado los factores de riesgo asociados con la recurrencia de coledocolitiasis tras el abordaje totalmente laparoscópico de la vía biliar. El objetivo del presente trabajo fue examinar la tasa y los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo a largo plazo de coledocolitiasis recurrente después de la realización de una coledocolitotomía laparoscópica.

Un total de 156 pacientes se sometieron a ELVBP de forma electiva para el tratamiento de la coledocolitiasis durante el período de estudio. La edad promedio fue de 65,35 ± 15,68 años (rango 25-89 años). Hubo 88 (56,4%) mujeres y 68 (43,6%) hombres. Todos los pacientes se sometieron a una coledocotomía como se ha descrito anteriormente. Dieciséis pacientes (10,3%) tuvieron que convertirse a cirugía abierta debido a adherencias severas, presencia de cálculos impactados en la papila que no pudieron recuperarse, o síndrome de Mirizzi. La ausencia de cálculos residuales se confirmó mediante la exploración intraoperatoria con coledoscopio flexible en el 93,3% de los pacientes, mientras que en el 14,7% de los casos se realizó una CIO. La extracción quirúrgica de los cálculos de la VBP fue satisfactoria en 154 (98,7%) pacientes. Diez pacientes (6,4%) presentaron una coledocolitiasis recurrente siguiendo los criterios diagnósticos referidos.

Ciento nueve pacientes (69,9%) no experimentaron morbilidad después de la ELVBP y el 17,3% de los pacientes desarrollaron solo complicaciones de bajo grado (Dindo-Clavien grado 1 y 2). El 12,8% de los pacientes presentaron complicaciones grado 3 o superior. No se registró ningún éxitus directamente relacionado con la cirugía. Sin embargo, un paciente cuya coledocolitiasis no pudo ser eliminada mediante ELVBP fue sometido a una CPRE para la extracción del cálculo retenido, desarrollando una pancreatitis severa que finalmente causó su muerte.

El tiempo medio de seguimiento fue de 77,08 ± 42,20 meses. La tasa de recurrencia de coledocolitiasis fue del 14,1% (22 de 156 pacientes). El tiempo medio hasta la recurrencia sintomática de la coledocolitiasis fue de 38,18 meses (mediana 27,50 y rango 8-103 meses). La edad y el nivel preoperatorio de bilirrubina sérica fueron las únicas variables asociadas estadísticamente a la recurrencia de coledocolitiasis en el análisis univariante como se indica en la tabla 1. Sin embargo, únicamente la edad siguió siendo un factor de riesgo independiente para la recidiva de coledocolitiasis en el análisis multivariante (p = 0,022). Cabe destacar que todos los pacientes que más tarde sufrieron un nuevo episodio de coledocolitiasis tenían más de 55 años en el momento de la cirugía y el 86,4% de estos pacientes tenían 65 años o más (fig. 1 y tabla 1).

Figura 1.

Edad al momento de la ELVBP y la recurrencia de la coledocolitiasis.

(0.06MB).

La incidencia de litiasis asintomática de la VBP diagnosticada en pacientes remitidos para colecistectomía laparoscópica se ha establecido en torno al 10%2. Cuando se identifica la coledocolitiasis en pacientes que todavía tienen la vesícula biliar, se asume el paso de los cálculos a través del conducto cístico hacia la VBP y, en principio, todas las litiasis se consideran secundarias a una migración. Sin embargo, la coledocolitiasis también se desarrolla en pacientes tiempo después de haber sido sometido a una colecistectomía. Un estudio reciente mostró una mediana de 4 años para la aparición de una coledocolitiasis sintomática en pacientes colecistectomizados31. El periodo de tiempo hasta la recurrencia de la coledocolitiasis después de cualquier procedimiento de limpieza de la VBP no es muy diferente variando de 1,4 a 4 años según los estudios16,21,32–34.

Dado que es difícil distinguir con precisión entre las litiasis migradas que se dejaron in situ durante la cirugía y las litiasis que se formaron de novo en la VBP después de la intervención quirúrgica, la mayoría de los estudios realizaron una clasificación arbitraria de litiasis retenidas y recurrentes según el momento de aparición a partir del último procedimiento terapéutico. La norma de los 6 meses, 12 meses o incluso de dos años se ha empleado ampliamente para definir la coledocolitiasis recurrente15,16,21,26,28. Como muchos otros autores, utilizamos el tiempo de 6 meses para definir las litiasis recurrentes. Esto puede haber influido en una tasa de recurrencia ligeramente más alta en comparación con los pocos estudios que destacan este problema.

Existen principalmente dos mecanismos mediante los cuales una litiasis permanece de forma inadvertida en la vía biliar tras cualquier abordaje terapéutico. En primer lugar, la presencia de litiasis en el conducto cístico que puede migrar hacia la VBP después del procedimiento quirúrgico. A pesar de ordeñar hacia la vesícula biliar el conducto cístico durante la colecistectomía laparoscópica, algunos cálculos pueden persistir. La limpieza completa del cístico puede ser difícil de asegurar durante la coledocoscopia transcoledociana y, además, la extracción con balón de la coledocolitiasis durante el abordaje endoscópico o quirúrgico puede introducir cálculos desde la VBP al conducto cístico. En segundo lugar, un falso negativo en los exámenes colangiográficos o fibro-coledocoscópicos también puede causar la persistencia de la coledocolitiasis tras la cirugía. En opinión de los autores, estos mecanismos de fracaso en la extracción de los cálculos de la VBP pueden ser los responsables de los casos precoces de recurrencia y, por lo tanto, deben declararse mejor como litiasis retenidas, pero difícilmente pueden causar coledocolitiasis sintomática después de 6 meses o muchos años después. La verdadera incidencia de cálculos retenidos o recurrentes es siempre difícil de asegurar. Debido a la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, es posible que no se hayan diagnosticado algunos casos de coledocolitiasis asintomática, en particular si se supone el aclaramiento espontáneo de los cálculos de la VBP en un 12-26% de los pacientes afectados35,36.

Hay que señalar que la mayoría de los estudios que analizan los resultados a largo plazo de la CPRE+EE han publicado una mayor incidencia de cálculos recurrentes frente a la cirugía sola10,15–18,20,21. Un metanálisis reciente que comparó el abordaje endoscópico y totalmente laparoscópico de la coledocolitiasis mostró diferencias estadísticamente significativas que favorecen a la ELVBP en términos de menor recurrencia de la coledocolitiasis11. Por todo lo señalado, los factores que afectan al desarrollo de nuevas litiasis siguiendo uno u otro enfoque terapéutico pueden ser también diferentes. No encontramos ninguna relación con el diámetro de la VBP, la presencia de ictericia o el número de cálculos como se sugiere en otros estudios que analizan los factores de riesgo de recurrencia después del tratamiento endoscópico15,16. En nuestro estudio, solo la edad se asoció como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de coledolitiasis recurrente. De hecho, la edad se ha relacionado previamente con la recurrencia de litiasis, y puede ser un factor para la formación de la cálculos en sí misma15,37. Desde este punto de vista, la coledocolitiasis parece ser una enfermedad diferente en pacientes jóvenes y mayores. Mientras que los pacientes más jóvenes pueden tener cálculos migrados desde la vesícula biliar en el momento del diagnóstico y, por lo tanto, pueden curarse mediante colecistectomía simple y extracción de los cálculos de la VBP sin recurrencia posterior, los pacientes mayores que presentan coledocolitiasis podrían tener un mayor riesgo de desarrollo de coledocolitiasis recurrente. Esto apunta hacia algún tipo de disfunción de la vía biliar o de la papila, de modo que una simple limpieza coledociana podría no prevenir la recurrencia. Esto explicaría los hallazgos de nuestro estudio en el que todos los pacientes con coledocolitiasis recurrente tenían más de 55 años y la mayoría de ellos más de 65. En este contexto, aún se debe aclarar el enfoque óptimo para el manejo de la coledocolitiasis en pacientes mayores. La mayoría de los estudios que comparan el abordaje endoscópico y quirúrgico para el manejo de la coledocolitiasis no estratifican el enfoque terapéutico basado en la edad y pocos de ellos analizan los resultados a largo plazo para determinar la recurrencia de las litiasis. Debe investigarse si una esfinterotomía endoscópica que facilite el vaciado del conducto biliar, aun causando un reflujo biliar permanente, podría ser una mejor opción de tratamiento que la extracción de cálculos mediante abordaje quirúrgico en pacientes de edad avanzada para prevenir la recurrencia.

Los cinco autores contribuyeron sustancialmente al diseño del estudio, la adquisición de datos y el análisis posterior. El trabajo final también se revisó críticamente y la versión final fue aprobada por los cinco autores enumerados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.