El hiperparatiroidismo primario (HPP) es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en nuestro medio. Su incidencia aumenta con la edad y afecta predominantemente a mujeres de edad media1. En el 80-85% de los casos el HPP está producido por un adenoma paratiroideo único, seguido por la hiperplasia glandular paratiroidea (10-15%), el doble adenoma (4%) y, finalmente, el carcinoma paratiroideo (< 1%)1.

El tratamiento quirúrgico es de elección en pacientes sintomáticos o en asintomáticos que cumplan los criterios propuestos por el consenso internacional (pacientes menores de 50 años, calcemia > 1mg/dl por encima del límite alto de la normalidad, filtrado glomerular menor de 60ml/min, osteoporosis por densitometría de cadera, columna o antebrazo con índice T < 2,5 DE o imposibilidad de seguimiento médico)2-6 y es el único tratamiento considerado potencialmente curativo. En pacientes sintomáticos no operables se dispone de tratamientos médicos bloqueadores que permiten mantener un control sobre la enfermedad.

La resección dirigida del adenoma paratiroideo hiperfuncionante es la técnica de elección en todos los pacientes, ya que ha demostrado tener la misma eficacia que la exploración cervical bilateral y se asocia a menor tiempo operatorio, menor tasa de complicaciones, menor tiempo de recuperación, menor estancia hospitalaria y, por consecuencia, menor gasto económico4,7. Por ello, la cirugía dirigida en el HPP requiere de estudios de imagen preoperatorios con el fin de detectar y localizar los adenomas hiperfuncionantes de forma preoperatoria.

Disponemos de distintos estudios de imagen, incluyendo la ecografía cervical, la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear, así como técnicas funcionales con uso de radiotrazadores, como el 99mTC-MIBI SPECT, que han permitido aumentar la tasa de detección del adenoma paratiroideo4,8. Hasta la fecha, la SPECT-TC era considerado el gold standard, con las mayores tasas de detección, que se sitúan entre un 84 y un 88% de los casos, según distintos metaanálisis4,9,10.

A pesar de ello, cabe destacar la existencia de un porcentaje de pacientes en los que no es posible la detección del adenoma hiperfuncionante y que, por tanto, requerirán de una exploración cervical bilateral intraoperatoria. Esta disminución de la sensibilidad se ha relacionado clásicamente con adenomas de menor peso, así como con la hiperplasia glandular (más predominante en síndromes tipo MEN), el doble adenoma o en pacientes con antecedentes de cirugías cervicales previas.

Recientemente el papel de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET-TC) con uso de 18F-fluorocolina ha demostrado presentar niveles de detección superiores de tejido paratiroideo hiperfuncionante respecto a la SPECT-TC, lo que ha aumentado el número de pacientes candidatos a intervenciones dirigidas11-23.

Este estudio ha sido diseñado con el fin de evaluar la sensibilidad de la PET-TC 18F-fluorocolina respecto al SPECT-TC MIBI en la detección de adenomas hiperfuncionantes, así como identificar la existencia de factores clínicos, analíticos o histológicos que puedan relacionarse con una disminución de la sensibilidad de las pruebas convencionales.

Se diseñó un estudio de cohortes prospectivo realizado entre los meses de noviembre de 2017 y mayo de 2019.

La serie seleccionada consta de 34 pacientes consecutivos, todos ellos candidatos a tratamiento quirúrgico, con diagnóstico bioquímico de HPP de cualquier etiología, en los que se habían descartado causas secundarias de hiperparatiroidismo y con pruebas de imagen preoperatorias (gammagrafía y SPECT-TC MIBI) negativas. No se excluyó a pacientes con diagnóstico previo de síndromes MEN con la finalidad de estudiar la sensibilidad de la PET-TC colina en estos pacientes (clásicamente relacionados con la negatividad de las pruebas convencionales) y de incluir una muestra representativa de los pacientes tratados en la práctica clínica diaria. A todos ellos se les realizó una PET-TC con 18F-fluorocolina como radiotrazador. No se incluyó la ecografía cervical como prueba de localización preoperatoria inicial, y solo se realizó en los pacientes en los que la gammagrafía/SPECT mostró enfermedad tiroidea concomitante (4 de 34 pacientes), de cara a completar su estudio para planificar la intervención quirúrgica.

Tras completar el estudio de localización preoperatorio, los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía de exéresis dirigida del adenoma hiperfuncionante detectado en la PET-TC. Se consideró criterio de curación un descenso de > 50% de los valores de PTH a los 10 min de su extirpación respecto al valor mayor de las muestras preescisionales.

Con la finalidad de estudiar la existencia de factores relacionados con la negatividad en las pruebas de localización preoperatorias convencionales (gammagrafía y SPECT-TC), se tomó como grupo control una segunda serie de 30 casos consecutivos de pacientes con HPP intervenidos en nuestro centro en el mismo periodo de tiempo en los que la identificación de la glándula paratiroidea hiperfuncionante había sido posible con pruebas de localización convencionales.

De los 64 pacientes a estudio se recogieron datos epidemiológicos como edad, sexo, diagnóstico de base, tratamiento bloqueador paratiroideo o cirugías cervicales previas de tiroides o paratiroides. Se registraron parámetros bioquímicos en el momento del diagnóstico como calcemia, fosfatemia y niveles de PTH. Tras la cirugía, se registró tanto el patrón histológico como el peso glandular, así como parámetros bioquímicos a las 24h y a los 6 meses postoperatorios.

Las técnicas de imagen de localización preoperatorias empleadas fueron las siguientes:

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  Gammagrafía con reconstrucción de SPECT-TC MIBI: se obtuvieron imágenes planares a los 15 y 150 min después de la administración del trazador en la región cervical.

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  PET-TC con 18F-fluorocolina: se realizó estudio PET-TC con equipo Gemini y Vereos 60 min después de la administración intravenosa de 9,8 mCi de18F-fluorocolina.

Un total de 34 pacientes (8 hombres y 26 mujeres) con una mediana de edad de 60,44 ± 13 años (30-89) cumplieron criterios de inclusión en el grupo muestra, con pruebas de detección preoperatorias con SPECT-TC MIBI negativas. La mediana de edad de los 30 pacientes recogidos como grupo control (11 hombres y 19 mujeres) fue de 62,97 ± 13 años (39-83) sin observar diferencias estadísticamente significativas entre los 2grupos respecto a sexo o edad (p = 0,25 y p = 0,93, respectivamente).

Dentro del grupo de pacientes con pruebas de imagen negativas, el 85,3% de los pacientes estaban diagnosticados de HPP, el 5,9% de MEN-1 y el 8,8% MEN-2. En el grupo de pacientes control, el 93,3% estaban diagnosticados de HPP y el 6,6% de MEN-1, sin observar diferencias estadísticamente significativas (p = 0,14).

Ningún paciente del grupo control tenía antecedentes de cirugías cervicales previas, mientras que en el grupo muestra 8 pacientes tenían antecedente quirúrgico previo (23,5%) de paratiroidectomía o cirugía tiroidea, diferencia esta dísticamente significativa (p = 0,001). La distribución entre los 2grupos de pacientes que habían recibido tratamiento médico fue similar: 11 pacientes (32,4%) en el grupo muestra y 5 pacientes en el grupo control (16,7%), sin significación estadística (p = 0,144). La mediana de tiempo entre la gammagrafía/SPECT y la PET-TC fue de 5 meses.

Dentro del grupo muestra, la mediana de PTH en el momento del diagnóstico fue de 15,61 ± 9,34pmol/L, la mediana de calcemia fue de 2,64 ± 0,20 mmol/L y la de fosfatemia fue de 0,91 ± 0,24 mmol/L. En el grupo control, la mediana de PTH al diagnóstico fue de 24,88 ± 20,47pmol/L, la de calcemia de 2,85 ± 0,33 mmol/L y la de fosfatemia 0,83 ± 0,18 mmol/L. Se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la PTH y en la calcemia al diagnóstico; estos 2 fueron significativamente inferiores en el grupo de pacientes con negatividad en la SPECT-TC con MIBI (p = 0,032 para PTH y p = 0,004 para la calcemia). No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores bioquímicos postoperatorios de calcemia ni PTH entre ambos grupos tras la intervención (tabla 1).

La mediana de peso del adenoma fue menor en los pacientes del grupo muestra (0,70 ± 0,46 g) respecto al grupo control (1,83 ± 1,27 g), con diferencias estadísticamente significativas entre los 2grupos (p = 0,012). Todas las glándulas extirpadas de forma dirigida por los hallazgos del PET-TC colina tuvieron pesos > 0,06 g, todas ellas patológicas (tabla 2). No se registraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la anatomía patológica entre los 2grupos: control 86,7% adenoma vs. 83,3% del grupo muestra y respecto a la hiperplasia glandular (13,3% en grupo control vs. 16,7% en grupo muestra; p = 0,599). No se detectó carcinoma en ninguno de los grupos.

Finalmente, se analizó la correlación entre peso glandular y PTH y calcemia preoperatorias y se identificó una relación estadística positiva solo significativa entre peso glandular y PTH (correlación 0,493 con p = 0,00). La correlación entre calcemia y peso glandular fue de 0,212 con p = 0,157, no significativa (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Correlación entre el peso glandular y la PTH preoperatoria.

(0.07MB).

Figura 2.

Correlación entre el peso glandular y la calcemia preoperatoria.

(0.07MB).

Respecto a los resultados postoperatorios, en la muestra seleccionada, la PET-TC colina detectó tejido paratiroideo hiperfuncionante en un 85,3% de los pacientes que se hicieron dicha prueba (29/34). (figs. 3 y 4)

Figura 3.

Comparación entre estudio de imagen con gammagrafía y SPECT-TC MIBI (columna izquierda) y PET-TC con 18F-Fluorocolina (columna derecha) en paciente afecto de HPP con pruebas convencionales con MIBI negativas.

(0.13MB).

Figura 4.

Localización de los adenomas detectados mediante PET-TC Colina.

(0.04MB).

En el grupo PET-TC colina habían sido intervenidos 20 pacientes a la fecha de conclusión del estudio preliminar (tabla 2). En 15/20 casos fue posible un abordaje dirigido (75% pacientes rescatados para cirugía de exploración bilateral), con PET-TC colina positiva, en los que se consiguió la curación intraoperatoria.

En el grupo de pacientes que precisaron exploración cervical bilateral (5/20), uno de ellos era un paciente con 2paratiroidectomías previas en otro centro, diagnosticado de MEN-1 con PET-TC colina positiva, en el que, a pesar de cumplir el criterio de curación tras resección del adenoma identificado por PET-TC colina, dados los antecedentes, se decidió realizar revisión bilateral. Hubo 2casos de pacientes con antecedentes quirúrgicos cervicales con PET-TC colina positiva en los que no se consiguió identificar el adenoma intraoperatoriamente, por lo que no cumplieron criterios de curación. Por último, hubo otros 2casos con PET-TC negativa en los que se realizó exploración bilateral. Dentro del grupo control, un paciente fue intervenido de cirugía cervical bilateral, con diagnóstico previo de MEN-1, y precisó de paratiroidectomía subtotal ante la no curación tras exéresis dirigida del adenoma identificado por SPECT-TC.

En el grupo con PET-TC colina positiva, un 11,1% (2/18) de los pacientes presentaban enfermedad poliglandular demostrada: en un caso detectada previamente por PET-TC y en otro identificada durante el seguimiento a los 6 meses tras presentar recidiva bioquímica (habiendo presentado curación intraoperatoria tras exéresis dirigida por PET-TC). Dentro del grupo control, el 6,6% (2/30) de los pacientes presentaron enfermedad poliglandular confirmada: uno de ellos evidenciada intraoperatoriamente y resuelta tras paratiroidectomía subtotal (MEN-1) y el otro por recidiva durante el seguimiento, que se confirmó en la reintervención.

Dentro de los pacientes con PET-TC positiva a los 6 meses postoperatorios, un 83,33% (15/18) mantuvieron normocalcemia en los controles. De los 3restantes, 2de ellos formaban parte del grupo que no alcanzó criterio de curación intraoperatorio tras no identificar tejido glandular paratiroideo y el tercero corresponde al paciente que presentó recidiva durante el seguimiento con hipercalcemia y PTH elevada, habiendo cumplido criterio de curación intraoperatorio. Los 2pacientes con MIBI y PET-TC negativa cumplieron criterio de curación a los 6 meses de seguimiento. La tasa de curación en el grupo control a los 6 meses tras la resección selectiva fue de un 93,33% (29/30), con un caso de recidiva, que mostró enfermedad poliglandular en los controles.

En nuestro estudio la PET-TC colina mostró tasas de sensibilidad superiores al 85% en la detección de adenomas hiperfuncionantes en pacientes con pruebas de imagen previas negativas.

Respecto a los criterios relacionados clásicamente en la literatura con la negatividad de la gammagrafía/SPECT-TAC MIBI, se han identificado diferencias significativas entre ambos grupos: el peso glandular, el nivel de PTH y la calcemia preoperatoria fueron significativamente menores en el grupo con MIBI negativo. En el caso de la PTH y la calcemia preoperatoria, presentaron una correlación con el peso glandular que resultó ser significativa en el caso de la PTH: se pueden relacionar menores pesos glandulares con niveles preoperatorios de PTH menores. Creemos que estos datos preliminares podrían ser de utilidad para determinar en un futuro parámetros bioquímicos al diagnóstico predictivos de negatividad para gammagrafía/SPECT-TC, lo que podría indicar en el momento diagnóstico bioquímico la prueba con más rendimiento en cada caso.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar el pequeño tamaño muestral de casos intervenidos a la fecha de la conclusión del estudio preliminar. Así mismo, dado que no se realizó PET-TC colina en pacientes sanos, presenta la limitación de no poder evaluar parámetros como la especificidad o valores predictivos positivos o negativos. Se podría plantear en un futuro la posibilidad de diseñar nuevos estudios con el fin de determinar dichos parámetros, junto con tamaños de muestra superiores que respalden los resultados preliminares de este estudio.

En conclusión, la PET-TC colina es una prueba de imagen segura, no invasiva, y que ha demostrado mayor sensibilidad en estudios de localización preoperatorios en pacientes afectos de HPP respecto al gold standard actual, la SPECT-TC MIBI. Dicho aumento de sensibilidad parece recaer en su capacidad para detectar adenomas paratiroideos de menor peso y que presentan PTH y calcemias al diagnóstico inferiores, tejido paratiroideo hiperplásico o de localización ectópica, así como pacientes con antecedentes de cirugías cervicales previas y síndromes poliglandulares que presenten negatividad en pruebas de detección estándar.

Su uso permitiría aumentar la tasa de pacientes que, a pesar de presentar pruebas de detección convencionales negativas, se podrían beneficiar de un abordaje dirigido, con menores tiempos intraoperatorios, morbilidad, tiempos de hospitalización y coste socio-sanitario.

Por todo ello, creemos que en un futuro la PET-TC colina debe ser considerada como prueba válida para la detección preoperatoria en estos pacientes afectos de HPP y que permitirá aumentar el número de pacientes que podrán beneficiarse de una cirugía dirigida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.