Los programas ERAS incorporan una serie de estrategias basadas en la evidencia con el objetivo de reducir el estrés desencadenado por la cirugía y aumentar la recuperación funcional. Esto supone una disminución de las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y genera ahorro sanitario1-3.

Monitorizar el grado de cumplimiento de las distintas estrategias es necesario, no sólo para evaluar la calidad del mismo e identificar puntos de mejora, sino porque el grado de cumplimiento del programa influye en los resultados2.

El impacto del grado de cumplimiento de los programas en la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias ha sido ampliamente estudiado1,3,4; pocos analizaron su impacto en el estrés quirúrgico y la recuperación funcional de forma aislada4-6. Este es el primer estudio que analiza el impacto del grado de cumplimiento tanto en el estrés quirúrgico como en la recuperación funcional.

El objetivo secundario es identificar los factores independientes asociados a la recuperación funcional.

Diseño del estudio. Los pacientes sometidos a cirugía colorrectal programada entre enero de 2017 a junio de 2018 fueron identificados de forma retrospectiva dentro de una base de datos prospectiva de una sola institución, el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM).

Todos los pacientes siguieron un protocolo ERAS elaborado por un equipo multidisciplinario (anestesistas, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores y nutricionistas), basado en las guías vigentes y adaptado a las características específicas de dicho hospital7-9. Tan sólo dos estrategias incluidas en el citado protocolo difieren de las guías: todos los pacientes realizan fisioterapia respiratoria preoperatoria en vez de prehabilitación física y reciben preparación mecánica del colon junto con antibioterapia oral.

Se establecieron unos criterios objetivos y consensuados de alta que se valoran el quinto día postoperatorio (PO) (tabla 1).

Tras la aprobación del Comité de Ética, el estudio se llevó a cabo según las recomendaciones STROBE para estudios observacionales y los principios de la declaración de Helsinki.

Se estableció un equipo fijo de cuatro anestesistas y seis cirujanos.

Criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron: 1) cirugía colorrectal programada con abordaje abdominal, 2) consentimiento informado firmado para la recogida de datos y, 3) no cumplir criterios de exclusión para seguir un protocolo ERAS: cirugías de urgencia, pacientes menores de 18 años o dependientes, o pacientes con diabetes tipo i.

Los criterios de exclusión fueron: 1) cirugía transanal, 2) carencia de consentimiento informado firmado y, 3) cumplir con algún criterio de exclusión para seguir un programa ERAS.

Variables estudiadas. Todas las variables recogidas fueron extraídas de la historia clínica y la gráfica de anestesia informatizadas (registradas a través de los programas Piscis®, y Selene®). Se registraron características demográficas como riesgo anestésico ASA e índice pronóstico CR-POSSUM, y variables quirúrgicas (tabla 2).

Se recogió el cumplimiento de cada una de las 21 estrategias que conforman el programa ERAS HUPHM (tabla 1), considerando un cumplimiento global del 100% si se cumplen todas ellas. Para poder comparar los resultados con otras series, se considera que la cirugía colónica que recibe preparación intestinal no cumple esta estrategia (como establecían las guías ERAS Society)8. Se define como precoz aquella estrategia realizada en las primeras 24 horas postoperatorias.

Como marcador de estrés quirúrgico y recuperación funcional utilizamos los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (PCR) al tercer día postoperatorio, y el cumplimiento de los criterios de alta al quinto día o antes, respectivamente6,10. Las complicaciones postoperatorias fueron definidas y ordenadas según la clasificación Clavien-Dindo (CD) (cualquier situación que se desvíe del postoperatorio normal)11.

Se registró la estancia hospitalaria y el reingreso en los 30 días siguientes al alta.

En el periodo de estudio fueron intervenidos 322 pacientes: se excluyeron nueve cirugías transanales y se incluyeron 313 pacientes en el estudio, cuyas características se encuentran en la tabla 2.

En la tabla 2 se puede observar el grado de cumplimiento de cada una de las estrategias del protocolo realizado. Destacó un alto cumplimiento global, del 82,4% (52,9; 100). Las estrategias con cumplimiento menor al 70% fueron la fisioterapia preoperatoria, la optimización de anemia, cumplir criterios de preparación mecánica del colon y el control de glucemias postoperatorio.

Los niveles medios de PCR postoperatorio fueron menores a 60 mg/dL en los días uno, tres y cinco (tabla 3).

Un 63,6% de los pacientes sufrieron complicaciones postoperatorias, siendo las más frecuentes las complicaciones de tipo I (53%). La mediana de estancia hospitalaria fue seis días. Un 51,9% de los pacientes alcanzaron los criterios de alta al quinto día o antes, sin embargo, sólo recibieron el alta al quinto día el 40,3% (lo que supone el 75,9% de los pacientes que cumplieron criterios de alta) (tabla 3).

La proporción de reingreso fue del 5,1%. Las causas más frecuentes de reingreso fueron necesidad de antibioterapia intravenosa por infección de la herida quirúrgica o problemas relacionados con la ileostomía.

En el análisis univariante se objetivó que por cada punto porcentual de cumplimiento adicional disminuyó 2,38 mg/dL la PCR del tercer día (IC 95% - 3,15; - 1,61, p < 0,001) (ajustada a la PCR del día uno) y un 8% la probabilidad de cumplir criterios de alta (OR 1,08, IC 95% 1,05; 1,1, p < 00,1). También, aumentó un 5% la probabilidad de no tener complicaciones (OR 1,05, IC 95% 1,02; 1,07, p < 0,001), y se redujo la estancia hospitalaria 0,37 días (IC 95% - 0,43; - 0,22, p < 0,001) (tabla 4).

En el modelo máximo, el ASA I-II se asocia con una posibilidad de cumplimiento de los criterios de alta casi cuatro veces mayor. Por cada punto menos en la escala CR-POSSUM quirúrgico se tiene un 32% más de posibilidades de cumplir criterios; la movilización y la retirada de la sonda vesical precoces se asocian con una probabilidad 4,22 y 3,35 veces de cumplir criterios de alta respectivamente (tabla 5).

Se alcanzó la recuperación funcional en el 60,9% de los pacientes intervenidos por laparoscopia y el 32,0% de los intervenidos por cirugía abierta (p < 0,001).

El nomograma de la figura 1 permite calcular la probabilidad de que un paciente cumpla criterios de alta el quinto día o antes.

Figura 1.

Nomograma de los factores independientes de cumplir para alcanzar los criterios de alta el quinto día.

Representación gráfica del modelo máximo, que nos permite obtener la probabilidad de cumplir criterios de alta el quinto día sumando los puntos correspondientes a las características del paciente. Por ejemplo, un paciente con una puntuación Possum Q de 4 (+5 puntos), y un ASA de III (+0 puntos), al que se haya retirado la SV en primer día (+4 puntos) y movilización precoz en el PO (+4,5 puntos) suma un total de 13,5 puntos. Este paciente tiene una probabilidad de cumplir criterios de alta el quinto día igual a 70%.

(0.11MB).

Este estudio muestra que el mayor cumplimiento de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal no sólo se asocia con menor estrés quirúrgico y más rápida recuperación funcional, sino con menor proporción de complicaciones y estancia hospitalaria. La adherencia global fue alta, y el ASA I/II, la movilización y retirada de sonda vesical precoces se identificaron como factores independientes de recuperación funcional.

Aunque existen marcadores más específicos de estrés quirúrgico, utilizamos los niveles de PCR por su alta accesibilidad y su uso habitual en el postoperatorio de este tipo de cirugías10,12-14. Elegimos el cumplimiento de unos criterios de alta como medida de recuperación funcional, ya que la estancia hospitalaria puede verse influenciada por cuestiones sociales o preferencias del facultativo, como se puede observar en nuestra cohorte donde tan sólo el 75% de los pacientes que cumplen criterios de alta realmente la reciben. La evaluación de los criterios de alta el quinto día PO puede parecer tardío teniendo en cuenta que las guías establecen valorar el alta a partir del tercer día PO en cirugía colorrectal. Decidimos establecerlo así, para fomentar la confianza del equipo en el programa ERAS, ya que se trataba de un equipo inexperto en el trabajo con estos protocolos7-9.

La proporción de complicaciones puede parecer elevada si se compara con otras series que utilizan definiciones más restrictivas, como la ACS NSQIP o la propuesta por Lang; incluso algunos estudios, a pesar de utilizar la clasificación Clavien-Dindo, no consideran las náuseas y vómitos o las flebitis como complicaciones, a pesar de ser factores reconocidos de retraso de la recuperación funcional1,15-18.

En el análisis descriptivo de la cohorte destaca el alto grado de cumplimiento global alcanzado, situándose por encima de todas las series citadas en el artículo, y de la media nacional (10% más de cumplimiento global medio)19. Especialmente difícil es alcanzar estos grados de cumplimiento del protocolo en programas de reciente comienzo (como lo es el nuestro), donde suele existir un primer periodo de adaptación de bajo cumplimiento3,20. El alto cumplimiento de las estrategias intra y postoperatorias, reflejan una vía clínica bien diseñada y un alto compromiso del equipo, para lo cual el establecimiento de un equipo fijo ha resultado indispensable. También destaca el bajo cumplimiento de los criterios de preparación mecánica del colon, ya que al elaborar el protocolo ERAS HUPHM establecimos la preparación intestinal con antibioterapia oral de rutina apoyándonos en artículos recientemente publicados en aquel momento, donde se asociaba esta estrategia a reducción de la proporción de infecciones del sitio quirúrgico y dehiscencia de suturas21-23.

La estancia hospitalaria del estudio es menor que la media nacional (un día menos de estancia media para hospitales que practican ERAS), y la proporción de reingreso es un 50% menor que la de series con estancias hospitalarias similares3,19. Además dado que ningún paciente reingresado ha necesitado ser reintervenido ni ingresado en UCI, los criterios de alta parecen seguros.

Al igual que en otros estudios el ASA I/II, la movilización y la retirada de sonda vesical precoces se identifican como factores de riesgo de alcanzar la recuperación funcional4,20. La cirugía pélvica (cuya complejidad determina el CR-POSSUM quirúrgico) también había sido identificada como factor de riesgo para estancia prolongada3.

La laparoscopia se asocia a la recuperación funcional de forma significativa, sin embargo, no se identifica como factor independiente en el análisis multivariable, puesto que queda explicada por los elementos que permanecen tras el análisis. De hecho, la propia cirugía laparoscópica favorece el cumplimiento de las estrategias postoperatorias que permanecen como factores independientes, como ya se observó en otros estudios20.

A pesar de tratarse de una cohorte prospectiva, este estudio tiene las limitaciones intrínsecas de un estudio observacional unicéntrico, y el tamaño muestral puede parecer insuficiente para llevar a cabo modelos de regresión por el alto número de predictores estudiados. Otras limitaciones es que no se han incluido resultados a largo plazo (como la supervivencia), valoraciones de satisfacción o resultados subjetivos del paciente. Como fortalezas del estudio identificamos la utilización de definiciones claras y concisas, que el protocolo ha sido diseñado según las guías vigentes, los modelos multivariante están ajustados a los principales factores de confusión (comorbilidades y características quirúrgicas) y no se ha eliminado de la serie las poblaciones con mayor riesgo de comorbilidad asociada (como la cirugía pélvica o la enfermedad inflamatoria intestinal), lo que le confiere validez externa.

En conclusión, el aumento del cumplimiento del protocolo ERAS en cirugía colorrectal disminuye el estrés quirúrgico y aumenta la recuperación funcional, además de reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria.

La presente investigación no ha recibido financiación proveniente de agencias del sector público, comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.