Los ingresos en prisión y las infecciones por virus de transmisión hemática son consecuencias frecuentes de la drogadicción por vía intravenosa. La prevalencia de infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) en drogadictos varía entre el 50 y el 95%1–4. En las cárceles, la mayoría de los estudios sobre infección por VHC encuentran una prevalencia de anticuerpos frente al VHC de entre el 42 y el 48%, cifra que asciende hasta el 95% entre los adictos a drogas por vía intravenosa (ADVI)5,6. Los datos de las cárceles españolas son escasos y, a pesar de la prevalencia alta de infección por VHC, no se conoce bien la distribución de los genotipos y la gravedad de la enfermedad hepática asociada.

Los presos provienen con mayor frecuencia de ambientes vulnerables donde las conductas de alto riesgo para la salud son muy frecuentes. Este colectivo ha sufrido en las últimas décadas el impacto del sida y la tuberculosis. La infección crónica por VHC puede llegar a ser un problema de salud grave en las prisiones españolas en los próximos años, en especial en los ADVI. El abuso de alcohol y de drogas, el inicio en la drogadicción a una edad muy joven y la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que afecta a entre el 20 y el 37% de los internos, probablemente contribuirán aún más a la aparición de enfermedades hepáticas graves7–15. Actualmente la primera causa de muerte en los sujetos coinfectados por VIH y VHC que viven en países desarrollados es la enfermedad hepática y ésta es también una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario16–20.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de la infección crónica por VHC y sus genotipos en una población penitenciaria, así como también describir los hallazgos histológicos que se encontraron en una subpoblación de sujetos a los que se les realizó biopsia hepática y en los que se identificaron los posibles factores de riesgo asociados a la fibrosis y a la actividad inflamatoria.

En el Centro Penitenciario de Alicante I se ofrece a todos los internos la realización de serologías del VIH, del virus de la hepatitis B, del VHC y de sífilis, y se recomienda especialmente a los que tienen antecedentes de prácticas de riesgo en las que puedan haberse expuesto a estas infecciones. En julio de 2001 los servicios médicos de la prisión ofrecieron a todos los internos participar voluntariamente en un estudio sobre la prevalencia de infección por VHC. A todas las personas que participaron se les determinó la serología frente al VHC y se los entrevistó acerca de los aspectos demográficos y las conductas de riesgo. Se excluyó a los internos en régimen abierto y a aquellos internos de los que no pudo obtenerse una muestra de sangre por problemas técnicos.

A todos los internos que se les diagnosticó infección por VHC y aumento de las enzimas hepáticas se les propuso realizar una biopsia hepática. Se excluyó a los sujetos con trastornos graves de coagulación, a los que presentaban alteraciones anatómicas o lesiones hepáticas con riesgo de hemorragia, a las mujeres embarazadas o lactantes, a los sujetos con enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves que comprometieran su capacidad de prestar consentimiento informado y a los sujetos con previsión de libertad a corto plazo que no permitiera completar un tratamiento de la hepatitis crónica C.

La variable principal de resultado fue la infección crónica por VHC. Se definió la infección crónica por VHC como serología de tercera generación VHC positiva y presencia de viremia determinada por PCR (polymerase chain reaction 'reacción en cadena de la polimerasa').

Todos los participantes cumplimentaron un cuestionario que se centró en 3 áreas principales: las variables sociodemográficas, las conductas de riesgo y las variables relacionadas con la estancia en prisión. El origen geográfico se clasificó en 5 categorías: a) España; b) otros países de la Unión Europea; c) resto de Europa; d) África, y e) Asia y Latinoamérica. Se analizaron por separado 2 grupos de especial importancia en las cárceles españolas: la etnia gitana y los árabes norteafricanos. Se analizó la edad al primer ingreso en una cárcel, la cantidad de años de encarcelamiento, la edad al inicio de la drogadicción, el tiempo total en la drogadicción, el uso compartido de jeringas en la cárcel y el abuso de alcohol. El inicio de la infección por VHC se estimó durante el primer año en la drogadicción.

Variables virológicas: serología realizada mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) de VHC de tercera generación; viremia de VHC determinada por medio de la PCR de VHC cualitativa (Roche Amplicor®); carga vírica de VHC (Cobas Amplicor HCV Monitor Test, versión 2.0) con resultados en copias/ml (sensibilidad de 600 copias/ml); determinación del genotipo mediante sonda de hibridación específica después de una PCR de VHC positiva; serología de VIH (EIA y confirmación por Western-Blott); carga vírica de VIH subtipo 1 (Cobas Amplicor HIV-1 Monitor, Roche Diagnostics, EE. UU.), test ultrasensible (límite de detección de 50 copias/ml). En los sujetos con infección por VIH se cuantificó el recuento de linfocitos CD4.

Se realizó biopsia hepática bajo control ecográfico. Las muestras que se obtuvieron (con un mínimo de 10 mm) se fijaron en parafina y se tiñeron con hematoxilina-eoxina y tricrómico de Masson. Dos histopatólogos expertos determinaron por separado el grado de fibrosis y el índice de actividad necroinflamatoria o índice de actividad histológica (HAI) (índice de Knodel). Los sujetos ingresaron un día en el hospital para que se les realizara la biopsia.

Se definió enfermedad hepática avanzada según el grado de fibrosis (≥3) y según el grado de actividad necroinflamatoria o HAI (≥8)21,22.

La prevalencia se evaluó mediante la frecuencia relativa y se expresó en porcentaje con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Las variables cuantitativas se describieron con la media y la desviación estándar o con la mediana y el rango intercuartílico (RIC) en función de la distribución paramétrica o no de la variable. Se utilizó el test de la t de Student o el test de la U de Mann-Whitney a fin de comparar 2 grupos. Las comparaciones de 3 o más grupos se realizaron mediante el ANOVA o el test de Kruskal-Wallis. Para estudiar la asociación entre variables cuantitativas, se usaron los test de Pearson o de correlación de Spearman. La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher. La fuerza de la asociación se estudió con la odds ratio de prevalencia y el IC del 95%.

Se hizo un análisis multivariante de regresión logística que incluía todas las variables que tuvieron significación estadística en el análisis bivariante y las variables que a priori resultaron de interés. Los test de contraste de hipótesis se consideraron significativos en caso de p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 10.0.

Se obtuvo una autorización de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior. Además, la Comisión de Investigación del Hospital General Universitario de Alicante aprobó el estudio. Los internos dieron consentimiento oral para la extracción de sangre y la entrevista personal. Se solicitó consentimiento por escrito con el fin de realizar la biopsia hepática. El personal médico de la prisión se encargó de recoger las variables sociodemográficas, las variables de conducta y las variables relacionadas con las encarcelaciones. Durante la evolución del estudio se pusieron en marcha programas de educación para la salud y control de daño. Se ofreció tratamiento contra el VHC según las recomendaciones vigentes a los sujetos con enfermedad hepática.

El 1 de julio de 2001 el Centro Penitenciario Alicante I tenía 800 internos (se excluyó a los de régimen abierto). Se pudo determinar la serología de VHC a 730 internos (91,3%) y la serología de VIH a 773 internos (96,6%). Se encontraron anticuerpos frente al VHC en 279 internos; los resultados sobre seroprevalencia han sido publicados recientemente23. El ácido ribonucleico (ARN) del VHC se investigó en todos los sujetos con serología positiva y se encontró presente en 250 internos; la prevalencia de infección por VHC fue del 34,2% (IC del 95%: 0,8–37,8%). En la figura 1 se muestra el diagrama del estudio, en la tabla 1 se muestran las características demográficas de la población que se estudió y en la tabla 2 se muestran los factores de riesgo por infección por VHC. Los datos sociodemográficos y los datos de laboratorio de los sujetos infectados por VHC se muestran en la tabla 3.

Figura 1. Organigrama del estudio.

Tabla 1. Características sociodemográficas, conductas de riesgo y prevalencia de infecciones por el virus de la hepatitis C y por el virus de la inmunodeficiencia humana en la población penitenciaria (n = 800)

Tabla 2. Factores asociados a la infección por el virus de la hepatitis C

Tabla 3. Variables conductuales relacionadas con la encarcelación y variables de laboratorio en sujetos con infección por el virus de la hepatitis C (n = 250)

En el grupo de etnia gitana, la prevalencia de infección por VHC fue del 41,5%. Por el contrario, sólo se encontró un caso de infección por VHC en el colectivo de origen norteafricano (prevalencia del 1,3%). Entre la población que nunca había consumido drogas intravenosas (531 personas) se encontró infección por VHC en 31 de éstos (prevalencia del 5,8%).

Se pudo determinar el genotipo del VHC en 158 de los infectados (63,2%). Entre los infectados por VHC en los que se determinó el genotipo y en los que no se determinó el genotipo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en edad, sexo, historia de adicción a drogas, origen geográfico o infección por VIH (no se muestran los datos). La distribución de genotipos fue la siguiente: genotipo 1a en 52 sujetos (32,9%), genotipo 3 en 47 sujetos (29,7%), genotipo 1b en 29 sujetos (18,4%), genotipo 4 en 27 sujetos (17,1%), genotipo múltiple o indeterminado en 2 sujetos (0,8%) y genotipo no evaluable en 1 sujeto (0,4%) (fig. 2).

Figura 2. Distribución de los genotipos del VHC en población reclusa.

En el análisis multivariante, tanto el antecedente de inyección de drogas como el origen español se asociaron de manera independiente a la infección por VHC.

Se realizó una biopsia hepática a 51 sujetos (20,4%) de los 250 infectados por VHC. Con el fin de evitar un posible sesgo de selección se compararon los grupos de los sujetos con biopsia con el grupo de los sujetos sin biopsia. Se encontraron diferencias en las aminotransferasas; las medias de aspartato-transaminasa (AST) para los grupos de sujetos con biopsia y sin biopsia fueron de 58 U/l (RIC de 41–84) y de 41 U/l (RIC de 26–55), respectivamente, mientras que las medias de alanina-aminotransferasa (ALT) fueron de 90 U/l (RIC de 67–148) en el grupo de sujetos con biopsia y de 50 U/l (RIC de 32–77) en el grupo de sujetos sin biopsia (p<0,01). No se pudieron detectar diferencias significativas en las variables sociodemográficas o en las variables relacionadas con la drogadicción o el encarcelamiento.

Siete sujetos (13,7%) presentaron enfermedad hepática avanzada en función del grado de fibrosis hallado en la biopsia y 31 sujetos (60,7%) presentaron un HAI mayor o igual a 8. En la tabla 4 se muestran las características clínicas de los internos a los que se les realizó biopsia hepática y se analizan los factores predictores de enfermedad hepática avanzada en función del grado de fibrosis y del HAI.

Tabla 4. Características de los sujetos con biopsia hepática (n = 51) y factores predictores de enfermedad moderada o grave en función del grado de fibrosis y de la actividad inflamatoria

Las variables que se asociaron de forma significativa a la enfermedad hepática avanzada, definida según el grado de fibrosis, fueron las concentraciones elevadas de AST (199 frente a 84 U/l) y de ALT (154 frente a 51 U/l) (p<0,005). Estas variables también se asociaron de forma significativa a la presencia de HAI elevado (121 y 75 frente a 82 y 44 U/l, respectivamente) (p<0,005). Además, los reclusos con mayor tiempo de ADVI (11 años frente a 6 años) presentaron mayor actividad inflamatoria (p<0,05). La coinfección por VIH fue más frecuente en los sujetos con enfermedad hepática avanzada, tanto en función del grado de fibrosis (el 57,1 frente al 38,6%) como de la actividad inflamatoria (el 45 frente al 35%), aunque no llegó a alcanzar significación estadística. Dado lo limitado de la muestra, se desistió del intento de valorar la posible asociación entre el tratamiento antirretrovírico de alta eficacia y la enfermedad hepática grave o entre la supresión de carga vírica del VIH y la enfermedad hepática avanzada. En el análisis multivariante solamente el tiempo de ADVI se asoció de forma independiente a la presencia de HAI elevado (p=0,02; OR de 1,2; IC del 95%: 1,03–1,7) (tabla 5).

Tabla 5. Factores predictores de enfermedad hepática moderada o grave

Se realizó biopsia hepática a 51 reclusos, de los cuales 21 (41,1%) presentaban coinfección por VIH; la mediana de linfocitos CD4+ era de 424 × 106 células y la de carga vírica del VIH era de 4.500 copias/ml. Nueve sujetos (42,8%) estaban recibiendo tratamiento antirretrovírico.

En la tabla 6 se muestran las diferencias respecto a la viremia por VHC y los hallazgos histológicos entre los sujetos coinfectados y los sujetos no coinfectados por VIH. Los sujetos coinfectados tenían concentraciones elevadas de ARN VHC (superior a 850.000 copias/ml) en una proporción mayor que los sujetos no coinfectados (el 81 frente al 46,7%; p < 0,01) y también presentaban enfermedad hepática más avanzada, tanto en función de la intensidad de la fibrosis como del HAI, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística.

Tabla 6. Carga vírica del virus de la hepatitis C y resultados histológicos en función de la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana

La participación que se consiguió en este estudio fue del 91,3%, superior a la de otros estudios en prisiones24,25. Se ha encontrado una prevalencia de infección crónica por VHC del 34,2% (IC del 95%: 30,8–37,8). Esta cifra es similar a la que se comunicó desde prisiones inglesas, irlandesas y estadounidenses26–28 e inferior a la de otros estudios españoles5,6; sin embargo, es algo superior a la que se detectó en un estudio reciente en Irlanda en una población con prevalencia baja de ADVI29.

Esa diferencia en las prevalencias entre estudios españoles podría deberse a cambios que se produjeron recientemente en las prisiones de este país, en las que ha aumentado mucho el número de extranjeros y los ADVI son un porcentaje en descenso. Esta tendencia a la reducción de la prevalencia de infección por VHC en las cárceles ha sido detectada por otros autores. En California se ha comunicado una reducción en la prevalencia del 39% (en 1994) al 34% (en 1999)27. Esto se ha puesto en relación con el descenso en el número de adictos a drogas, las prácticas de inyección más higiénicas y el desarrollo de programas de intercambio de jeringas. Además, aunque la mayoría de los estudios sobre prevalencia de infección por VHC han usado determinaciones de serología5,6,26,28, en este estudio se ha determinado el ARN vírico, lo que podría explicar una prevalencia de infección algo menor.

La prevalencia de infección crónica por VHC en el grupo de internos que negaban cualquier consumo de drogas intravenosas fue del 5,8%, mientras que la prevalencia en la población general es del uno al 2%. Si esto se confirma en otros estudios, se podría señalar una mayor vulnerabilidad a la infección crónica por VHC en la población penitenciaria, aunque habría que tener en cuenta la posibilidad de que algunos encuestados hayan ocultado un consumo intravenoso antiguo. La prevalencia alta de infección por VHC en la etnia gitana (41,5%) también ha sido destacada por otros autores5,6. Esto podría deberse a una mayor transmisión horizontal de la infección, a una frecuencia mayor de conductas de riesgo o a una prevalencia alta de infección por VHC en el conjunto de la comunidad gitana que, una vez que traspasa un punto crítico, hace que cualquier conducta de riesgo acarree un riesgo de infección altísimo.

La distribución de genotipos (con predominio de los genotipos 1a, 3 y 4) es muy diferente de la que se encuentra en la población general, como se ha demostrado en otros estudios en drogadictos30–34 que han puesto de manifiesto que el genotipo 1a es más frecuente que el genotipo 1b (predominante en los sujetos con riesgo desconocido o con antecedentes de transfusión). También ha sido claramente establecida la relación entre la drogadicción por vía intravenosa y los genotipos 3 y 4, lo que explica la prevalencia elevada de estos genotipos en este estudio35,36.

Se encontró que un 60% de los reclusos con biopsia presentaban ya una actividad inflamatoria intensa (HAI ≥ 8) y un 11% de los reclusos presentaban una fibrosis avanzada. En el análisis multivariante, el único factor que se asoció de forma independiente a la actividad inflamatoria grave fue el tiempo total de adicción intravenosa; se estimó un aumento de riesgo del 20% por cada año de consumo de drogas. Es probable que la inyección prolongada de drogas aumente la exposición a diferentes cepas y genotipos de VHC, complique su posibilidad de curación, contribuya a una actividad necroinflamatoria mayor y, quizás, a una evolución más rápida hacia la fibrosis avanzada34,37–41.

Muchas publicaciones 7–16 apoyan que la coinfección por VIH acelera la enfermedad por VHC. En nuestros datos la coinfección por VIH se mostró como un factor de riesgo para la presencia de enfermedad hepática avanzada, tanto en función del HAI (el 66,7 frente al 19%) como del grado de fibrosis (el 56 frente al 10%), si bien no alcanzó significación estadística. Varias pueden ser las explicaciones: en primer lugar, que la muestra de sujetos con biopsia fue insuficiente; en segundo lugar, que los sujetos de esta serie presentan una buena situación inmunológica y vírica respecto a la infección por VIH (la media de linfocitos CD4+ era de 424x10 6 células y la carga vírica era de 4.500 copias/ml) a diferencia de series previas 7–16, y por último, que el tiempo medio de evolución de la infección por VHC en estos sujetos fue de 12,5 años, un período notablemente inferior al de otros estudios 42. Sin embargo, es de destacar la presencia de mayores concentraciones de ARN de VHC en el grupo de sujetos coinfectados por VIH, por lo que se espera una evolución más rápida hacia la fibrosis 43,44.

Este estudio tiene 2 limitaciones principales: en primer lugar, el número de biopsias hepáticas se vio condicionado por la necesidad de que los procedimientos del estudio no colisionaran con las restricciones reglamentarias ni alteraran las transferencias de internos entre prisiones; en segundo lugar, la biopsia hepática no se indicó al azar entre la población estudiada, sino que se dio prioridad a los candidatos potenciales a tratamiento antivírico (sujetos con aumento de aminotransferasas superior a 6 meses), lo que pudo generar un sesgo de selección si las biopsias se realizaban preferentemente en los casos que tenían mayor probabilidad de enfermedad hepática avanzada.

Recientemente se han publicado recomendaciones específicas para el medio penitenciario acerca del tratamiento de la infección crónica por VHC que pueden facilitar a los profesionales la estandarización de la atención a este problema en las cárceles45.

En resumen, la infección crónica por VHC es muy frecuente en la población reclusa y se asocia estrechamente a la inyección de drogas. Los valores elevados de las aminotransferasas y el tiempo total de consumo de drogas intravenosas prolongado deben hacer sospechar enfermedad hepática avanzada. Si estos datos se confirman en otros estudios, el diagnóstico y el tratamiento de la infección por VHC en prisiones será imprescindible para evitar el enfrentamiento a una epidemia de enfermedad hepática grave en los próximos años, como ha ocurrido de manera parecida con la tuberculosis o el sida.

Autor para correspondencia.

Vicente Boix

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