El control de las infecciones, el rechazo y las complicaciones médicas y quirúrgicas está estrechamente relacionado con la evolución del trasplante de órgano sólido1. Los cambios en la inmunosupresión, la cirugía y el conocimiento de las infecciones determinaron una reducción de la mortalidad relacionada con los episodios infecciosos2. Sin embargo, la frecuencia de aparición de los episodios sigue siendo muy elevada3–5. Junto con el rechazo, las infecciones son la principal causa de morbimortalidad tras el trasplante de órgano sólido6.
En el receptor de trasplante hepático (TH) esta incidencia es superior a la del resto de los trasplantes de órgano sólido, debido en gran parte a la complejidad de la técnica quirúrgica7,8 y al mayor riesgo de infecciones del sujeto con hepatopatía crónica terminal9.
La prevención de las infecciones debe ser uno de los principales objetivos en el trasplante de órgano sólido junto con el diagnóstico y el tratamiento adecuado precoz, para lo que es necesario conocer la epidemiología de éstas. La epidemiología de las infecciones en los pacientes con trasplante hepático es cambiante a lo largo del tiempo2,3, por lo que el objetivo de este estudio es conocer la incidencia, la etiología y el pronóstico de las complicaciones infecciosas durante los 2 primeros años postrasplante hepático (posTH).
Pacientes y métodosEn este estudio se incluyeron todos aquellos pacientes adultos que recibieron un TH entre julio de 2003 y diciembre de 2005. El período de seguimiento fue durante los 2 primeros años postrasplante.
Criterios de infecciónLos criterios de infección utilizados son los que corresponden a las citas bibliográficas de los siguientes síndromes: infección de herida quirúrgica10, infección por citomegalovirus (CMV)11, infección del tracto urinario12, pielonefritis13, bacteriemia14, colangitis15, neumonía bacteriana16, traqueobronquitis17, absceso hepático18, infección cutánea19, gingivoestomatitis20 e infección de catéter21.
Tratamiento clínico de los pacientesEl protocolo de inmunosupresión consistió en un triple tratamiento de esteroides, un antagonista de la calcineurina y micofenolato mofetilo. La ciclosporina A fue prescrita en caso de: a) pacientes con diabetes mellitus o hepatitis B; b) donante subóptimo, y c) hepatitis autoinmune. En el resto de la cohorte se utilizó tacrolimus. El tratamiento de inducción con daclizumab se utilizó en casos de: a) retrasplante; b) fallo hepático fulminante; c) incompatibilidad en el sistema de grupos sanguíneos AB0; d) trasplante combinado hepatorrenal; e) pacientes inmunizados, y f) tiempo de isquemia fría mayor de 12 h.
Los pacientes trasplantados entre julio de 2003 a octubre de 2005 recibieron cefazolina intravenosa (1 g) como profilaxis antibiótica perioperatoria, que se sustituyó por amoxicilina con ácido clavulánico intravenoso (2 g) en noviembre de 2005. En ambos casos, la dosis de antibiótico fue administrada una hora antes de la intervención. Una segunda dosis fue administrada en caso de hemorragia importante o en caso de cirugía superior a 360 min. Los pacientes de alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis B recibieron profilaxis antivírica con lamivudina y gammaglobulina antihepatitis B. Todos los pacientes recibieron profilaxis contra Pneumocystis y toxoplasma con cotrimoxazol durante 6 meses. No se realizó profilaxis antifúngica universal, sino que se dirigió con caspofungina en los pacientes de alto riesgo que participaron en un análisis clínico.
El tratamiento anticipado fue la estrategia para la prevención de la enfermedad por CMV en los pacientes de alto riesgo (receptor seronegativo, donante seropositivo y aquellos a los que se administró muromonab como tratamiento del rechazo resistente a los corticoides). Éste consiste en la administración del tratamiento anti-CMV durante un período de 2 a 3 semanas en los pacientes que presentan replicación vírica para prevenir la progresión a la enfermedad sintomática. Se realizó una monitorización periódica de la antigenemia de CMV de la siguiente manera: a) en pacientes de alto riesgo, semanalmente durante el período comprendido entre las semanas 2 y 16 postrasplante; b) en el resto de los pacientes, en semanas alternas entre las semanas 2 y 16, y c) en todos los pacientes en las semanas 25, 34, 43 y 51 postrasplante. En pacientes asintomáticos receptores CMV positivos se administró valganciclovir oral cuando se detectó una antigenemia frente a CMV superior a 25 leucocitos infectados cada 100.000, mientras que en los pacientes de alto riesgo se inició en el momento en que se detectó cualquier valor de replicación vírica.
A todos los pacientes se les administró la vacuna antineumocócica y la vacuna de la gripe, y las vacunas de la hepatitis A y de la hepatitis B a los pacientes en los que estaban indicadas.
ResultadosEn el período de estudio se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 82 eran varones (75%) con una edad media de 53 ± 10 años (rango de 18 a 69 años). El tiempo medio de seguimiento fue de 443 ± 248 días.
En 101 pacientes fue el primer trasplante (93%), 4 pacientes fueron retrasplantados (4%) y otros 4 pacientes habían recibido previamente un trasplante renal (4%). Las causas que motivaron los 4 retrasplantes fueron 2 trombosis de arteria hepática y 2 rechazos crónicos del injerto. El injerto procedía en todos los casos de donante cadáver. En un caso el paciente recibió un trasplante combinado hepatorrenal.
Ochenta y siete pacientes (80%) recibieron tratamiento inmunosupresor con triple tratamiento y 22 pacientes (20%) con doble tratamiento. Veintiún pacientes (19%) recibieron daclizumab como tratamiento de inducción.
En el estudio pretrasplante, 11 pacientes (10%) eran de alto riesgo para CMV (receptor seronegativo, donante seropositivo y aquéllos con tratamiento de rechazo con OKT3) y un paciente (1%) tenía infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Tres pacientes (3%) recibieron profilaxis antifúngica. Las características basales de los pacientes se detallan en la tabla 1.
Tabla 1. Características basales de los pacientes en estudio
| Pacientes con infección (n=60) | Pacientes sin infección (n=49) | Total de la cohorte (n=109) | |
| Características preoperatorias | |||
| Edad | 53 ± 10 | 54 ± 10 | 53 ± 10 |
| Sexo | V: 45 (75%) | V: 37 (75,5%) | V: 82 (%) |
| M: 15 (25%) | M: 12 (24,5%) | M: 27 (%) | |
| Antecedentes no infecciosos: | |||
| Cardiopatía isquémica | – | 2 (4%) | 2 (2%) |
| Valvulopatía | 3 (5%) | 1 (2%) | 4 (4%) |
| EPOC | 3 (5%) | 2 (4%) | 5 (5%) |
| Hepatitis crónica | 53 (88%) | 28 (78%) | 81 (74%) |
| Enfermedad péptica | 9 (15%) | 11 (22%) | 20 (18%) |
| IRC | 4 (7%) | 2 (4%) | 6 (6%) |
| Litiasis renal | 8 (13%) | 1 (2%) | 9 (8%) |
| Prótesis material y fijación | 1 (2%) | – | 1 (1%) |
| HTA | 9 (17%) | 9 (18%) | 18 (17%) |
| Diabetes | 16 (27%) | 7 (14%) | 23 (21%) |
| Antecedentes infecciosos: | |||
| Endocarditis | 1 (2%) | – | 1 (1%) |
| Infección de catéter | 9 (15%) | 6 (12%) | 6 (6%) |
| Infección pleuropulmonar | 12 (20%) | 6 (12%) | 6 (6%) |
| Peritonitis | 15 (25%) | 7 (14%) | 7 (6%) |
| Meningitis | 1 (2%) | – | 1 (1%) |
| Varicela | – | 1 (2%) | 1 (1%) |
| Sinusitis crónica | 1 (2%) | – | 1 (1%) |
| Infección por micobacterias | 1 (2%) | 2 (4%) | 3 (3%) |
| Infección por Brucella | 6 (10%) | 1 (2%) | 1 (1%) |
| Infección sistémica por hongos | 2 (3%) | – | 2 (2%) |
| Tratamiento 3 meses antes del trasplante: | |||
| Inmunosupresor | 1 (2%) | 2 (4%) | 3 (3%) |
| Antibiótico | 18 (30%) | 5 (10%) | 23 (21%) |
| Inmunosupresor y antibiótico | 2 (3%) | 3 (6%) | 5 (5%) |
| Edad del donante | 49 ± 17 | 46 ± 19 | 48 ± 18 |
| Infección del donante | 8 (13%) | 6 (12%) | 14 (13%) |
| Causa de la muerte del donante: | |||
| Politraumatismo | 17 (29%) | 15 (28%) | 32 (29%) |
| Accidente cardiovascular agudo | 38 (63%) | 29 (59%) | 29 (61%) |
| Serología positiva del receptor para: | |||
| CMV | 54 (90%) | 41 (83%) | 95 (87%) |
| Virus de la hepatitis C | 18 (30%) | 10 (20%) | 28 (26%) |
| Serología alto riesgo CMV | 3 (5%) | 5 (10%) | 8 (7%) |
| Características intraoperatorias | |||
| U: 3 (5%) | U: 4 (8%) | U: 7 (6%) | |
| Trasplante urgente | 3 (5%) | 4 (8%) | 7 (6%) |
| Trasplante previo | 6 (10%) | 2 (4%) | 8 (7%) |
| Motivo del trasplante: | |||
| Cirrosis por virus de la hepatitis B | 1 (2%) | 1 (2%) | 2 (2%) |
| Cirrosis por virus de la hepatitis C | 7 (12%) | 4 (8%) | 11 (10%) |
| Cirrosis alcohólica | 28 (47%) | 21 (43%) | 49 (45%) |
| Cirrosis autoinmune | 3 (5%) | 2 (4%) | 5 (5%) |
| Cirrosis por depósito | 1 (2%) | 0 (0%) | 1 (1%) |
| Hepatitis aguda fulminante | 2 (3%) | 1 (2%) | 1 (1%) |
| Hepatocarcinoma | 11 (18%) | 12 (25%) | 23 (21%) |
| Tipo funcional del trasplante: | |||
| Child A | 1 (2%) | 7 (14%) | 8 (7%) |
| Child B y C | 57 (95%) | 40 (90%) | 97 (89%) |
| Derivación biliar: | |||
| Colédoco coledocal sin Kher | 38 (63%) | 35 (71%) | 73 (71%) |
| Colédoco coledocal con Kher | 15 (25%) | 9 (18%) | 24 (22%) |
| Coledocoyeyunostomía | 3 (5%) | 0 (0%) | 3 (3%) |
| Hepaticoyeyunostomía | 4 (7%) | 3 (6%) | 7 (6%) |
| Ninguna | 0 (0%) | 2 (4%) | 2 (2%) |
| Transfusión de hematíes | 5 ± 4 | 5 ± 4 | 5 ± 4 |
| Transfusión de plasma | 5 ± 5 | 5 ± 4 | 5 ± 4 |
| Transfusión de plaquetas | 3 ± 4 | 2 ± 3 | 2 ± 4 |
| Profilaxis antibiótica: | |||
| Cefazolina | 60 (100%) | 38 (78%) | 88 (81%) |
| Amoxicilina y ácido clavulánico | 0 | 11 (23%) | 11 (10%) |
CMV: citomegalovirus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica o insuficiencia respiratoria crónica; M: mujer; V: varón.
Se constataron 34 episodios de rechazo en 26 pacientes, con un 77% de rechazos agudos. Diez casos (29%) fueron graves, 20 casos (57%) fueron moderados y 4 casos (14%) fueron leves. En 2 casos (6%) los pacientes perdieron el injerto y en un caso el paciente falleció (3%).
Sesenta pacientes (56%) experimentaron al menos una complicación infecciosa durante el seguimiento. El número total de episodios de infección fue de 144 (1,32 episodios por paciente).
Los síndromes de infección más frecuentes fueron infección de la herida quirúrgica en 23 casos (16%), infección por CMV en 21 casos (14%) e infección del tracto urinario en 16 casos (11%). Todos los síndromes y sus principales etiologías se recogen en la tabla 2.
Tabla 2. Tipos de síndromes de infección y sus principales etiologías
| Tipo de síndromes | Frecuencia | % | Principales patógenos (n) |
| Infección herida quirúrgica | 23 | 16 | Escherichia coli (7), Enterococcus spp. (4), Acinetobacter baumannii (2) |
| Infección por CMV | 21 | 14 | CMV (21) |
| Infección asintomática | 12 | ||
| Síndrome vírico | 4 | ||
| Infección sintomática con afectación visceral | 5 | ||
| ITU | 16 | 11 | |
| ITU baja | 15 | E. coli (5) | |
| Pielonefritis | 1 | ||
| Bacteriemia | 14 | 10 | Estafilococo coagulasa-negativo (5) |
| Colangitis | 11 | 8 | E. coli (4) |
| Neumonía | 10 | 7 | E. coli (2), |
| Neumonía asociada a ventilación mecánica | 3 | A. baumannii (1), Enterobacter agglomerans (1) | |
| Traqueobronquitis | 9 | 6 | A. baumannii (2), |
| Klebsiella pneumoniae (1) | |||
| Absceso hepático | 9 | 6 | Candida albicans (3) |
| Infección cutánea | 8 | 6 | Virus de la varicela zóster (3) |
| Gingivoestomatitis | 6 | 4 | Virus del herpes simple (5) |
| Peritonitis | 5 | 4 | Proteus mirabilis (1), |
| Enterococcus avium (1) | |||
| Infección del catéter | 3 | 2 | |
| Empiema | 2 | 1 | Enterococcus faecium (1) |
| Absceso intraabdominal | 2 | 1 | Enterococcus faecium (1) |
| Infección respiratoria de vías altas | 2 | 1 | Virus de la influenza (1) |
| Gastroenteritis aguda | 1 | 1 | |
| Colitis | 1 | 1 | Clostridium difficile (1) |
| Otros | 1 | 1 | |
| Total | 144 | 100 |
CMV: citomegalovirus; ITU: infección del tracto urinario.
Se estableció el diagnóstico etiológico de 91 episodios de infección (64%), de los que 11 tuvieron una etiología polimicrobiana (12%). La etiología agrupada de estos episodios fue 56 casos bacterianos (62%), 31 casos víricos (34%) y 4 casos fúngicos (4%) (tabla 3). Los microorganismos más frecuentes fueron 21 CMV (21%), 20 Escherichia coli (20%) y 11 Enterococcus spp. (11%). Respecto a E. coli, cabe destacar que en 8 ocasiones era productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (40%). Ninguna de las cepas de Klebsiella pneumoniae era productora de BLEE. Se aislóEnterobacter spp. en 3 casos.
Tabla 3. Etiología de las infecciones
| Etiología | n | % |
| Bacterias | 65 | 64 |
| Gramnegativas | 41 | 41 |
| Escherichia coli | 20 | 20 |
| E. coli productora de BLEE | 8 | 8 |
| Acinetobacter baumannii | 5 | 5 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 | 3 |
| Proteus mirabilis | 3 | 3 |
| Morganella morganii | 3 | 3 |
| Enterobacter agglomerans | 1 | 1 |
| Enterobacter aerogenes | 1 | 1 |
| Enterobacter cloacae | 1 | 1 |
| Klebsiella oxytoca | 1 | 1 |
| Moraxella catarralis | 1 | 1 |
| Bacteroides fragilis | 1 | 1 |
| Serratia marcescens | 1 | 1 |
| Grampositivas | 24 | 24 |
| Estafilococo coagulasa-negativo | 7 | 7 |
| Enterococcus faecium | 5 | 5 |
| Enterococcus faecalis | 5 | 5 |
| Enterococcus avium | 1 | 1 |
| Staphylococcus aureus | 1 | 1 |
| Streptococcus pneumoniae | 1 | 1 |
| Streptococcus agalactiae | 1 | 1 |
| Corynebacterium jeikeium | 1 | 1 |
| Clostridium difficile | 1 | 1 |
| Virus | 31 | 31 |
| Citomegalovirus | 21 | 21 |
| Virus del herpes simple | 6 | 6 |
| Virus de la varicela zóster | 3 | 3 |
| Virus de la influenza | 1 | 1 |
| Hongos | 5 | 5 |
| Candida albicans | 4 | 4 |
| Candida parapsilosis | 1 | 1 |
| Episodios con etiología polimicrobiana | 11 | 12 |
BLEE: betalactamasa de espectro extendido.
Diecisiete pacientes tuvieron 21 episodios de infección activa por CMV (16%), que cursó como infección asintomática en 12 casos (57%), como infección sintomática con afectación visceral en 5 casos (24%) y como síndrome vírico en 4 casos (19%). De los 11 pacientes de alto riesgo para CMV, en uno se diagnosticó una infección vírica asintomática y en otro paciente una enfermedad diseminada por CMV (9%) a los 71 y 30 días, respectivamente. Una mujer con insuficiencia renal e hipogammaglobulinemia presentó una infección por CMV a los 16 meses posTH que presentó 2 recidivas. La mediana de aparición de la enfermedad por CMV en los pacientes de bajo riesgo fue de 60 días (rango de 29 a 572).
Se diagnosticaron 4 episodios de infección fúngica producida por Candida spp. en 3 pacientes. Tres casos fueron abscesos hepáticos (en 2 pacientes con trombosis de arteria hepática a los 89, 119 y 370 días) y un caso de candidemia por catéter (a los 213 días en un paciente hospitalizado para realizar una embolización de la arteria esplénica). Sólo uno de estos pacientes presentó una insuficiencia renal. No hubo ningún caso por Aspergillus spp.
Durante los 4 primeros meses posTH se produjeron 84 episodios de infección (58,3%). Las infecciones bacterianas fueron mayoritarias en el primer mes posTH (n = 46). La incidencia mensual de los principales síndromes de infección aparece recogida en la figura 1.
Figura 1. Principales síndromes de infección.
De los 144 casos de infección, 50 casos eran graves (34%) y se acompañaron en 23 casos de insuficiencia renal (46%), en 20 casos de fracaso multiorgánico (40%), en 5 casos de insuficiencia respiratoria (10%) y en 2 casos de shock séptico (4%). En 2 de los casos de insuficiencia respiratoria se requirió ventilación mecánica. La mortalidad de los casos con infección grave fue del 18% y en los casos no graves fue del 6%.
La supervivencia de los pacientes con infección a los 30 días fue del 82% y al año fue del 77%. Al final del seguimiento, la supervivencia de los pacientes con infección fue del 75% y la supervivencia de los pacientes sin infección del 80%. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a la supervivencia del injerto (el 73 frente al 80%). La curva de la supervivencia de los pacientes con infección y sin infección aparece en la figura 2.
Figura 2. Curva de supervivencia acumulada (Kaplan-Meier) de receptores de trasplante hepático en función de la presencia o no de un episodio infeccioso.
DiscusiónEl TH representa la única opción terapéutica para los pacientes con cirrosis terminal. Este estudio ofrece una visión global de la epidemiología actual de las infecciones en el paciente con TH dado su diseño prospectivo y el tiempo recortado de inclusión, que permite que todos los pacientes hayan recibido el mismo esquema de tratamiento inmunosupresor. Hoy en día se enfrentan problemas sin resolver en el contexto de las infecciones en el trasplante de órgano sólido, como las infecciones por bacterias multirresistentes o la enfermedad tardía por CMV. La descripción conjunta de las complicaciones infecciosas que se realizaron en este estudio permite observar la magnitud del impacto de estas situaciones dentro del total de las infecciones.
Cuando se analiza la evolución de la proporción de receptores de TH que experimentan infecciones, se observa que ésta ha cambiado a lo largo del tiempo. Así, Kusne et al22, en un estudio realizado en la década de 1980, observaron que el 83% de los pacientes tuvieron alguna infección (1,86 episodios por paciente) en el primer año postrasplante; mientras que Echániz et al9, en una cohorte seleccionada entre 1994 y 1998, observaron que el 66% de los pacientes experimentaba al menos un episodio de infección durante prácticamente los 2 primeros años postrasplante. La incidencia de infecciones en esta serie es menor a la de estas cohortes históricas, ya que el 56% de los receptores presentaron este tipo de complicación.
En el primer mes tras el trasplante también se observa la misma tendencia; en la cohorte descrita por Losada et al7 en la década de 1990 la incidencia de infección fue de 0,73 episodios por paciente durante el primer mes posTH, mientras que en el presente estudio la incidencia de infección fue menor (0,42 episodios por paciente). Probablemente la mejoría de estos resultados se deba a los avances producidos en los últimos años en el tratamiento de este tipo de pacientes, tanto en el tratamiento inmunosupresor como en las pautas de profilaxis.
Las infecciones que se describieron como más frecuentes en las series publicadas de receptores de trasplante hepático son infección por CMV, infecciones intraabdominales y de la herida quirúrgica, neumonía y bacteriemia7,22–24. También en el presente estudio la infección de herida quirúrgica y la infección por CMV son las más frecuentes. La incidencia de la infección urinaria no aparece reflejada en la mayoría de los trabajos que se consultaron. En el presente estudio, ésta es elevada y representa la tercera causa de infección (11%). Este porcentaje sólo ha sido contrastado en la cohorte de Losada et al7 con una incidencia similar. Dado que los criterios utilizados son los aceptados universalmente, una explicación de esta diferencia de incidencia puede ser la realización de un seguimiento exhaustivo de todas las complicaciones infecciosas, incluidas aquellas que no son graves. No hay que olvidar que en algunos casos estos pacientes permanecen con un catéter urinario durante un tiempo prolongado, lo que facilita la aparición de este tipo de infecciones.
En coincidencia con las series anteriormente mencionadas, las infecciones bacterianas fueron mayoritarias, seguidas de las víricas y de las fúngicas7,22,25. Estas tasas son muy similares a las obtenidas en estudios recientes, salvo en las infecciones fúngicas que son inferiores7,9,21.
Durante el primer mes postrasplante son frecuentes las complicaciones relacionadas con la cirugía. Esto incluye las infecciones bacterianas y fúngicas de la herida quirúrgica, las infecciones biliares, las infecciones de catéter y la neumonía7. Igualmente, en esta serie se produjeron, junto con los casos de infección de la herida quirúrgica, casos de peritonitis, colangitis, neumonías y bacteriemias. Las bacterias fueron fundamentalmente las responsables de estos síndromes.
El segundo período, que comprende entre el segundo y el sexto mes, clásicamente se caracteriza por la aparición de infecciones por patógenos oportunistas derivados de la inmunodepresión celular26. En esta serie predominaron las infecciones por CMV, las infecciones del tracto urinario y aquellas relacionadas con el injerto como los abscesos hepáticos y la colangitis.
La profilaxis en pacientes de alto riesgo ha producido un importante descenso de la incidencia de infección en los últimos años27. En la presente serie la infección por CMV aparece fundamentalmente en los 3 primeros meses posTH. Tan sólo hubo un caso de infección por CMV en el primer mes y un caso de infección tardía. La estrategia de prevención de la enfermedad por CMV es controvertida, hay fundamentalmente 2 posturas: la profilaxis en pacientes de alto riesgo y el tratamiento anticipado28,29. La profilaxis en pacientes de alto riesgo reduce la incidencia de infección precoz por CMV pero se asocia a un aumento de enfermedad tardía23. En este centro, la estrategia adoptada es la del tratamiento anticipado. En este estudio, sólo 2 pacientes de alto riesgo tuvieron infección precoz por CMV, uno de éstos por un defecto en la monitorización de la antigenemia de CMV, y en ninguno se desarrolló una infección tardía. El tratamiento anticipado es seguro siempre que haya una monitorización estrecha de la replicación vírica, según esta experiencia y la de otros autores36.
La Escherichia coli es la bacteria más frecuentemente aislada. Cabe destacar la elevada proporción de cepas productoras de BLEE (40%) en esta serie. Esto puede repercutir en la elección del tratamiento empírico de determinados síndromes clínicos en los que estas bacterias pueden estar implicadas, sobre todo en casos de presentación grave ya que un tratamiento empírico inapropiado supone un aumento de la mortalidad23. Aunque hay estudios que describen los factores de riesgo de infecciones por E. coli productor de BLEE30, no hay estudios específicos de la población con trasplante hepático. Es necesario el diseño de trabajos que permitan definir la población de riesgo, a fin de aplicar medidas terapéuticas y preventivas concretas.
La ceftriaxona forma parte del tratamiento empírico de las infecciones comunitarias en este centro. El uso de cefalosporinas es un factor de riesgo para la infección nosocomial por Enterococcus spp.31. En este centro, se registró una cifra considerable de estas infecciones, fundamentalmente herida quirúrgica. Aunque el 27,3% fueron resistentes a ampicilina, no hubo ningún caso resistente a vancomicina. El análisis intermedio de los datos permitió detectar estos microorganismos como causa de infección de la herida quirúrgica y modificar la pauta de profilaxis antibiótica.
Los receptores de TH son susceptibles de tener infecciones fúngicas oportunistas32 pero hay datos muy variables según el estudio en cuanto a la incidencia de éstas, debido a las diferencias en el tratamiento de los pacientes en los distintos centros7,9,33. La incidencia de infecciones fúngicas en esta cohorte se encuentra próxima a las tasas más bajas recogidas en la literatura médica y, como en la mayoría de los casos, el género Candida fue el responsable de estos episodios34,35. Estos episodios aparecieron en meses más tardíos que los habituales ya que no tuvieron relación con infecciones de la herida quirúrgica; tan sólo un paciente presentó una insuficiencia renal. Merece la pena subrayar que todos los casos de absceso hepático correspondieron a pacientes con trombosis de la arteria hepática. La cronología tardía de estas infecciones indica que para su prevención probablemente lo más eficaz sea la resolución de la trombosis de la arteria hepática mediante un retrasplante, en lugar de la profilaxis con antifúngicos. No hubo ningún caso de infección invasiva por Aspergillus ni de mortalidad relacionada, a pesar de que a la mayoría de los pacientes fallecidos se les realizó estudio necrópsico.
La mortalidad global de la serie tras 2 años de seguimiento fue del 22,9%. Esta cifra es inferior a la descrita por Kusne et al22 (25,7%) a pesar de tener un tiempo de seguimiento algo superior. Sin embargo, la mortalidad fue ligeramente superior a la descrita por Losada et al7, Echániz et al9 y Singh et al36, que tienen unas tasas de mortalidad similares (cercanas al 18%). No obstante, en el trabajo de Losada et al7 el tiempo de seguimiento fue muy inferior y además fueron excluidos aquellos pacientes que no sobrevivieron más de 24 h después del trasplante. Así, si se tiene en cuenta el mismo período de seguimiento, la mortalidad es del 11,9%.
Para concluir, merece la pena subrayar que la disminución de la incidencia de infección en receptores de TH continua siendo un importante desafío, en especial la infección por CMV y las infecciones emergentes por bacterias multirresistentes. En cuanto a la infección por CMV, se necesitan estudios que esclarezcan el debate existente entre profilaxis y tratamiento anticipado. También es fundamental el control de la incidencia de los patógenos y de las resistencias de éstos a los antibióticos que puedan inducir a un cambio en la profilaxis o en el tratamiento empírico de estos pacientes.
AgradecimientosEstudio financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, el Instituto de Salud Carlos III, la Red de Estudio de Infección en el Trasplante (RESITRA G03/075) y la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008).
Autor para correspondencia.
Elena García-Prado
Dirección: pharmaelena@hotmail.es
