Se consideró seropositividad frente a CMV cuando se detectó inmunoglobulina G anti-CMV mediante análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas (DiaSorin P002033). Se definió la replicación de CMV como la presencia de cualquier carga vírica de CMV en plasma. Los episodios de replicación sintomática se consideraron como enfermedad por CMV de acuerdo con los criterios previamente definidos6. La neumonitis por CMV se definió como la presencia de infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax junto con la demostración histológica de CMV en la biopsia pulmonar o el aislamiento de CMV en cultivo procedente de lavado broncoalveolar. Para la definición y la graduación de la EICH aguda se emplearon los criterios que describieron Przepiorka et al7. El fallo clínico se definió como el desarrollo de enfermedad por CMV durante el tratamiento. Se consideró como FV la presencia de carga vírica de CMV superior a 400copias/ml después de 4 semanas de tratamiento.

La carga vírica inicial se definió como la carga vírica obtenida en la primera muestra en la que se detectó ácido desoxirribonucleico de CMV. La carga vírica máxima se definió como la máxima carga vírica detectada en cualquier punto del seguimiento. El incremento inicial diario de la carga vírica de CMV se calculó dividiendo la primera carga vírica obtenida, entre el número de días transcurridos entre esta determinación y la carga vírica negativa precedente. El descenso inicial diario de la carga vírica de CMV se calculó dividiendo la diferencia entre la máxima carga vírica de CMV y la siguiente carga vírica obtenida después del inicio del tratamiento anticipado entre el número de días transcurridos entre las 2 pruebas4.

El tratamiento anticipado frente a CMV se realizó según los resultados de la PCR cuantitativa frente a CMV obtenidos de forma semanal; para esto se empleó un equipo comercial de PCR de acuerdo con las condiciones del fabricante (Cobas Amplicor, Roche Diagnostic, Basel, Suiza). El límite inferior de esta técnica fue de 400copias/ml. La monitorización de CMV comenzó el día −7 (días antes del trasplante) y se mantuvo hasta el día +100 (días después del trasplante) o hasta el día +180 en pacientes con historia previa de replicación de CMV o EICH.

Las indicaciones de tratamiento anticipado con ganciclovir fueron la presencia de carga vírica de CMV en 2 semanas consecutivas o cuando la carga vírica de CMV en cualquier muestra fue superior a 5.000copias/ml. Los pacientes con recuento de neutrófilos inferior a 1.000×106/l o aclaramiento de creatinina inferior a 60ml/min no se incluyeron en el estudio.

Para el tratamiento anticipado se empleó ganciclovir intravenoso (5mg/kg/12h) durante 2 semanas. El tratamiento anticipado finalizó cuando la PCR de CMV resultaba negativa después de 2 semanas de tratamiento. Por el contrario, si la carga vírica era superior a 400copias/ml al final de este período, se continuaba el tratamiento con ganciclovir intravenoso (5mg/kg/24h) durante 2 semanas más (fig. 1). En caso de persistencia de carga vírica de CMV superior a 400copias/ml después de 4 semanas de tratamiento, se comprobaba la existencia de resistencia a ganciclovir mediante la detección de las mutaciones de los genes UL97 y UL54 de acuerdo con el método descrito previamente8.

Figura 1.

Protocolo de tratamiento anticipado con ganciclovir.

(0.24MB).

El tratamiento de la neutropenia relacionada con ganciclovir se realizó de la siguiente forma: a) se empleó factor estimulante de las colonias de granulocitos cuando el recuento de neutrófilos osciló entre 1.000×106/l y 500×106/l y b) cuando el recuento de neutrófilos fue inferior a 500×106/l en pacientes tratados con factor estimulante de las colonias de granulocitos se interrumpió el tratamiento con ganciclovir durante un mínimo de 2 días y posteriormente se reintrodujo el tratamiento a mitad de dosis (5mg/kg/24h).

Los pacientes se hospitalizaron en habitaciones equipadas con filtros HEPA. Todos los pacientes recibieron profilaxis con ofloxacina (200mg/12h) y fluconazol (400mg/24h). En pacientes seropositivos frente a virus herpes simple, se realizó profilaxis con aciclovir (250mg/m2 intravenoso o 400mg/8h por vía oral). Estas profilaxis se emplearon desde el día −7 hasta el prendimiento. Para la profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci se empleó trimetoprim con sulfametoxazol (160/800mg/24h) administrado ininterrupidamente desde el prendimiento. Los receptores de TPH procedente de donante no relacionado recibieron gammaglobulina inmune (500mg/kg por semana) desde el día −7 hasta el día +100. Los productos hemoderivados empleados en todos los pacientes se deplecionaron de leucocitos y se irradiaron (25Gy).

La enfermedad por CMV se trató con ganciclovir intravenoso (5mg/kg/12h) durante un mínimo de 3 semanas. Además, en los pacientes con neumonitis por CMV se administró tratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas.

Como potenciales factores de riesgo de FV del tratamiento anticipado se analizaron las siguientes variables que estaban presentes antes del FV: a) variables relacionadas con la inmunosupresión (empleo de injertos con reducción de linfocitos T, esteroides [dosis >1mg/kg/24h] y duración del tratamiento con ciclosporina); b) tipo de donante (género, tipo de concordancia de HLA [idéntico a donante relacionado, idéntico relativo, idéntico a donante no relacionado o donante no idéntico); c) desarrollo de EICH moderada a grave (tipo ii-iv); d) edad del receptor, y e) factores asociados a la carga vírica de CMV y a su cinética (carga vírica inicial, carga vírica máxima, tasa diaria de incremento en la carga vírica de CMV y tasa diaria de descenso en la carga vírica de CMV). Los episodios de EICH grave que ocurrieron simultáneamente o durante las 2 semanas previas a la reactivación de CMV se incluyeron en el análisis.

Para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de altas cargas vírica de CMV al comienzo del tratamiento anticipado se analizaron las variables relacionadas con la inmunosupresión, el tipo de donante, el desarrollo de EICH moderada a grave y la edad del receptor anteriormente descritas, que estaban presentes al comienzo del tratamiento anticipado.

El estudio finalizó después de 12 meses de seguimiento o con el fallecimiento del paciente. El objetivo primario fue el FV después de 4 semanas de tratamiento o hasta el fallecimiento. El objetivo secundario fue la presencia de carga vírica de CMV superior a 20.000copias/ml. Las variables cuantitativas se analizaron mediante el test de la t de Student. La asociación entre los potenciales factores de riesgo y el fallo clínico o FV se realizó mediante regresión logística múltiple y se expresaron los resultados mediante odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Las caracteristicas basales de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1. La mediana de edad fue de 41 años (rango de 4 a 56). Cuarenta y ocho de los 81 pacientes (59%) eran mujeres. La enfermedad de base más frecuente fue la leucemia linfoide aguda (29,6%) seguida por la leucemia mieloide crónica (19,8%) y la leucemia mieloide aguda (16%). El tipo más común de trasplante fue el procedente de donante HLA idéntico relacionado (64,2%) seguido por el procedente de donante no relacionado (30,9%). La médula ósea fue la principal fuente para la obtención de progenitores hematopoyéticos (91,4%).

En 54 pacientes (66,7%) el régimen de acondicionamiento consistió en ciclofosfamida (60mg/kg/24h, durante 2 días) e irradiación corporal total. La dosis de irradiación corporal total se fraccionó en 45 pacientes (13,2Gy en 8 fracciones, dosis pulmonar 9Gy). Nueve pacientes recibieron una dosis única de 9Gy (dosis pulmonar 7Gy). Cinco pacientes recibieron busulfan (4mg/kg/24h, durante 4 días) y ciclofosfamida (60mg/kg/24h, durante 2 días). Siete pacientes con mieloma multiple recibieron melfalan (140mg/m2) e irradiación corporal total (13,2Gy) en un régimen fraccionado. Siete pacientes con anemia aplásica recibieron ciclofosfamida (50mg/kg/24h, durante 4 días) con globulina equina antitimocítica (30mg/kg/24h, durante 3 días). En 4 pacientes con injerto procedente de cordón umbilical el régimen de acondicionamiento consistió en tiotepa (5mg/kg/24h, durante 2 días), busulfan (4mg/kg/24h, durante 3 días), ciclofosfamida (60mg/kg/24h, durante 2 días) y globulina antitimocítica procedente de conejo (2mg/kg/24h, durante 4 días).

La profilaxis de EICH se realizó con ciclosporina (1,5mg/kg/12h) y metotrexato (15mg/m2 el día +1 y 10mg/m2 los días +3, +6 y +11) en 77 pacientes. El tratamiento con metotrexato se sustituyó por prednisona en 4 pacientes que recibieron un injerto procedente de sangre de cordón umbilical. Veintiún pacientes recibieron un injerto con reducción de linfocitos T CD4+.

Sesenta y dos pacientes (77,5%) presentaron estado serológico donante/receptor positivo/positivo, 13 pacientes (16,3%) presentaron estado serológico negativo/positivo, 4 pacientes (5%) presentaron estado positivo/negativo y un paciente (1%) presentó estado negativo/negativo.

La EICH grado ii y iii-iv se desarrolló en 37 (45,7%) y 7 pacientes (8,7%), respectivamente. Asimismo, en un total de 17 pacientes (28,8%) se desarrolló EICH crónica.

Durante el período de seguimiento se presentaron 43 episodios de replicación vírica detectados en 36 pacientes (tabla 2). Siete pacientes presentaron 2 episodios de replicación de CMV. La cuantificación de la primera carga vírica de CMV fue inferior a 5.000copias/ml en 30 episodios (70%) ocurridos en 25 pacientes. En todos estos episodios, la primera carga vírica se siguió de una segunda carga vírica positiva que fue inferior a 5.000copias/ml en 19 episodios (63%) correspondientes a 14 pacientes y superior a 5.000copias/ml en 11 episodios (37%) correspondientes a 11 pacientes.

En 13 episodios (30%) correspondientes a 11 pacientes la primera carga vírica que se detectó fue superior a 5.000copias/ml y se asoció a neumonitis por CMV en 4 pacientes (36%). Todos estos pacientes habían recibido tratamiento prolongado con ciclosporina y esteroides.

La mediana de tiempo hasta el primer episodio de replicación vírica fue de 43 días y la mediana de tiempo hasta el segundo episodio de replicación vírica fue de 114 días.

Globalmente, la mediana de la carga vírica inicial fue de 2.480copias/ml (rango de 585 a 92.800copias/ml). La mediana de la carga vírica máxima fue de 31.100copias/ml (rango de 526 a 135.000copias/ml). En 9 pacientes la carga vírica inicial se correspondió con la carga vírica máxima.

El tratamiento anticipado con ganciclovir se administró, según los criterios del estudio, en 32 pacientes durante 39 episodios de replicación de CMV. Siete de los 32 pacientes (22%) requirieron 2 cursos de tratamiento anticipado. La mediana de días hasta el primer y el segundo curso de tratamiento fue de 43 días (rango de −7 a 70) y de 115 días (rango de 67 a 171), respectivamente. La mediana de duración del tratamiento fue de 26 días (rango de 4 a 77). Se observó FV después de 4 semanas de tratamiento en 16 pacientes (50%) durante 18 episodios de replicación de CMV (18%). En 2 episodios (5%) se observó fallo clínico junto con FV (coriorretinitis y polirradiculopatía). No se detectaron mutaciones de los genes UL97 y UL54 en ningún episodio de replicación vírica después de las 4 semanas de tratamiento.

En 6 de los 81 pacientes (7,4%) se desarrolló enfermedad por CMV (4 neumonitis, una coriorretinitis y una polirradiculoneuropatía); sólo 2 de estos habían recibido tratamiento anticipado con ganciclovir.

El análisis de la relación entre el desarrollo de FV después de 4 semanas con la cinética vírica y el resto de las variables se muestra en la tabla 3. La presencia de una carga vírica maxima de CMV superior a 20.000copias/ml fue el único factor asociado a FV en el análisis univariante (OR de 5,88, IC del 95%, rango de 1,49 a 25; p=0,03). No se encontró relación entre FV y la tasa de crecimiento o el descenso diario de la carga vírica de CMV. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables incluidas (inmunosupresión, tipo de donante, EICH y edad del receptor) entre los pacientes con carga vírica máxima inferior y superior a 20.000copias/ml.

La tabla 4 muestra la relación entre el desarrollo de replicación vírica superior a 20.000copias/ml y sus potenciales factores de riesgo. El modelo de regresión logística multivariable, en el que se incluyeron únicamente las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, identificó como único factor de riesgo la EICH grado ii–iv (OR de 16, IC del 95%, rango de 8,5 a 45; p=0,003).

Durante el tratamiento anticipado con ganciclovir se observó anemia (hemoglobina<8gr/dl), trombocitopenia (<20.000×106/l) y neutropenia (<500×106/l) en 6 (14%), 16 (37%) y 7 (16%) pacientes, respectivamente. El tratamiento se interrumpió en todos los pacientes en los que se desarrolló neutropenia. La mediana de tiempo hasta la retirada del tratamiento anticipado con ganciclovir fue de 5 días (rango de 3 a 9). Todos los pacientes toleraron la administración de ganciclovir a mitad de dosis (5mg/kg/24h).

Quince de los 81 pacientes (18,5%) incluidos en el estudio fallecieron. Nueve pacientes murieron como consecuencia de procesos infecciosos de origen bacteriano (3 episodios de neumonía, una endocarditis por Staphylococcus aureus y un absceso intraabdominal por Escherichia coli), de origen vírico (2 neumonitis por CMV y una leucoencefalopatía multifocal progresiva) y de origen fúngico (aspergilosis invasiva). En los 2 pacientes que fallecieron de neumonitis por CMV el comienzo de los síntomas coincidió con la detección de replicación vírica de CMV superior a 5.000copias/ml. Los 4 pacientes restantes con enfermedad por CMV respondieron al tratamiento.