El Hospital Santiago Apóstol de Vitoria es un hospital general público perteneciente a Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, referencia para un área de 121.400 habitantes. Durante el período de 1996 a 2007 ha presentado una media de 260 camas instaladas y alrededor de 11.000 ingresos anuales. El SMI tiene 14 camas, con una media anual de 600 ingresos, y es unidad de referencia de Álava para pacientes neurocríticos. Las dos terceras partes de los pacientes críticos atendidos son medicoquirúrgicos.

Para analizar la repercusión de la carga de trabajo y el coste en el laboratorio de microbiología, se realizó un estudio retrospectivo observacional de las determinaciones imputables al SMI durante el año anterior (período pre-DDS, del 01-05-2001 al 30-04-2002) y durante el año posterior (período post-DDS, del 01-05-2002 al 30-04-2003) a la implantación de la técnica DDS. Se valoró el impacto en la flora microbiana aislada en las muestras procedentes del SMI en ambos períodos del estudio.

Se han analizado las tendencias de la resistencia bacteriana en 21 combinaciones centinela antimicrobiano/microorganismo procedentes del SMI desde 1996 (año en que se inauguró el servicio) hasta 2007, de acuerdo con las recomendaciones del National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)10. Estas combinaciones han incluido: a) Staphylococcus aureus resistente a meticilina; b) Staphylococcus negativo para la coagulasa resistente a meticilina; c) Enterococcus spp. resistente a vancomicina; d) Escherichia coli resistente a amoxicilina con ácido clavulánico, piperacilina con tazobactam, cefotaxima, ceftazidima, cefepima, gentamicina y ciprofloxacino; e) Klebsiella spp. resistente a cefotaxima y ceftazidima; f) Enterobacter spp. resistente a cefotaxima e imipenem; g) Acinetobacter spp. resistente a imipenem, y h) Pseudomonas aeruginosa resistente a piperacilina con tazobactam, ceftazidima, cefepima, imipenem, tobramicina y ciprofloxacino. Las pruebas de sensibilidad se realizaron por microdilución en placas de 96 pocillos a través del sistema automatizado Sensititre (TREK Diagnostic Systems Ltd, Inglaterra). Los puntos de corte utilizados por este sistema están en concordancia con los propuestos por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y vigentes durante el período de estudio. Las cepas con sensibilidad intermedia se consideraron resistentes. Para evitar duplicaciones, sólo se incluyeron los primeros aislados obtenidos de cada paciente11.

El procedimiento de DDS se ha aplicado a pacientes en ventilación mecánica más de 48h y que requirieran sonda nasogástrica, y ha consistido en12:

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  Aplicación cada 6h de 1g de pasta orofaríngea (cada gramo contiene un 2% de gentamicina, colistina y anfotericina B) y 10ml de solución DDS a través de la sonda nasogástrica (80mg de gentamicina, 100mg de colistina y 500mg de anfotericina B), y

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  administración de 2g de ceftriaxona intravenosa en dosis única diaria durante los 3 primeros días de inicio de la técnica DDS.

Al ingreso del paciente y 2 veces por semana en días no consecutivos, se tomaron los siguientes cultivos de vigilancia epidemiológica (CVE): frotis faríngeo, frotis rectal, aspirado gástrico y broncoaspirado con técnica estéril de aspiración endotraqueal. Las muestras se sembraron en agar chocolate, agar sangre y agar MacConkey de forma cualitativa para obtener colonias aisladas. La identificación de los aislados bacterianos y los estudios de sensibilidad para identificar patrones de resistencia de especial relevancia clínica en cocos grampositivos (resistencia a meticilina y a glucopéptidos) y bacilos gramnegativos (detección de betalactamasas de espectro extendido y metalobetalactamasas) se realizaron de acuerdo con los procedimientos habituales.

A partir del sistema infórmatico del laboratorio se ha obtenido el total de determinaciones realizadas de cada uno de los procedimientos llevados a cabo en el laboratorio de microbiología y los derivados por éste a otros laboratorios de referencia.

Se calcularon los costes del laboratorio de microbiología suministrados por el departamento de administración y control del hospital a partir de lo siguiente:

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  costes de personal (incluido personal facultativo, sanitario no facultativo y no sanitario);

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  costes de material (incluido material sanitario y farmaceútico);

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  costes estructurales;

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  costes por utilización de otros servicios, y

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  costes de amortización.

Posteriormente, se calculó el número total de unidades relativas de coste (URC) producidas en el laboratorio de microbiología mediante el Catálogo de Estudios de Microbiología de la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana13 durante el año anterior (período pre-DDS) y durante el año posterior a la aplicación de la DDS (período post-DDS), así como las imputables al SMI. El catálogo, basado en la contabilidad analítica, selecciona un procedimiento de referencia, en este caso el urocultivo, al que asigna el valor de 1 URC, y a partir de éste establece una escala que determina para cada procedimiento su coste en relación con el de referencia.

A partir del coste total del laboratorio de microbiología y al dividir entre el número total de URC producidas, se obtuvo el valor de la URC (tabla 1).

Posteriormente, se procedió al cálculo de las URC producidas imputables al SMI y del coste de éstas en ambos períodos.

El siguiente paso consistió en la agrupación en 5 subgrupos de los 153 procedimientos que contempla el catálogo: a) muestras respiratorias, que incluyeron broncoaspirado, cepillado bronquial, lavado broncoalveolar, líquido pleural y esputo, y en el año post-DDS se añadieron los CVE; b) pruebas de identificación y antibiogramas; c) hemocultivos; d) líquidos y exudados, y e) serología. Posteriormente se ha calculado la carga de trabajo y el coste que ha supuesto cada uno de los subgrupos en ambos períodos con el fin de evaluar la variación en la distribución de la carga de trabajo y el coste.

La variación de la carga de trabajo y el coste imputables al SMI así como del número de microorganismos aislados de todas las muestras que remitió el SMI en ambos períodos del estudio se han analizado mediante la comparación de 2 proporciones (muestras independientes) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de la tendencia de resistencia a los antimicrobianos se ha utilizado un modelo de ajuste lineal de las series cronológicas de resistencia, se ha estudiado la significación estadística de los coeficientes de regresión lineal obtenidos (β o pendiente de la recta de ajuste) y se ha aportado en todos éstos los correspondientes IC del 95%. La dirección de la tendencia se indica por el signo del coeficiente de regresión lineal. Un signo negativo indica disminución de los valores de resistencia y un signo positivo indica incremento de los valores de resistencia durante el período de 1996 a 2007. El paquete estadístico SPSS analizó los datos obtenidos. Se consideró significativa una p<0,05.

La carga total de trabajo del laboratorio de microbiología se incrementó en un 9% y el coste en un 0,85% en el año posterior a la introducción de la DDS en el SMI. Este aumento de productividad se tradujo en un descenso en el valor de la URC: de 4,12 € en el período pre-DDS a 3,81 € en el período post-DDS (tabla 1). La carga de trabajo microbiológica imputada al SMI aumentó un 10% y el coste un 1,8% en el período post-DDS, aunque las variaciones no fueron estadísticamente significativas (tabla 1). En ambos períodos la carga de trabajo y el coste de las muestras microbiológicas imputadas al SMI representaron el 11% de la carga total de trabajo y coste del laboratorio de microbiología.

Por el contrario, se observaron variaciones en la distribución del tipo de muestras remitidas desde el SMI (tabla 2), a expensas del aumento de carga de trabajo de los CVE (el 36,8% de la carga de trabajo y del coste imputados al SMI), que se compensó con la disminución estadísticamente significativa de la carga de trabajo derivada de los broncoaspirados cuantitativos (50%), los hemocultivos (35%), las pruebas serológicas (32%), los análisis de líquidos y exudados (22%) y las pruebas de identificación con antibiogramas (21%).

En cuanto al impacto sobre la flora microbiana aislada en las muestras procedentes del SMI, alcanzó significación estadística la variación en el número de aislados de los géneros Acinetobacter y Enterococcus. Los aislados de Acinetobacter descendieron del 6,1 al 0,8% y los de Enterococcus aumentaron desde el 10,6 hasta el 27,9% (tabla 3). En este último caso, el aumento se debió al incremento de las 3 especies de Enterococcus que se aíslan con más frecuencia (E. faecalis, E. faecium y E. casseliflavus). El 83% (88 de 106) de los aislados de Enterococcus se obtuvo en los CVE.

En la tabla 4 se muestra la variación en los microorganismos aislados en muestras clínicas representativas. En el período post-DDS se ha observado una disminución del número total de aislados y en particular de P. aeruginosa, Acinetobacter sp., E. coli y Candida sp. en broncoaspirados; Candida sp., Acinetobacter sp. y E. coli en urocultivos, y Staphylococcus epidermidis en hemocultivos. En este período sólo E. faecalis se ha aislado con más frecuencia en muestras clínicas que en el período pre-DDS.

En la tabla 5 se detalla el análisis de la tendencia de las resistencias bacterianas en las 21 combinaciones centinela antimicrobiano/microorganismo. Sólo se han detectado durante el período estudiado (1996 a 2007) 3 tendencias significativas, las 3 en P. aeruginosa. La resistencia a imipenem, tobramicina y ciprofloxacino en este microorganismo ha experimentado incrementos anuales del 1,3, el 1,5 y el 1,7%, respectivamente.

1. En este estudio el coste del urocultivo (1 URC o valor de referencia) fue de aproximadamente 4 €. Este coste del valor de referencia debería ser similar al obtenido en hospitales medianos del mismo tamaño que éste, aunque es sabido que las variaciones de los costes de personal (dotación de plantillas) y del catálogo de pruebas ofertadas por los diferentes laboratorios de microbiología pueden hacer impracticable la comparación de costes. Por otra parte, los distintos catálogos de contabilidad analítica utilizados por los servicios de salud para cuantificar la carga de trabajo y los costes de los laboratorios clínicos dificultan la comparación entre centros. A este respecto y aun a sabiendas que hay otras alternativas para calcular la carga de trabajo y el coste del laboratorio de microbiología34,35, se ha optado por el Catálogo de Estudios de Microbiología de la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana, por ser un documento de consenso profesional, por la facilidad de manejo de su aplicación informática y porque se ha utilizado en estudios similares de España14.

2. No se han utilizado medios diferenciales destinados a la detección de microorganismos multirresistentes, lo que ha podido infraestimar su prevalencia. Recientemente se ha publicado un documento con recomendaciones específicas en este sentido36.

3. No se ha desarrollado una tipificación molecular de los microorganismos para establecer la relación clonal de los aislamientos, por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión paciente a paciente, un factor de confusión frecuente en este tipo de estudios.

4. En cuanto al estudio de tendencias de la resistencia bacteriana, son conocidas las limitaciones de este tipo de diseño. Se han preconizado otros diseños más sofisticados, como los análisis de series temporales interrumpidas, para evaluar la tendencia de las series de resistencia37. Sin embargo, estos análisis basados en la unidad temporal del mes en vez del año pueden hacer que en hospitales de mediano o pequeño tamaño las series sean más inestables por escasez de datos disponibles. En todo caso, probablemente el presente trabajo, realizado a partir de datos anuales, pueda ser el punto de partida para el diseño de futuros estudios.