Los procesos infecciosos representan un volumen importante de las visitas realizadas en un centro de salud. Se han efectuado en España algunos estudios para conocer la frecuencia de estos procesos en la comunidad, con aproximadamente un 20% de todas las visitas1–3. Sin embargo, estos estudios se han efectuado con muestras de pacientes, se han basado en diagnósticos codificados en las historias clínicas o sólo han tenido en cuenta unos pocos días del año, lo que puede conducir a una infraestimación real de estos procesos y a no detectar, en general, la estacionalidad de estas enfermedades. En otros casos, los estudios se han focalizado en las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio, que en muchos de estos estudios representan al menos el 60% de las infecciones3,4. El objetivo fue, mediante el registro de todos los procesos infecciosos acontecidos durante todos los días que trabajaron los 2 autores de este estudio, conocer la frecuencia y la variabilidad de estos procesos infecciosos durante todo el año 2007 en 2 consultas de atención primaria.

Estudio prospectivo observacional realizado en 2 consultas de medicina de familia en el Centro de Salud Jaume I de Tarragona, que atiende a una población aproximada de 32.500 individuos mayores de 14 años. Se registraron todas las infecciones que acudieron durante los días laborables trabajados durante todo el año 2007; no se tuvieron en cuenta días festivos, vacaciones o ausencias del lugar de trabajo por otras circunstancias. El registro de todas estas infecciones se efectuó en una plantilla diseñada expresamente para este estudio (fig. 1), modificada de una plantilla utilizada en un audit de enfermedades infecciosas en 20025. Se registraron todos los procesos infecciosos demandados por el paciente, aunque el motivo principal de la visita no fuera el correspondiente a la enfermedad infecciosa. Este registro se realizaba tanto después de acabar la consulta con el paciente o, en días de mucha carga asistencial, al final de todas las visitas, repasando uno por uno todos los contactos. Se tuvieron en cuenta para este registro distintos grupos de enfermedades infecciosas a partir de la descripción efectuada por Bryan6 (fig. 1). El diagnóstico de la infección se realizó por las manifestaciones clínicas, la exploración física y, en algunos casos, también por los exámenes complementarios; sólo se podía marcar un diagnóstico dentro de cada uno de los subgrupos de infecciones y en el caso de un paciente con varios posibles diagnósticos se tenía que marcar aquel diagnóstico que fuera el más probable. En la tabla 1 se recogen las definiciones que se tuvieron en cuenta para los diagnósticos más frecuentes, incluidos también todos los procesos respiratorios. Se consideró también el síndrome febril inespecífico y otras infecciones no computadas en la plantilla. A todos los pacientes con faringoamigdalitis y 2 o más de los criterios de Centor (fiebre mayor de 38,5°C, exudado faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas o ausencia de tos)7 se les efectuó una técnica antigénica rápida con el test StrepA de Genzyme para comprobar la presencia o no de infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A. La determinación de proteína C reactiva capilar (PCR) (QuikRead CRP, Orion Diagnostica) se efectuó en los casos de duda entre bronquitis y neumonía antes de la realización de una radiografía. Se efectuó la estadística descriptiva de los resultados obtenidos.

Figura 1.

Plantilla utilizada para el registro de las infecciones.

(0.79MB).

Los 2 médicos trabajaron un total de 419 días y efectuaron un total de 12.676 visitas, de las que 4.214 (33,2%) presentaron al menos un proceso infeccioso, lo que fue similar para los 2 médicos (33,1% y 33,3%). Un total de 129 pacientes presentaban 2 procesos infecciosos distintos y 5 pacientes presentaban 3. Se detectaron en total 4.353 cuadros infecciosos, con una edad media de 44,1 años (DE: 12,1) y el 52,1% de los casos correspondió a mujeres. Los meses con mayor porcentaje de infecciones observadas fueron enero y diciembre (39,8% y 38,3%, respectivamente), mientras que el mes con menor incidencia fue agosto (30,7%).

En la tabla 2 se detallan todas las infecciones atendidas durante el período de estudio; las 8 infecciones más frecuentes fueron la faringoamigdalitis aguda (14,1%), seguida del resfriado común (13,2%), la bronquitis aguda (9,4%), la cistitis aguda (9,3%), la diarrea infecciosa (6,8%), la conjuntivitis infecciosa (5,4%), la infección de heridas o úlceras (4,2%) y la vaginitis candidiásica (3,6%). Por grupos de enfermedades infecciosas, las más frecuentes fueron las infecciones respiratorias (2.196 casos [50,4%]), seguidas de las cutáneas (586 [13,5%]) y las urinarias (452 [10,4%]). Las infecciones respiratorias fueron más frecuentes en invierno, representaron en esta época el 69,2% del total de las infecciones, y menos comunes en verano, con sólo el 25,1% de los procesos infecciosos (fig. 2). La faringoamigdalitis fue la infección respiratoria más frecuente en primavera y verano, mientras que supuso el segundo diagnóstico más frecuente en otoño, después del catarro común, y el tercero en frecuencia en invierno, superada por el catarro común y la bronquitis aguda. En verano, las infecciones cutáneas representaron el 22,6% del total, estación con mayor porcentaje, mientras que fueron menos comunes, al contrario de lo que sucede con las infecciones respiratorias, en invierno, con sólo el 8,3%. Las infecciones oculares fueron más frecuentes en primavera y verano (10,7% y 10,3%, respectivamente), al igual que sucedió con las infecciones gastrointestinales (10,8% y 10,7%, respectivamente). Las infecciones urinarias y genitales fueron más frecuentes en verano (13,5% y 8,3%, respectivamente) (fig. 2).

Figura 2.

Frecuencia de los distintos tipos de infecciones según la estación.

(0.13MB).

Un total de 116 casos de faringoamigdalitis presentaron 2 o más de los criterios de Centor, de los que en 103 se efectuó la prueba antigénica rápida, que resultó positiva en 23 casos (22,3%). En cambio, la determinación de la PCR capilar sólo se efectuó en 61 casos, en todos ellos por dudas entre neumonía y bronquitis aguda; en 29 casos (47,5%), su determinación fue inferior a 8mg/l (límite inferior cuantitativo que determina este aparato); se ahorró en estos casos la radiografía de tórax. En 7 casos, su determinación fue mayor de 100mg/l y de éstos, 6 presentaron una condensación pulmonar. En total, 148 casos de los procesos infecciosos atendidos se derivaron a otro medio asistencial (0,4%). Se prescribieron agentes antimicrobianos en 1.981 contactos (45,5%); por grupos de enfermedades infecciosas, la prescripción antimicrobiana fue más alta en las infecciones cutáneas (481/586 [82,1%]) y en las infecciones urinarias (452/452 [100%]); en cambio fue más baja en las infecciones respiratorias (322/2.196 [14,7%]). Conviene señalar que habían tomado algún antimicrobiano 962 pacientes (22,8%), principalmente para infecciones del tracto respiratorio (488 pacientes [22,2%]).

Uno de cada 3 pacientes se presenta a su médico de atención primaria con un cuadro infeccioso y la mitad de estos cuadros corresponde a una infección del tracto respiratorio. El porcentaje de enfermedades infecciosas hallado en este trabajo es más alto que el registrado en otros estudios efectuados en el ámbito de la atención primaria en España1–3. Antes de comparar estos datos conviene remarcar las limitaciones y las fortalezas del trabajo.

En primer lugar, se trata de un estudio local, efectuado sólo en 2 consultas de medicina de familia. Aunque esto podría considerarse una limitación, es más bien una fortaleza ya que, de esta forma, disminuye mucho la variabilidad inherente al proceso de diagnóstico que hacen los médicos, fenómeno descrito en la literatura médica8. El problema más importante de incluir a muchos médicos en un estudio de estas características es el sesgo diagnóstico que puede producirse. Los investigadores de este estudio son médicos de familia de una misma área asistencial y, a la vez, conjugan la práctica clínica con la investigadora, en el terreno de las enfermedades infecciosas en atención primaria. En este sentido, se debe considerar que hubo una distribución similar de procesos infecciosos en las 2 consultas. Otra limitación es que el diagnóstico apuntado en la hoja de registro puede no ser en todos los casos el correcto. Sin embargo, esta limitación es común a todos los trabajos efectuados en el ámbito de la atención primaria, ya que los profesionales no suelen utilizar pruebas complementarias, a excepción del estudio radiológico en el diagnóstico de la neumonía y de la tira reactiva en orina para el diagnóstico de la infección del tracto urinario. Otra vez más, posiblemente este sesgo se haya minimizado en este estudio por las razones anteriormente comentadas (sólo han participado 2 médicos, lo que disminuye la variabilidad, y han utilizado pruebas de diagnóstico rápido, como StrepA, proteína C reactiva o microscopia de contraste de fases para el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario). Es una fortaleza de este estudio haber tenido en cuenta una plantilla de diagnósticos y no aquellos que se apuntan en la historia clínica. En atención primaria la historia clínica ha avanzado en el sentido de tener las enfermedades y los procesos informatizados; aun así, en casos de procesos agudos, por ejemplo, en infecciones autolimitadas o banales, podría darse la situación de un infrarregistro, motivo por el cual se diseñó para el estudio una hoja específica de registro. Otra fortaleza es que no se ha diferenciado entre distintos tipos de consulta; aunque el paciente acudiera para recetas, si éste demandaba además la presencia de una enfermedad infecciosa, se registraba también. En este trabajo se consideraron todos los posibles diagnósticos infecciosos, no sólo virales o bacterianos, y esto es especialmente importante en el diagnóstico de infecciones cutáneas. Además, se tuvieron en cuenta todas las visitas efectuadas, tanto en el centro de salud como en el domicilio, así como aquellas interconsultas, efectuadas por personal de enfermería, de pacientes con heridas infectadas, catarros, etc. Los pacientes atendidos por los investigadores eran todos aquellos visitados, independientemente del médico de referencia.

Otro aspecto para considerar es que el objetivo de este trabajo es estrictamente epidemiológico y no se han querido comprobar los resultados clínicos de las infecciones, ni los porcentajes de prescripción antibiótica, ni se ha pretendido comparar la prescripción efectuada con la observada en la literatura médica, ya que existe una gran variabilidad en la prescripción de antimicrobianos entre los distintos médicos de atención primaria8. No obstante, sí se consideraron en la plantilla de recogida de datos otros ítems no estrictamente epidemiológicos. Conviene destacar que un 22,8% de los pacientes había tomado al menos una dosis de algún antimicrobiano por su cuenta para la infección por la que acudió a la visita. Más curioso fue el hecho de que esta autoprescripción antimicrobiana fue más elevada que la propia prescripción médica en las infecciones del tracto respiratorio. En este sentido, seguimos denunciando la permisividad existente en España, principalmente con la venta de antibióticos en nuestras oficinas de farmacia9,10.

Aunque se han publicado otros estudios para conocer la frecuencia de infecciones en pacientes atendidos en las consultas de atención primaria, existen pocos que determinen la incidencia real de estos procesos en la comunidad. Los efectuados en España observan porcentajes inferiores de visitas por cuadros infecciosos. Mendive et al y Solsona et al hallaron un 18,8% de infecciones a partir de una muestra de pacientes atendidos en consulta y urgencias en un centro de salud, pero a partir de diagnósticos apuntados en la historia clínica y en el que no se incluyeron visitas programadas ni domiciliarias1,2. Romero et al observaron, utilizando la metodología de corte de un día en cada estación del año en distintas áreas de España en los años 1994 y 1995, un 22,3% de procesos infecciosos3. Sin embargo, con una metodología similar a la anterior y en la que participaron 720 médicos repartidos por toda la geografía nacional en 1998 y 1999, Picazo et al documentaron un 43,9% de procesos infecciosos4. En este último trabajo sólo se tuvieron en cuenta los procesos agudos y se excluyeron las consultas administrativas o las revisiones programadas, lo que podría explicar el elevado porcentaje de cuadros infecciosos observado. En la población pediátrica, la incidencia de procesos infecciosos es más alta que en la edad adulta, y se documentan porcentajes que oscilan entre el 42 y el 80%11–13.

En este trabajo, las infecciones del tracto respiratorio representaron un poco más de la mitad de los procesos infecciosos, porcentaje ligeramente inferior al descrito en los trabajos de Romero et al, y Picazo et al3,4. Esto es, muy probablemente, debido a que se documentó un elevado número absoluto de otras infecciones, como cutáneas, oculares o genitales. En estudios llevados a cabo hace varias décadas se documentaban porcentajes de infecciones del tracto respiratorio que rondaban el 65%13,14. Guarga, incluso, halló un porcentaje mayor, concretamente del 70%15. En cambio, él sólo encontró un 5% de infecciones cutáneas, mucho menor que el 13,5% hallado en nuestro estudio. En otros estudios se observa también cómo han aumentado en los últimos años las infecciones cutáneas16. Dentro de las infecciones respiratorias, nuestros datos concuerdan con los del estudio de Romero et al3, con la faringoamigdalitis, el catarro común y la bronquitis aguda, que en este orden son las infecciones más frecuentes. En cambio, en el estudio de Picazo et al, llevado a cabo 4 años más tarde, fue el catarro común, con un 28,8% de los episodios, el diagnóstico más común, seguido de la faringoamigdalitis (20,4%) y la bronquitis aguda (18,6%)4. Sin embargo, en este estudio, un 8,2% de las infecciones respiratorias recogidas no se pudo catalogar en un diagnóstico definido.

En conclusión, pensamos que, aunque el estudio sólo se ha llevado a cabo en 2 consultas, la metodología prospectiva utilizada con el registro diario de todos los procesos infecciosos desde enero a diciembre permite conocer mucho mejor la epidemiología de enfermedades infecciosas de los pacientes que acuden a los centros de salud y se puede afirmar que éstas repercuten de forma importante en las consultas y es por esto que deberían priorizarse en un futuro líneas de investigación multicéntricas para tener una base epidemiológica de las infecciones comunitarias.