Los primeros casos de sida se diagnosticaron en 19811 y desde entonces el número de infectados en todo el mundo ha ido creciendo hasta llegar a un total de 33,2 millones. En Europa se cifra en 760.0002, por lo que se producen alrededor de 6.800 nuevas infecciones de VIH al día. Dos años después de los primeros casos se descubrió el agente causal de la infección3 y en ese mismo año se creó el Registro Nacional de Casos de Sida; su objetivo era la vigilancia epidemiológica en nuestro país, lo que permite cuantificar la magnitud de la epidemia y definir las características de la población afectada, en particular en relación con las formas de contagio del virus. Por esa época en nuestro medio el uso de drogas por vía parenteral constituyó la principal vía de adquisición del virus, por lo que se creó el Plan Nacional sobre Drogas, que coordinó e integró esfuerzos en programas de prevención de consumo y reducción de daños. La eficacia de estos abordajes se ha visto reflejada en una caída importante del contagio por esta vía.

El abandono de prácticas de sexo seguro, como puede constatarse en el importante incremento de los diagnósticos de sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual en pacientes con infección por VIH conocida4, produjo un repunte de la transmisión del VIH por vía sexual.

En este entorno epidemiológico cambiante, la inmigración ha supuesto un fenómeno importante en la demografía y la economía nacional. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2000 España ha experimentado una de las tasas de inmigración más elevadas del mundo. De hecho, tras EE. UU., es el segundo país del planeta que más inmigrantes ha recibido en números absolutos5, dato que también se va a ver reflejado en la epidemiología de la infección.

A la luz de estos datos y en vista de los cambios que hemos percibido en el ámbito de nuestro ejercicio profesional, pretendemos con este trabajo describir las características epidemiológicas y evolutivas de la epidemia del sida en estos 25 años en un hospital general que cubre un área predominantemente urbana de algo más de 200.000 habitantes.

Se realiza un estudio de cohortes longitudinal prospectivo (desde 1990 y con recogida retrospectiva de 1983 a 1990), en el que se incluye a todos los pacientes diagnosticados de infección por VIH mayores de 18 años y atendidos en la Unidad de Infecciosas del Hospital de Móstoles desde mayo de 1983 hasta mayo de 2008. El Hospital de Móstoles cubre una población mayor de 220.000 habitantes y cuenta con 400 camas. La Unidad de Infecciosas atiende a todos los pacientes con infección por VIH y gran parte de otras enfermedades infecciosas. Se dispone de una base de datos que permite el seguimiento prospectivo de los pacientes (informatizada desde 1995), en la que se recogen las siguientes variables sociodemográficas: sexo, fecha y lugar de nacimiento, vía de contagio de VIH, fecha de diagnóstico y fecha de la primera consulta en el Hospital. También se recogen datos clinicoanalíticos durante todo el seguimiento: estadio clínico de los Centers for Diseases Control (CDC) al diagnóstico, nadir de CD4, procesos oportunistas asociados al VIH y fecha de diagnóstico, serologías de hepatitis, primoinfecciones por VIH, embarazos, valores de CD4, carga vírica, tratamiento antirretrovírico en cada visita y situación vital del paciente. Los datos obtenidos en la Unidad de Infecciosas se han completado con información procedente del laboratorio de Microbiología, conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del Servicio de Archivos e Historias Clínicas y los registros del Servicio de Urgencias.

Se define como diagnóstico simultáneo de infección por VIH y sida el que tiene lugar en el mismo momento o con un intervalo inferior a un año6. Se definen como casos de primoinfección por VIH a aquellos pacientes con seroconversión demostrada en un plazo máximo de 12 meses con o sin sintomatología acompañante. Para la definición de sida se utilizó la clasificación clínica de los CDC de 1986 y de 1993 según el año de diagnóstico. Se consideran inmigrantes a aquellos pacientes nacidos fuera de España. Se han clasificado por continentes. En el caso de América, se trata de pacientes de Centroamérica y Sudamérica, ya que no hay ningún paciente de Norteamérica. Se define como infección por VHC la presencia de anticuerpos positivos frente al VHC por ELISA y PCR cualitativa positiva; se define como infección por el virus de la hepatitis B (VHB) la presencia de antígeno de superficie hepatitis B (HB) e infección por virus de la hepatitis D (VHD) como anticuerpos positivos antidelta.

Para el cálculo de la tasa de nuevos diagnósticos de VIH se han utilizado las poblaciones de referencia de la Comunidad de Madrid, tabla de población interpolada por municipios y edad simple de 2000 a 2006, en los que el Hospital cubría los municipios de Móstoles y Arroyomolinos. No se incluyeron otros años por la dificultad a la hora de definir la población de referencia. El Servicio de Microbiología, que mantiene una conexión directa con nuestra Unidad, centraliza todos los estudios serológicos pedidos tanto en Atención Primaria, Atención Especializada como en el propio Hospital. Por otra parte, los pacientes que se diagnostican en otros centros también se derivan para su seguimiento.

En los datos de mortalidad se incluyeron no sólo los fallecimientos producidos en el Hospital, sino los obtenidos por el Registro Regional de Sida, las notificaciones por familiares y los centros de desintoxicación. Desde el año 2002, el Hospital de Móstoles forma parte de la cohorte Corona Metropolitana del Sur-Este de Madrid (COMESEM7), aceptada por la Comisión de Investigación del Hospital.

Se ha realizado un análisis descriptivo de variables sociodemográficas y comparativo entre pacientes con distintas vías de contagio (t de Student, U de Mann–Whitney, χ2 y test exacto de Fisher, según las características de cada variable). Para el estudio de tendencia lineal, se realizó la prueba de χ2 de Mantel-Haenszel. Para el cálculo de las tasas de nuevos diagnósticos se ha empleado como denominador el número de habitantes de los municipios que cubre el área del Hospital según la actualización del INE y la Comunidad de Madrid y se han calculado los grupos quinquenales. El rango de edad fue de 15 a 49 años, ya que así se incluía al 93% de los pacientes. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 12.0.

Aunque en términos globales la epidemia tiene una vía de contagio predominantemente sexual, en nuestro medio sigue prevaleciendo el uso de drogas (en la cohorte global supone el 68% de todos los pacientes diagnosticados) y esto probablemente esté en relación con el gran peso de este factor de riesgo en los primeros años de epidemia. Desde el año 2000 se ha producido un importante descenso de los nuevos diagnósticos por esta vía, bajando en el 2003 al 20%. Castilla encontró datos similares en la cohorte COMESEM hasta 20017 y Caro-Murillo en la cohorte CoRis durante el seguimiento entre 2004 y 20058. Estas tendencias pueden atribuirse a la introducción de programas de reducción de daños, que se asocian a un descenso en el consumo de drogas en inyección y en el uso de agujas y jeringas contaminadas9. Según el último informe de ONUSIDA publicado en diciembre de 2007, en España el número de nuevos diagnósticos de VIH entre usuarios de drogas inyectables disminuyó durante el período 2003–2005 a un 38%10. La vía sexual, por su parte, representa el 30% de todos los diagnósticos realizados en estos 25 años. La transmisión por relaciones HTX ha experimentado un importante incremento en los últimos años. Estos diagnósticos se producen sobre todo en mujeres. El screening en el embarazo y la elevada inmigración de países con alta prevalencia de esta vía de propagación (África subsahariana) pueden explicar el aumento de estas tasas2. En la actualidad se reconoce este factor de riesgo en más del 60% de los nuevos diagnósticos de nuestra cohorte. Por su parte, los nuevos diagnósticos de VIH en HSH se han ido aumentando de una forma más constante y paulatina, lo que puede explicarse por los incrementos de las relaciones sexuales de hombres con parejas masculinas ocasionales registrados también en otros países europeos, como Francia, Suiza y Reino Unido11. En la encuesta de salud y hábitos sexuales realizada desde la perspectiva del sida por el Ministerio de Sanidad, un 17,1% ha mantenido relaciones sexuales en el último año con parejas ocasionales y un 41% de éstos reconoce haber podido estar expuesto al riesgo de infección por VIH, aunque el 96% de toda la población encuestada identifica correctamente la vía de transmisión sexual como forma de contagio12.

Desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la transmisión vertical ha disminuido de forma importante, de hecho no se registró ningún caso entre las pacientes con un adecuado control del embarazo (datos no mostrados); en su estudio comparativo en los 2 períodos de tiempo de 1994 y 2004 Orío constata datos similares13.

En cuanto a la primoinfección, Sued en su seguimiento prospectivo en Barcelona encuentra un 2,9% de los nuevos diagnósticos de VIH en los 7 años de duración de su estudio14. Por nuestra parte, en estos 25 años hemos diagnosticado al 5% de los pacientes en esta fase; este porcentaje es más elevado en los últimos 10 años y llega a superar el 10% de los nuevos diagnósticos de infección por VIH en cada uno de los años de todo este período (datos no mostrados). La organización de la consulta puede justificar este resultado, ya que además del seguimiento por VIH, se realiza estudio prospectivo de los pacientes con síndromes febriles que acuden a Urgencias y nos son derivados. El seguimiento centralizado de estos pacientes con síndromes febriles y el alto índice de sospecha favorecen que este porcentaje sea mayor que en otros centros, en los que los pacientes se remiten ya con el diagnóstico de infección por VIH. El análisis de este subgrupo de pacientes merece un estudio adicional, pero conocer su forma de contagio hará posible la introducción de medidas preventivas.

El retraso en el diagnóstico, definido como diagnóstico simultáneo o en un período inferior a un año de infección por VIH y enfermedad avanzada con criterios de sida, es destacable y no ha descendido claramente desde 1985 a pesar de la extendida difusión de las vías de contagio y las conductas de riesgo para su adquisición. Teira encuentra en la cohorte VACH un 20%, incluidos aquellos pacientes con niveles de CD4 de menos de 200 en el momento del diagnóstico15. Por su parte, Jaén en la cohorte PISCIS describe un 25% de pacientes con criterios de sida en el momento del diagnóstico16. Según datos de los CDC, de los pacientes con nuevo diagnóstico de infección por VIH en 2005 el 38% se diagnosticó de sida en un plazo inferior a un año17.

En nuestra experiencia, en estos 25 años no se ha avanzado nada en el diagnóstico precoz de la infección (mantenemos el mismo porcentaje de retrasos diagnósticos durante todo el período), por lo que claramente hay que cambiar la estrategia. En esta línea consideramos adecuada, aunque un tanto tardía, la iniciativa promulgada por los CDC: la estrategia de realización sistemática de la serología a toda persona que tenga contacto con el sistema sanitario18, esto debería llevarse a cabo en nuestro país en las áreas de primer contacto de los pacientes con nuestro sistema sanitario, especialmente en los centros de salud. Este nuevo enfoque ha pasado el filtro del análisis de la relación coste-eficacia19,20.

El fenómeno de la inmigración en nuestro país también se ha visto reflejado en nuestra cohorte, observándose en un 12%. Según el INE es este mismo porcentaje el encontrado en la población general5. Esta proporción se ve incrementada en los últimos años, llegando al 70% en el año 2007. Hernando describe un 25% de los nuevos diagnósticos en un hospital de Madrid entre 2001 y 200421. Este ascenso refleja tanto el aumento de este tipo de población como el hecho de que cada vez se hacen más estudios serológicos en este grupo de pacientes. Su procedencia más habitual es de África subsahariana, Centroamérica y Sudamérica.

En cuanto a la incidencia por millón de habitantes calculada desde el año 2000, podemos decir que existe tendencia al descenso en estos primeros años de siglo de forma global y predominantemente en los hombres, mientras que en el caso de las mujeres, la tendencia no es tan clara, lo que vuelve a poner de manifiesto que ellas son un grupo de riesgo en el momento actual en nuestro medio. El ONUSIDA, por su parte, estima una incidencia de 149 nuevas infecciones por millón de habitantes en el año 2006 en el Reino Unido, mientras que en Portugal suponen 205 nuevas infecciones por millón en el mismo año10. En nuestro medio la estimación es muy similar a la presentada por ONUSIDA para países próximos; este organismo reconoce no disponer de estos datos para nuestro país, aunque se sabe que desde el inicio de la epidemia en España hasta diciembre de 2007 se ha notificado un total de 75.733 casos de sida16.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no se puede determinar con exactitud la población de referencia del Hospital durante todo el estudio, ya que en los primeros años (de 1983 a 1998) el Hospital cubría un área de 400.000 habitantes y pasó posteriormente a cubrir la mitad de ésta con la apertura del Hospital Fundación Alcorcón. Es por eso que para el cálculo de tasas de incidencia de nuevos diagnósticos de VIH hayamos realizado la estimación a partir del año 2000, en el que la población ya estaba distribuida en los Hospitales correspondientes.

Conocer los cambios epidemiológicos registrados en nuestro medio podría favorecer la definición de nuevas dianas de actuación y, por otro lado, el hallazgo pertinaz del retraso diagnóstico obliga a cambiar radicalmente la estrategia de detección de la infección.