España ocupa el segundo lugar en incidencia tanto de tuberculosis (TB) como de sida entre los países de Europa occidental1,2 y ambas enfermedades están muy relacionadas. Año tras año la TB es la principal enfermedad indicativa de sida en nuestro país (el 28,8% en el período 2003–2006)3 a diferencia de los países de nuestro entorno, en los que la enfermedad que más frecuentemente conduce al diagnóstico de sida es la neumonía por Pneumocystis jiroveci2.

Existen evidencias de que el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) en los infectados por el VIH es una estrategia beneficiosa tanto para el paciente como para la comunidad, lo que contribuye así al control global de la TB. A nivel individual, disminuye el riesgo de desarrollar TB activa4, reduce la morbimortalidad de los individuos coinfectados5,6 y evita las complicaciones del tratamiento simultáneo de ambas enfermedades7; a nivel comunitario se disminuye el riesgo de transmisión de TB8.

El estudio “Aspectos operacionales y adherencia a quimioprofilaxis antituberculosa en sujetos VIH positivos” se puso en marcha en 1999 y sus objetivos fueron caracterizar a la población diana para la realización de quimioprofilaxis antituberculosa en sujetos VIH positivos y estimar la proporción de pacientes coinfectados por TB/VIH a los que se les prescribe, inician y finalizan el TITL, así como los factores relacionados con cada uno de estos hechos. El objetivo último era mejorar la escasa información existente en nuestro país sobre todos estos aspectos, a pesar de la importancia de la coinfección TB/VIH como problema de salud pública. Los resultados acerca de la prevalencia de infección tuberculosa y de TB actual o pasada en estos pacientes a la entrada del estudio ya se han publicado9.

En este artículo se presentan los resultados sobre la no realización de la prueba de Mantoux a la entrada en el estudio, así como los factores asociados con este hecho.

Entre marzo del 2000 y febrero del 2003 se identificó una cohorte de pacientes infectados con VIH y no seguidos previamente de forma regular en una consulta específica de infección por VIH, que solicitaron asistencia en los 10 hospitales participantes en el estudio. Se definió como “paciente no seguido regularmente” a todo aquel que cumplía alguna de las 2 condiciones siguientes: a) persona que acudía por primera vez a una consulta relacionada con el VIH, y b) persona que habiendo recibido atención sanitaria en relación con la infección por VIH, no se había atendido en una consulta específica para el VIH en los 2 años previos. La información sobre si se había realizado o no la prueba de la tuberculina a la entrada al estudio y otras variables clinicoepidemiológicas de interés se obtuvieron a partir de la historia clínica. Puesto que la normativa española recomienda la técnica de Mantoux para la realización de esta prueba y ésta suele ser la práctica habitual en nuestro país, en este artículo utilizaremos indistintamente los términos prueba de tuberculina y Mantoux10.

Para mejorar la validez y la consistencia de la información se elaboró un cuestionario estandarizado y un manual para la recogida de datos, y se realizaron reuniones de entrenamiento con los responsables del estudio en los diferentes hospitales. Una descripción más detallada de la metodología se ha publicado anteriormente9.

En el análisis de datos se calculó el porcentaje de sujetos de estudio a los que no se les había realizado el Mantoux y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, tanto en el global del estudio como estratificado por diversas variables. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas, se empleó el test de χ2. Se utilizó la odds ratio (OR) y su IC del 95% como medida de asociación y se realizó un análisis multivariante de regresión logística de acuerdo con la estrategia de modelización de Hosmer y Lemeshow11 para evaluar los factores relacionados con la no realización de la prueba de la tuberculina. El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA (versión 10.0)12.

• (a)

  Características de los sujetos de estudio

  Un total de 1.242 enfermos cumplieron los criterios de inclusión del estudio. Los sujetos fueron mayoritariamente hombres (74,7%), de nacionalidad española (87,6%) y con una edad media de 36 años (DE: 8,5). El 52,5% no tenía estudios o había realizado sólo estudios primarios y un alto porcentaje de los sujetos (39,5%) se encontraba en situación de desempleo. El uso de drogas por vía parenteral (UDVP) actual o previo fue la práctica de riesgo más común para la infección por VIH (53,0%), seguida de las relaciones heterosexuales (28,6%) y homo/bisexuales no protegidas (15,6%), y por otros mecanismos o no constaba información (2,8%). Respecto a la situación clínica a la entrada en el estudio, el 39% de los enfermos presentaba más de 55.000copias/ml de carga viral y el 36% menos de 200CD4/μl. En relación con la TB, 184 pacientes (14,8%) referían antecedentes de contacto previo con un enfermo tuberculoso y 216 pacientes (17,4%) presentaban escara posvacunación9.

• (b)

  Candidatos a screening de la infección tuberculosa latente (ITL) y realización de prueba de la tuberculina

  En la evaluación diagnóstica inicial, de los 1.242 pacientes incluidos en el estudio, se encontró que 84 (6,8%) habían presentado TB en el pasado, 23 (1,8%) la presentaban en ese momento, 87 (7,0%) tenían antecedentes de quimioprofilaxis antituberculosa y los 1.048 restantes eran candidatos a screening de la ITL9. De entre estos últimos, se prescribió la prueba de la tuberculina a 860 (82,1%), no se les prescribió la prueba a 185 (17,6%) y en 3 casos (0,3%) no constaba información. Un total de 7 sujetos rechazó la prueba, por lo que finalmente ésta se realizó a 853 casos, de los que 7 no acudieron a la lectura (fig. 1). Así, pues, la prueba tuberculínica se prescribió y se realizó en 853 pacientes y no se prescribió en 185 pacientes, lo que supone un 81,4 y un 17,6%, respectivamente, de los 1.048 candidatos al screening de la ITL. Las características de los pacientes a los que no se les realizó la prueba de la tuberculina se muestran en las tablas 1 y 2.

  
  

  Figura 1.

  Evaluación diagnóstica de la situación respecto a la tuberculosis y a la infección tuberculosa latente en los sujetos de estudio.

  (0.26MB).
  Tabla 1.

  Características sociodemográficas de los sujetos a los que no se les realizó la prueba de la tuberculina

  Variables	n	%
  Sexo
  Hombre	146	78,9
  Mujer	39	21,1
  Edad, en grupos años
  < 31	45	24,3
  31–35	51	27,6
  36–40	44	23,8
  > 40	45	24,3
  País de origen
  España	160	86,5
  Otros	19	10,3
  No consta información	6	3,2
  Hospital
  Ntra. Sra. del Rocío (Sevilla)	49	26,5
  Doce de Octubre (Madrid)	10	5,4
  Basurto (Bilbao)	53	28,7
  Ramón y Cajal (Madrid)	16	8,6
  Txagorritzu (Vitoria)	0	0,0
  Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)	44	23,8
  Universitario Central de Asturias (Asturias)	11	5,9
  San Millán (Logroño)	0	0,0
  Virgen de la Luz (Cuenca)	2	1,1
  Comarcal Mora d’Ebre (Tarragona)	0	0,0
  Nivel de educación
  Sin estudios	9	4,9
  Estudios primarios	71	38,4
  Estudios secundarios/universitarios	30	16,2
  No consta información	75	40,5
  Situación laboral
  Ama de casa	15	8,1
  Trabajador activo	78	42,2
  Desempleado	54	29,2
  Jubilado/incapacidad temporal	24	13,0
  No consta información	14	7,6
  Convivencia
  Solo	22	11,9
  Familia/en pareja	105	56,8
  Sin domicilio/otros (prisión u otra institución cerrada)	44	23,8
  No consta información	14	7,6
  Mecanismo de transmisión del VIH
  Uso/exuso de drogas por vía parenteral (UDVP/ex-UDVP)	110	59,5
  Relaciones homo/bisexuales	16	8,6
  Relaciones heterosexuales	47	25,4
  Transfusión/otros	1	0,5
  No consta información	11	5,9
  Total	185	100,0

  UDVP: uso de drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
  Tabla 2.

  Características clínicas de los sujetos a los que no se les realizó la prueba de la tuberculina

  Variables	n	%
  Carga viral, copias/ml
  <50	11	5,9
  50–9.999	37	20,0
  10.000–54.999	47	25,4
  ≥ 55.000	79	42,7
  No consta información	11	5,9
  CD4, cel/μl
  <100	61	33,0
  100–199	32	17,3
  200–499	61	33,0
  ≥ 500	29	15,7
  No consta información	2	1,1
  Contacto con enfermo tuberculoso
  Sí	4	2,2
  No	142	76,8
  No consta información	39	21,1
  Enfermedad psiquiátrica
  Sí	30	16,2
  No	147	79,5
  No consta información	8	4,3
  Marcadores de hepatitis C
  Sí	106	57,3
  No	59	31,9
  No consta información	20	10,8
  Otra medicación regular
  Sí	91	49,2
  No	82	44,3
  No consta información	12	6,5
  Total	185	100,0
• (c)

  Factores asociados con la no realización de la prueba de la tuberculina

  Para examinar la proporción de no realización de la prueba según otras variables de interés, se analizaron los 1.038 casos en los que la realización o no del Mantoux dependió exclusivamente del criterio médico, y se excluyó del análisis a los pacientes que rechazaron la prueba y a aquéllos en los que no constaba información al respecto.

  La no realización de la prueba fue superior en los pacientes españoles (17,8%), en personas con estudios primarios (16,8%), en jubilados/personas en situación de incapacidad laboral (28,9%) y en aquellos que no tenían domicilio fijo o residían en instituciones cerradas (21,4%). Al estratificar por variables clínicas, la no realización del Mantoux fue mayor en los pacientes que habían adquirido el VIH a través del uso de drogas intravenosas respecto a aquéllos en los que el mecanismo de transmisión fue sexual (el 21,2% por el UDVP frente al 15,2% en heterosexuales y el 9,0% en homo/bisexuales) y fue menor conforme se incrementa el nivel de CD4. Además, el Mantoux se realizó con menor frecuencia cuando: a) no había antecedentes de contacto con un enfermo tuberculoso; b) los pacientes presentaban marcadores de la hepatitis C o enfermedad psiquiátrica, y c) los sujetos tomaban otra medicación de forma regular (tablas 3 y 4).

  Tabla 3.

  Prevalencia (%) e intervalo de confianza del 95% de no realización de la prueba de la tuberculina según variables sociodemográficas

  Variables	Prueba de la tuberculina no realizada			Total de casos
  	n	%	IC del 95%	n	%
  Sexo
  Hombre	146	19,0	16,3–22,0	768	100
  Mujer	39	14,4	10,5–19,2	270	100
  Edad en grupos, años
  <31	45	14,5	10,8–18,9	264	100
  31–35	51	20,7	15,8–26,3	293	100
  36–40	44	18,0	13,4–23,3	245	100
  >40	45	19,1	14,3–24,7	236	100
  País de origena
  España	160	17,8	15,4–20,5	897	100
  Otros	19	15,0	9,3–22,4	127	100
  No consta información	6	42,9	17,7–71,1	14	100
  Hospitala
  Ntra. Sra. del Rocío (Sevilla)	49	22,3	17,0–28,3	220	100
  Doce de Octubre (Madrid)	10	6,2	3,0–11,1	162	100
  Basurto (Bilbao)	53	31,5	24,6–39,2	168	100
  Ramón y Cajal (Madrid)	16	13,0	7,6–20,3	123	100
  Txagorritzu (Vitoria)	0	0,0	–	91	100
  Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)	44	44,9	34,8–55,3	98	100
  Universitario Central de Asturias (Asturias)	11	18,6	9,7–30,9	59	100
  San Millán (Logroño)	0	0,0	–	60	100
  Virgen de la Luz (Cuenca)	2	5,4	0,7–18,2	37	100
  Comarcal Mora d’Ebre (Tarragona)	0	0,0	–	20	100
  Nivel de estudiosa
  Sin estudios	9	8,7	4,1–15,9	103	100
  Estudios primarios	71	16,8	13,4–20,7	422	100
  Estudios secundarios/universitarios	30	10,8	7,4–15,0	279	100
  No consta información	75	32,1	26,1–38,4	234	100
  Situación laborala
  Ama de casa	15	22,4	13,1–34,2	67	100
  Empleado	78	17,0	13,7–20,7	459	100
  Desempleado	54	13,9	10,6–17,8	388	100
  Jubilado/incapacidad laboral	24	28,9	19,5–39,9	83	100
  No consta información	14	34,1	20,1–50,6	41	100
  Convivenciaa
  Solo	22	14,7	9,4–21,4	150	100
  Familia/en pareja	105	16,4	13,6–19,5	640	100
  Sin domicilio/otros (prisión u otra institución cerrada)	44	21,4	16,0–27,6	206	100
  No consta información	14	33,3	19,6–49,5	42	100
  Total	185	17,8	15,5–20,3	1.038	100

  IC: intervalo de confianza.

  a

  Test de χ2 (comparación de prueba de la tuberculina no realizada versus la prueba realizada según otras variables) (p<0,05).
  Tabla 4.

  Prevalencia (%) e intervalo de confianza del 95% de no realización de la prueba de la tuberculina según variables clínicas

  Variables	Prueba de la tuberculina no realizada			Total
  	n	%	IC del 95%	n	%
  Mecanismo de transmisión del el VIHa
  UDVP/ex-UDVP	110	21,2	17,8–25,0	518	100
  Relaciones homo/bisexuales	16	9,0	5,2–14,2	178	100
  Relaciones heterosexuales	47	15,2	11,4–19,6	310	100
  Transfusión/otros	1	14,3	0,4–57,9	7	100
  No consta información	11	44,0	24,4–65,1	25	100
  Carga viral, copias/ml
  <50	11	13,1	6,7–22,2	84	100
  50–9.999	37	14,9	10,7–20,0	248	100
  10.000–54.999	47	17,3	13,0–22,4	271	100
  ≥55.000	79	19,6	15,9–23,9	402	100
  No consta información	11	33,3	18,0–51,8	33	100
  CD4, cel/μla
  <100	61	28,4	22,5–34,9	215	100
  100–199	32	22,7	16,1–30,5	141	100
  200–499	61	16,4	12,8–20,6	372	100
  ≥ 500	29	9,8	6,7–13,8	296	100
  No consta información	2	14,3	1,8–42,8	14	100
  Contacto con enfermo tuberculosoa
  Sí	4	3,2	0,9–8,0	125	100
  No	142	16,4	14,0–19,0	867	100
  No consta información	39	84,8	71,1–93,7	46	100
  Enfermedad psiquiátricaa
  Sí	30	32,6	23,2–43,2	92	100
  No	147	15,8	13,5–18,3	930	100
  No consta información	8	50,0	24,7–75,3	16	100
  Marcadores de hepatitis Ca
  Sí	106	19,7	16,4–23,3	538	100
  No	59	12,9	10,0–16,3	457	100
  No consta información	20	46,5	31,2–62,3	43	100
  Medicación regulara
  Sí	91	26,2	21,7–31,2	347	100
  No	82	12,2	9,8–14,9	671	100
  No consta información	12	60,0	36,1–80,9	20	100
  Total	185	17,8	15,5–20,3	1.038	100

  IC: intervalo de confianza; UDVP: uso de drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

  a

  Test de χ2 (comparación de prueba de la tuberculina no realizada versus la prueba no realizada según otras variables) (p<0,05).

  En el análisis multivariante se evaluaron todas aquellas variables que habían sido significativas en el bivariante y las que, sin serlo, tenían interés epidemiológico. En este proceso se eliminaron del modelo final las variables no significativas que estuvieran relacionadas con otras ya incluidas en el modelo, ya que de lo contrario se hubieran producido problemas en la estimación del modelo debido a la colinealidad; por esta razón, se ha eliminado la variable convivencia.

  En el modelo ajustado, la probabilidad de no realización del Mantoux fue mayor en los UDVP (OR: 2,6; IC del 95%: 1,1–6,5). Por el contrario, la probabilidad de no realización de Mantoux fue menor en los pacientes desempleados (OR: 0,6; IC del 95%: 0,3–1,0), en los que referían antecedentes de contacto con un enfermo tuberculoso (OR: 0,2; IC del 95%: 0,1–0,5) y cuando el nivel de CD4 era superior a 200cel/μl (CD4 entre 200–499: OR: 0,5; IC del 95%: 0,3–0,9; CD4≥500: OR: 0,3; IC del 95%: 0,2–0,6) (tabla 5).

  Tabla 5.

  Variables asociadas con la no realización de la prueba de la tuberculina. Odds ratio crudo, odds ratio ajustado e intervalos de confianza del 95% (n = 1.038)

  Variables	Análisis bivariante			Análisis multivariante
  	OR crudo	IC del 95%	p	OR ajustado	IC del 95%	p
  Sexo (mujer)
  Hombre	1,4	0,9–2,0	0,09	1,6	0,8–3,1	0,16
  Edad en grupos (<31 años)
  31–35	1,0	0,7–1,6	0,91	0,9	0,5–1,6	0,72
  36–40	1,1	0,7–1,7	0,79	0,6	0,3–1,1	0,08
  >40	1,1	0,7–1,8	0,56	0,6	0,3–1,1	0,07
  País de origen (España)
  Otros	0,8	0,5–1,4	0,43	1,5	0,7–3,3	0,31
  Nivel de estudios (secundarios/universitarios)
  Sin estudios	0,8	0,4–1,7	0,57	0,9	0,3–2,2	0,78
  Estudios primarios	1,7	1,1–2,7	0,03	1,3	0,7–2,4	0,34
  Situación laboral (empleado)
  Ama de casa	1,4	0,8–2,6	0,28	0,9	0,3–2,4	0,85
  Desempleado	0,8	0,5–1,2	0,22	0,6	0,3–1,0	0,04
  Jubilado/incapacidad laboral	2,0	1,2–3,4	0,01	1,2	0,6–2,6	0,60
  No consta información	2,5	1,3–5,0	0,01	0,9	0,3–2,4	0,83
  Mecanismo de transmisión del VIH (homo/bisexual)
  UDVP/ex-UDVP	2,7	1,6–4,8	0,00	2,6	1,1–6,5	0,04
  Heterosexual	1,8	1,0–3,3	0,05	1,5	0,7–3,2	0,33
  Transfusión/otros	1,7	0,2–14,9	0,64	–	–	–
  No consta información	8,0	3,1–20,4	0,00	4,5	1,2–16,6	0,02
  Nivel de CD4/μl (<100)
  100–199	0,7	0,5–1,2	0,23	0,8	0,4–1,4	0,40
  200–499	0,5	0,3–0,7	0,00	0,5	0,3–0,9	0,02
  ≥500	0,3	0,2–0,4	0,00	0,3	0,2–0,6	0,00
  Contacto con enfermo con TB (no)
  Sí	0,2	0,1–0,5	0,00	0,2	0,1–0,5	0,00
  Otra medicación regular (no)
  Sí	2,6	1,8–3,6	0,00	1,5	0,9–2,5	0,09
  Marcadores de hepatitis C (no)
  Sí	1,7	1,2–2,3	0,00	1,5	0,7–2,9	0,29
  Enfermedad psiquiátrica (no)
  Sí	2,6	1,6–4,1	0,00	1,7	0,8–3,5	0,17

  Las categorías de referencia se muestran entre paréntesis. Modelo multivariante ajustado por hospital.

  IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; TB: tuberculosis; UDVP: uso de drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

En este estudio se presentan datos sobre realización del test tuberculínico y los factores asociados con este hecho en un número importante de personas infectadas por VIH identificadas en 10 hospitales españoles situados en un ámbito geográfico muy amplio. En España hay poca información de este tipo13, a pesar de que la prevalencia de ITL en infectados por VIH es alta9 y, por tanto, el screening y el tratamiento de la ITL en estas personas debería ser una prioridad.

El porcentaje de no realización de la prueba de la tuberculina en este estudio fue del 17,6% de aquéllos en los que estaba indicada. Esta cifra es inferior a la referida en estudios retrospectivos realizados en Estados Unidos14–16 (donde la no realización osciló entre el 36 y el 54%) y al 31% encontrado en un estudio prospectivo en Suiza17; sin embargo, es superior al 11% publicado en un estudio de cohortes realizado en Italia18.

Un hecho que cabe destacar es la baja proporción de pacientes que rechazan hacerse la prueba o no acuden a su lectura (0,8%) en comparación con las cifras halladas en otros estudios. En el estudio italiano, por ejemplo, el 10% de los enfermos rechazó hacerse la tuberculina y de aquéllos a los que se les realizó, el 7% no acudió a la lectura18. En Nueva York, el 11% de las personas a las que se les practicó una prueba de tuberculina no acudió para su lectura16.

En este estudio se observa, como cabía esperar, una menor probabilidad de no prescripción y realización del Mantoux en personas que refieren un contacto con un enfermo de TB y también en aquellas que están desempleadas. Asimismo, la no realización del Mantoux fue menor cuando la cifra de CD4 superaba los 200cel/μl, un resultado similar al encontrado en otros estudios16; estos hallazgos, al igual que los de otros autores que han comunicado la menor realización de la prueba cuando hay un diagnóstico de sida18 o cuando se ha prescrito medicación antirretroviral17, parecen reflejar la dificultad de los clínicos para interpretar resultados negativos del Mantoux en situaciones de inmunodepresión grave, razón por la que ni siquiera solicitan la prueba cuando anticipan esta circunstancia. Aunque desde hace tiempo existen pruebas que, en teoría, permitirían evaluar la presencia de anergia, no están indicadas para la toma de decisiones clínicas en el caso de la ITL19,20; en cuanto a los nuevos test desarrollados para la detección de la ITL21, si bien algunos estudios indican que son más sensibles que el test tuberculínico en personas inmunodeprimidas22–24, precisan todavía de estudios adicionales para evaluar la interpretación de los resultados indeterminados a niveles de CD4 inferiores a 100 células25,26 así como los resultados discordantes con la prueba de la tuberculina22,24,26.

Los pacientes con UDVP tuvieron mayor probabilidad de que no se les realizara el Mantoux, al igual que en la cohorte de Suiza17; esto se debe, probablemente, a la sospecha de mala adherencia al tratamiento de la ITL si el resultado de la prueba fuera positivo y fuera necesario indicarlo. Sin embargo, un ensayo clínico realizado en Alicante27, así como estudios observacionales internacionales28,29, muestra buenos resultados del tratamiento de la ITL en estos pacientes, en términos de reducción de la incidencia de TB. Todos estos estudios se han realizado dentro de programas de mantenimiento de metadona y a través de tratamientos directamente observados (TDO), lo que refuerza el cumplimiento del tratamiento.

En conclusión, nuestros resultados muestran un porcentaje no desdeñable de no realización de la prueba de la tuberculina para descartar ITL en pacientes infectados por el VIH, a pesar de que en España se recomienda realizar el Mantoux a todos estos pacientes en la evaluación diagnóstica inicial20.

La no realización del Mantoux parece estar relacionada con las expectativas de los médicos que deben prescribirlo, tanto en cuanto al resultado de la prueba como a la probabilidad de que el paciente complete el tratamiento para la ITL. A pesar de la amplia introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en nuestro país y del impacto positivo que ha tenido en la TB, los datos indican que hay que reforzar otras intervenciones para mejorar el control de la TB en pacientes infectados por el VIH. Entre ellas, habría que destacar el TDO en el contexto de los programas de mantenimiento con metadona para los pacientes con UDVP y las medidas de apoyo social para que las personas en situación desfavorable puedan cumplir con el tratamiento de forma adecuada.

Este trabajo ha contado con financiación de la Fundación para la Investigación y la Prevención del Sida en España (FIPSE) (exp: 3041/99)