Paciente de 50 años de origen inglés sin antecedentes personales de interés que consultó por clínica de una semana de fiebre, cefalea y mialgias. En los últimos 2 días presentaba vómitos, diarrea y una erupción cutánea eritematosa tenue en la espalda, el tronco y los brazos. El paciente trabajaba en el cuidado de animales de granja. En la exploración destacaba una temperatura de 37,6°C, una discreta rigidez de la nuca y la presencia de 2 lesiones cutáneas en la mano izquierda compatibles con mordedura sin signos de infección (fig. 1). Al reinterrogar al paciente, refería que una semana antes del inicio de los síntomas su perro, que estaba correctamente vacunado, lo había mordido. Las pruebas complementarias mostraban los siguientes resultados: leucocitos 16,3×103/dl; plaquetas 721×103/dl; sodio 130mEq/l, y proteína C reactiva 130mg/dl. Se solicitó una tomografía computarizada craneal que fue normal y se realizó una punción lumbar. La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue de 22cm de H2O y el análisis citobioquímico mostraba: leucocitos 280/mm3 (el 75% polimorfonucleares), proteínas 122,5mg/dl y glucosa 43mg/dl. En la tinción de Gram del LCR no se visualizó ningún microorganismo.
En urgencias se solicitaron 2 hemocultivos y ante la sospecha de meningitis bacteriana se instauró tratamiento con ampicilina (2g cada 4h), ceftriaxona (2g cada 12h) y dexametasona (8mg cada 6h). Además, se le administró una dosis de vacuna antitétanica.
A las 48h de incubación del LCR a 37°C con el 5% de CO2, se inició un moderado crecimiento en agar chocolate y muy escaso crecimiento en agar sangre de unas colonias diminutas y morfología macroscópica regular. La tinción de Gram de las colonias mostraba unos bacilos curvados, filamentosos y pleomórficos de tinción de Gram variables. A los 3 días de incubación, la placa de agar chocolate mostraba unas colonias brillantes, pequeñas y con un tenue halo verdoso (fig. 2). La tinción de Gram de esas colonias mostraba unos bacilos gramnegativos de morfología curvada y filamentosa (fig. 3).
Diagnóstico microbiológico
La cepa era oxidasa (Dry slide oxidase®, Beckton-Dickinson) y catalasa (método en portaobjetos con peróxido de hidrógeno al 3%) negativas. El API 20 A (bioMérieux) resultó inconcluente tras 48h de incubación. Para averiguar si el microorganismo fermentaba la glucosa, la lactosa y la maltosa, se realizó un API NH (bioMérieux, Marcy l’Etoile), en el que no se apreció ningún tipo de reacción. El microorganismo no reducía los nitratos, no hidrolizaba la urea y no producía indol. Por las características macroscópicas y microscópicas, el microorganismo se informó de forma preliminar como probable Capnocytophaga spp.
La betalactamasa mediante Cefinase Nitrocefin discs® (Beckton-Dickinson) fue negativa. En el antibiograma mediante E-test, que se realizó en agar chocolate y se leyó a las 48h de incubación, las concentraciones mínimas inhibitorias a penicilina, a amoxicilina/ácido clavulánico, a cefotaxima, a imipenem, a ciprofloxacino, a clindamicina y a eritromicina indicaban que la cepa era sensible a todos estos antibióticos (según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute para microorganismos con requerimientos especiales1) y resistente a la tobramicina mediante disco-placa.
Se remitió al Laboratorio de Taxonomía del Centro Nacional de Majadahonda (Dr. Sáez) para su identificación. Tras la secuencia del gen 16S rRNA, se identificó como Capnocytophaga canimorsus.
Evolución clínicaLa evolución fue buena. A los 4 días se suspendieron los esteroides, a los 7 días la ceftriaxona y se siguió con ampicilina parenteral durante 15 días. Transcurridos 15 días, el paciente se dio de alta y siguió tratamiento con amoxicilina oral (1 g cada 8h) durante 7 días más. Los hemocultivos fueron negativos a pesar de la incubación prolongada y de diferentes subcultivos en agar chocolate y medio Wilkins con diferentes condiciones de incubación. El paciente se recuperó completamente sin secuelas.
ComentarioCapnocytophaga spp. es un bacilo capnofílico gramnegativo de morfología fusiforme, filamentosa o curvada2,3. El C. canimorsus forma parte de la flora normal oral de los perros y los gatos y puede causar en humanos cuadros de sepsis, generalmente tras mordedura de perros o contacto con éstos, y con menor frecuencia endocarditis y meningitis2,3.
La identificación de C. canimorsus plantea más problemas que el resto de las especies del género Capnocytophaga, y puede presentar una morfología microscópica y macroscópica diferente a otras especies: bacilos pleomórficos, filamentados, curvados y colonias más regulares y brillantes sin el crecimiento deslizante que caracteriza a otras especies del género2,3. Característicamente, C. canimorsus es catalasa positiva, oxidasa positiva, reduce nitratos, no hidroliza la urea y no produce indol. Suele fermentar la glucosa, la lactosa y la maltosa, pero no la rafinosa, la sacarosa ni la insulina; es ortonitrofenilgalactopiranósido positiva e hidroliza la arginina2,3. Nuestra cepa resultó indol negativa, pero oxidasa y catalasa negativas. Por su pobre crecimiento, el género Capnocytophaga puede dar lugar a pruebas falsamente negativas. Por esto, se recomienda confirmar su identificación mediante técnicas moleculares3,4.
La meningitis por Capnocytophaga es una entidad inusual, se han descrito en la literatura médica aproximadamente una veintena de casos4,6. Se dispone de varias revisiones de los casos publicados en la literatura médica5,6. En una gran serie de meningitis en adultos de autores españoles encontraron un episodio de meningitis por C. canimorsus en los 675 casos diagnosticados desde 1971 hasta 2006, lo que representa el 0,1% de las meningitis7.
La meningitis por C. canimorsus sucede tras una exposición a perros y, rara vez, a gatos5,6. Preferentemente, los perros muerden a los pacientes, pero puede aparecer la meningitis sin mordedura. El tiempo para el desarrollo de la meningitis tras esta es de unos 7 días (rango: 2–14). Los pacientes presentan una clínica generalmente subaguda4–6,9. Las manifestaciones son similares a las meningitis bacterianas clásicas5,6 con cefalea y meningismo, si bien la temperatura superior a 38°C está presente en sólo un tercio de los pacientes5,6. Se han descrito 2 casos de sordera asociada a meningitis5,8. Las infecciones por C. canimorsus pueden presentarse con un exantema3,10, como ocurrió en el paciente que describimos.
Respecto a las características del LCR, solo en un 20% de los casos de meningitis purulenta adquirida en la comunidad el LCR contiene menos de 1.000 μ/l10 leucocitos, mientras que en la meningitis por C. canimorsus hasta el 50% contiene menos de 1.000μ/l10 leucocitos. En estas últimas, aunque habitualmente predominan los polimorfonucleares, la proporción de linfocitos es mayor que en las meningitis causadas por patógenos bacterianos clásicos. En cierta manera los hallazgos en el LCR se parecen a los encontrados en meningitis por Listeria monocytogenes4,5.
Los hemocultivos son positivos en el 25% de los pacientes con meningitis por C. canimorsus5. En nuestro caso los hemocultivos resultaron negativos a pesar de la incubación prolongada y de diferentes subcultivos en diversos medios de cultivo y a diferentes condiciones de incubación. La tinción de Gram del LCR es negativa en casi la mitad de los casos5,6, como sucedió en este caso.
El estado inmunitario del huésped parece que desempeña un papel importante en el desarrollo de meningitis u otras infecciones graves por C. canimorsus2,3. Uno de cada 5 casos sucede en pacientes esplenectomizados o con asplenia funcional5,6. Cabe señalar que la enfermedad puede ser difícil de diagnosticar y pasar desapercibida en algunos casos debido al lento crecimiento del bacilo y a su alta sensibilidad antibiótica. La amoxicilina con o sin ácido clavulánico es el fármaco de elección y se recomienda en casos de mordeduras profundas o pacientes inmunodeprimidos3. La duración óptima del tratamiento no está clara; tradicionalmente se recomienda una larga duración (21 días) como en las meningitis por bacilos gramnegativos6. De las revisiones disponibles se desprende que la mortalidad de la meningitis por C. canimorsus es baja (<5%)6.
Las mordeduras por perros son frecuentes y se estima que el 3–18% se infecta y que un pequeño porcentaje puede complicarse con meningitis, endocarditis, osteomielitis o artritis séptica, como sucedió en este paciente. Para evitar una infección sistémica tras la mordedura de un animal, se debe proceder a la limpieza cuidadosa de la herida con agua y jabón. La profilaxis antibiótica antes de que se produzca la infección es motivo de controversia, pero actualmente se recomienda en mordeduras extensas y anfractuosas, las asociadas a edema de menos de 8h de evolución, las producidas en la cara, sobre los huesos o las articulaciones y en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos11.
En resumen, la meningitis por C. canimorsus en adultos es poco común y puede presentarse tras la exposición a perros o a gatos, generalmente por mordedura, con un curso subagudo, un LCR con una pleocitosis en general no intensa, con una proporción variable de linfocitos y una tinción de Gram a menudo negativa.
