La selección de los antimicrobianos más apropiados para informar es una decisión que debe tomar cada laboratorio clínico consultando con los especialistas más implicados en el manejo clínico de las enfermedades infecciosas y con el servicio de Farmacia, así como con los comités de Farmacia y de Infecciones (en el caso de hospitales). En atención primaria se debe tener en cuenta el «Documento de consenso sobre la utilización de antibióticos en atención primaria» publicado recientemente23. En ambos casos debe prevalecer el interés clínico de los mismos.

Una variable que debe influir decisivamente en los antimicrobianos a informar es la disponibilidad. Así, no parece razonable informar aquéllos no comercializados en atención primaria o no aprobados en el hospital, salvo en situaciones excepcionales. Por ejemplo, en hospitales donde en el grupo de los carbapenems solo esté aprobado meropenem, debe informarse este y no imipenem. Una posible excepción sería la oxacilina, que se suele informar pero no está comercializada en España, siendo bien conocido el hecho de que el antibiótico comercializado de la familia es cloxacilina.

Los antibióticos informados deben tener demostrada eficacia clínica (no así necesariamente los probados). También hay que valorar la prevalencia de resistencia en el hospital y el área extrahospitalaria, el coste, las indicaciones clínicas aprobadas de uso por las agencias (EMEA, Agencia Española del Medicamento), y las recomendaciones más actualizadas de consenso sobre primera elección y alternativas.

Un aspecto controvertido es si deben informarse antimicrobianos de amplio espectro en el caso de microorganismos sensibles a antimicrobianos eficaces de espectro reducido. Por ejemplo, ¿debe informarse la sensibilidad a carbapenems en una cepa de Escherichia coli sensible a ampicilina, o la sensibilidad a linezolid o daptomicina en una cepa de S. aureus sensible a cloxacilina? En general, parece razonable informar al menos los antimicrobianos de primera elección para el microorganismo y el tipo de muestra, y las potenciales alternativas en caso de alergia, etc. Sin embargo, para determinados microorganismos, la decisión es mucho más compleja por diferentes motivos. Así, en algunos casos el microorganismos aislado es en realidad parte de una flora polimicrobiana, como ocurre a veces con los episodios de bacteriemia por una enterobacteria en pacientes con infecciones intraabdominales o de tejidos blandos polimicrobianas. Además, ocasionalmente pueden ocurrir 2 infecciones de manera concomitante en un paciente, o bien una infección ocurre mientras se está tratando otra, y puede ser útil conocer la actividad de otros antimicrobianos que puedan permitir la simplificación del tratamiento.

El informe selectivo consiste en que algunos antibióticos solo se informan en circunstancias determinadas (selectivamente), que cada laboratorio debería protocolizar teniendo en cuenta las condiciones de su medio. De esa manera no se informa habitualmente un elevado número de compuestos. Los antibióticos «selectivos» solo se informarían cuando el aislado fuese resistente a alguno o algunos de los de primera elección o alternativos, o por la muestra clínica de donde se aisló la bacteria (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generación en líquido cefalorraquídeo), o en infecciones polimicrobianas, o en infecciones en varias localizaciones por un mismo microorganismo, o en caso de alergia o intolerancias del paciente. Hay antibióticos que solo se informarían en caso de que hubiese endemismos multirresistentes (por ejemplo, colistina en Acinetobacter baumannii multirresistente), alergias múltiples o para tratamiento de organismos/localizaciones raros (por ejemplo, cloranfenicol en Salmonella extraintestinal). Ciertos antibióticos solo se informarían en aislados de orina (por ejemplo, nitrofurantoína). Los resultados no informados deben estar disponibles si hay una petición motivada del clínico.

Las resistencias inesperadas, por ejemplo de E. coli a un carbapanem o de S. aureus a vancomicina, siempre deben ser informadas. En el caso de antibióticos propensos a seleccionar resistencia (por ejemplo, rifampicina o fluoroquinolonas en estafilococos, clindamicina en estafilococos y estreptococos resistentes a eritromicina, cefoxitina en enterobacterias productoras de BLEE), puede ser conveniente no informarlos5 o informarlos con una nota que recuerde al clínico ese riesgo. El riesgo es modulado por el lugar de la infección, aumenta en sitios donde es difícil obtener altos niveles del antibiótico y se reduce en los sitios donde se concentra, y por el inóculo bacteriano.

Entre las fluorquinolonas conviene informar las más activas: ciprofloxacino en enterobacterias y moxifloxacino y levofloxacino en Streptococcus pneumoniae, aunque se hayan usado otros antibióticos para detectar la resistencia (por ejemplo, norfloxacino y ciprofloxacino en neumococo).

A veces es necesario adaptar la información al microorganismo y al lugar de la infección. Por ejemplo, en Salmonella no deben informarse aminoglucósidos ni cefalosporinas de primera y segunda generación, y solo en aislados extraintestinales alguna de tercera generación. Sin embargo, en aislados de heces sí sería necesario informar cotrimoxazol, del que habitualmente puede prescindirse en el resto de enterobacterias.

En algunos casos sería conveniente incluir comentarios/observaciones adicionales a los resultados que ayuden al clínico a realizar la mejor elección. Por ejemplo, en estafilococos resistentes a la oxacilina (determinado por oxacilina o cefoxitina) debe informarse que son resistentes a todos los antibióticos beta-lactámicos (en el futuro habría que excluir al ceftobiprol y ceftarolina)24. En especies de Enterobacter y de Serratia y en Citrobacter freundii y Morganella morganii sensibles a cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona y otras) advertir que su uso en monoterapia tiene un riesgo importante de seleccionar resistencia25,26. En neumococo sensible a levofloxacino y/o moxifloxacino pero resistente a ciprofloxacino, se debe informar de la posibilidad de aparición de resistencia durante el tratamiento con fluoroquinolonas27–29.

Con todo lo expuesto anteriormente y tomando como base documentos recientes9,11,30 y nuestra propia experiencia, hacemos una propuesta general para nuestro país (tablas 2–8), que debe adaptarse a cada situación particular.

JIA ha prestado servicios de asesoría para Bayer y ha actuado como ponente para GSK, Novartis y Bayer. JRB ha prestado servicios de asesoría y ha actuado como ponente para Pfizer, Novartis, Wyeth, Merck y Janssen, y ha recibido financiación para proyectos de investigación de Wyeth y Novartis.