La población inmigrante en España, ha experimentado en los últimos 10 años un incremento muy significativo. Actualmente, los extranjeros representan el 12,1% de la población (Padrón Municipal, datos de 1 de enero de 2009). La mayor parte de la población inmigrante procede de países de renta baja, donde existe una gran prevalencia de enfermedades parasitarias y transmisibles.

La hepatitis B es una infección que presentan de forma crónica unos 350 millones de personas en el mundo, de los cuales, unos 50 millones se encuentran en África1. En el África Subsahariana, donde la enfermedad es endémica, la prevalencia para marcadores de infección para el VHB oscila según estudios y países entre el 57 y el 98%2. Las complicaciones de la infección crónica por el VHB, como la cirrosis hepática o el carcinoma hepatocelular (CHC), son de hecho, una de las principales causas de mortalidad en la población de estos países1.

Hasta el momento, los estudios realizados en España en relación con la infección por el VHB en población inmigrante hacen referencia a la prevalencia de marcadores del virus en estudios transversales3-8, por lo que apenas disponemos de información respecto a la situación virológica y clínica de los mismos. Dado el gran impacto sanitario y económico que puede tener el incremento progresivo de pacientes con enfermedades crónicas y transmisibles, es fundamental disponer de estudios que nos aproximen al conocimiento de la situación real de la infección por VHB en estos grupos poblacionales, y poder planificar estrategias específicas de detección, tratamiento y prevención de la transmisión. El objeto de nuestro estudio es estudiar la prevalencia de los marcadores de VHB en la población inmigrante subsahariana remitida a la Unidad de Medicina Tropical del Hospital de Poniente (UMT) (El Ejido, Almería), así como el estadio clínico y virológico en que se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico.

Se realizó un estudio transversal y restrospectivo de los pacientes de origen subsahariano mayores de 14 años atendidos en la UMT en el período comprendido entre octubre de 2004 y el 31 de diciembre de 2008. Los pacientes fueron derivados en el 68% de los casos desde atención primaria (AP), donde se aplica un protocolo de atención inicial al paciente inmigrante que incluye la realización de serología de VIH, VHB, VHC y lúes. Los pacientes que presentan serología positiva para el VIH son derivados a otra consulta especializada.

A todos los pacientes atendidos en la UMT se les realizó una anamnesis completa, incluyendo variables sociodemográficas como la edad, sexo, país de origen, ruta migratoria, tiempo de estancia en España, visitas posteriores a su país de origen o situación administrativa.

Para el estudio de la hepatitis B se realizó la determinación de AgHBs, AcHBc y AcHBs. Cuando se detectaba AgHBs(+), se determinaron AgHBe y AcHBe. En casos de sospecha de infección aguda se determinaron los anticuerpos IgM AcHBc. Se consideró estado de portador crónico para el virus de la hepatitis B, la presencia de AgHBs en dos determinaciones separadas por un período mínimo de 6 meses. En pacientes que presentaban como único marcador el AcHBc(+), se consideró infección pasada si presentaba cifras de transaminasas normales. Si estas estaban elevadas, se determinó la PCR de VHB para descartar infección oculta. La presencia únicamente de AcHBs se consideró como vacunación frente al VHB. En los pacientes con AgHBs positivo, se solicitó la determinación de carga viral mediante PCR y cuantificación de ADN de VHB, así como anticuerpos anti virus de hepatitis Delta (AcVHD) y ARN de VHD para descartar coinfección por dicho virus. El genotipo del VHB se determinó mediante amplificación parcial y secuenciación del gen que codifica el AgHBs. El estudio de infección por VHC se realizó inicialmente con la determinación de anticuerpos antiVHC (AcVHC), y en los casos de positividad, se solicitó la determinación de ARN de VHC mediante PCR.

Se definieron como portadores crónicos inactivos a aquellos pacientes con AgHBs(+) y AcHBe(+), carga viral inferior a 2.000 UI/mL y niveles de transaminasas persistentemente normales. El resto de pacientes con AgHBs(+) se clasificaron como hepatitis B crónica AgHBe(+) (AgHBe positivo, AcHBe negativo) y hepatitis B crónica AgHBe– (AgHBe negativo, AcHBe positivo).

En el análisis estadístico, para el análisis bivariante se ha efectuado una prueba Chi-cuadrado y ANOVA según las variables comparadas. Para todas estas pruebas se ha considerado como nivel de significación 0,05. Se ha empleado el programa informático SPSS en su versión 15.0.

Se han incluido en el estudio 510 pacientes. En la tabla 1 se especifican las características sociodemográficas destacando, que la mayoría eran hombres, de menos de 30 años, en situación administrativa irregular, procedentes de países del Oeste de África, y con un tiempo de estancia en España superior a 2 años. El 35% de los pacientes eran analfabetos o sabían escasamente leer y escribir, dedicándose mayoritariamente a labores agrícolas en invernaderos. Los motivos más frecuentes de derivación fueron el dolor abdominal (38,8%), la eosinofilia (15%) y la hematuria (9,7%).

Casi el 91% de los inmigrantes tenían algún marcador de infección actual o pasada. De los 137 pacientes con AgHBs+, en 127 se pudo realizar un seguimiento serológico, con determinación de PCR y ADN para VHB. En la tabla 2 se muestra la distribución de los distintos patrones serológicos de la infección por VHB. No encontramos diferencias en los marcadores de hepatitis B en relación al sexo, edad, país de origen o tiempo de residencia en España. El genotipo de VHB más frecuente encontrado en los pacientes fue el E (n=15; 68%), seguido del D (n=4) y A (n=3).

Cinco pacientes fueron diagnosticados finalmente de cirrosis hepática y un paciente de hepatocarcinoma multicéntrico. En 44 pacientes con AgHBs(+) se determinaron los marcadores de infección para VHD, siendo negativos en todos los casos. 30 pacientes (5,9%) presentaron AcVHC positivos (de ellos 9 con ARN VHC positivo, 17 con ARN VHC negativo, en 4 no realizado). De estos 30 pacientes, 7 eran a su vez portadores crónicos inactivos de VHB (3 con ARN VHC positivo), un paciente tenía una hepatitis B crónica AgHBe + (ARN VHC negativo) y un paciente tenía una hepatitis crónica AgHBe– (ARN VHC negativo).

Los resultados de nuestro estudio muestran una prevalencia elevada tanto de marcadores de infección (90,8%) como de hepatitis crónica por VHB (26,9%) en inmigrantes procedentes de África Subsahariana residentes en Almería. Estos datos son superiores a los publicados hasta el momento en nuestro país para este grupo de población, donde las cifras oscilan entre el 6 y el 20,6% para la presencia de AgHBs y el 32-81% para los marcadores de infección por VHB3-8. Por otro lado, es el primer trabajo que describe el estadio virológico de estos pacientes, pudiendo observar que el 48% de los sujetos con AgHBs(+) presentan una hepatitis crónica B con replicación viral. Son necesarios más estudios encaminados a valorar la situación histológica, la progresión de la enfermedad y la respuesta a los nuevos tratamientos en este grupo de población.

La UMT es una unidad de referencia hospitalaria, por lo que se trata de un trabajo con limitaciones sobre prevalencia real de la enfermedad. Hasta el momento, la mayoría de los estudios analizados en España, también están realizados centros especializados en Medicina Tropical o Unidades de Enfermedades Infecciosas, mostrando tasas de infección en la mayoría de los casos sensiblemente inferiores. Un aspecto que podría explicar las elevadas tasas de infección en nuestro estudio es la aplicación sistemática por la mayoría de los profesionales de AP del protocolo de atención inicial al paciente inmigrante, que permitiría detectar pacientes infectados por el VHB asintomáticos. Otro motivo que pensamos es el más importante, es la agrupación de inmigrantes por comunidades en todo el territorio español. Esta agrupación está en relación con la etnia y el país de origen. Este es uno de los factores que intervienen en la gran complejidad de los estudios relacionados con el fenómeno migratorio. Mientras que en la mayor parte de los trabajos publicados hasta el momento en España la población estudiada era la procedente fundamentalmente de Guinea Ecuatorial3-8, más del 80% de nuestros pacientes proceden del Oeste de África, donde varios estudios han evidenciado una prevalencia de infección por VHB superior al de otras zonas de África2.

En relación con el estadio de la infección por VHB, más del 55% de nuestros pacientes con AgHBs+ estudiados eran portadores crónicos inactivos en el momento del diagnóstico, seguidos en frecuencia de los pacientes con hepatitis crónica AgHBe(–). Este hecho solo indica un mayor tiempo de evolución de la infección, que ha posibilitado que muchos de los sujetos infectados hayan ido disminuyendo de forma progresiva la replicación viral. La edad de contagio del VHB en la población africana es muy precoz, predominando la transmisión horizontal a la vertical9. Las prácticas de medicina tradicional, escarificaciones tribales, picaduras de insectos y actuaciones sanitarias realizadas sin las adecuadas condiciones de asepsia posibilitan las elevadas tasas de transmisión, así como la cronificación de la infección que está relacionada con la adquisición de la enfermedad en la edad infantil. Este hecho determina la aparición de complicaciones derivadas de la infección crónica por VHB en pacientes jóvenes, pero en los cuales la enfermedad lleva una larga evolución.

Como era de esperar, el genotipo E es el más común entre los pacientes estudiados. Mientras que los genotipos A y D son los más frecuentes en los países occidentales y el Área mediterránea, el genotipo E predomina en África Subsahariana10. Sin embargo, algunos estudios ya muestran en España una proporción significativa de genotipos no usuales (B, C y E), lo que indica que debido al fenómeno migratorio, genotipos exóticos están comenzando a circular entre la población autóctona española10.

En conclusión, nuestro estudio demuestra una elevada prevalencia de la infección crónica por VHB entre la población inmigrante subsahariana en Almería, lo que refuerza la idea de la búsqueda activa de casos en este grupo de población. Los sistemas sanitarios de regiones con una elevada proporción de inmigrantes deben estar preparados para un incremento sustancial del gasto sanitario derivado de la atención a estos pacientes, tanto desde el punto de vista farmacéutico como de asistencia a las complicaciones de la enfermedad. Es además primordial desarrollar campañas sanitarias dirigidas a las mismas comunidades de inmigrantes con el fin de evitar la transmisión del VHB entre los miembros de las propias comunidades y la población autóctona.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.