La infección genital por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo1, sobre todo en la población de jóvenes menores de 25 años y mujeres en edad reproductiva. Esta infección puede presentarse en un 85% de los casos de manera asintomática y es una de las principales causas de enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, uretritis e infertilidad2. Además, el hecho de tener una ITS incrementa el riesgo de transmitir y de infectarse por el VIH3.

Tanto en Norteamérica como en Europa y en especial, en los países nórdicos, la prevalencia de C. trachomatis ha estado aumentando desde principios del siglo xx4. De aquí, que en varios países se ha incorporado el cribado de esta infección a nivel poblacional u oportunista.

En Suecia, se estableció la política de cribado poblacional a partir de 19885. En el Reino Unido se han introducido diversos abordajes como el cribado oportunista y pro-activo, dirigido a los jóvenes sexualmente activos menores de 25 años6. También en Estados Unidos, se ha recomendado el cribado a las mujeres a intervalos de 6 meses o 12 meses, según la positividad previa y el estatus de su pareja sexual1.

Algunos programas han mostrado una reducción de la incidencia de la infección y han demostrado su efectividad para reducir las tasas de prevalencia5,7,8 pero otros, ponen en duda su beneficio2,5. Por tanto, existe aún controversia en la efectividad del cribado ya que no disponemos de evidencia suficiente que demuestre su eficacia.

Como en el resto del Estado español, en Cataluña, la declaración de C. trachomatis se incluye desde el año 1992 como Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) numérica. Actualmente, es una de las ITS de declaración más frecuente, identificando un importante aumento del 83,6% en el año 2003 y una subida sostenida de hasta el 26,9% para el año 2006, con una tasa de 5,1 casos por 100.000 habitantes9. Sin embargo, los datos proporcionados por las EDO no pueden describir las características epidemiológicas de la población afectada, tan solo proporcionan información de la magnitud y la tendencia de la enfermedad. Añadiendo a esto, que en Cataluña existe una gran heterogeneidad en las técnicas diagnósticas utilizadas por los laboratorios.

En nuestro país, se han realizado estudios previos para determinar la prevalencia de C. trachomatis en poblaciones con una edad media superior a la esperada de mayor incidencia10 y a menudo, utilizando técnicas de detección menos sensibles que los métodos de amplificación de ácidos nucleicos, obteniendo así, bajas prevalencias11.

Con el fin de decidir los diversos enfoques para determinar si implementar o no un programa de cribado para la infección de C. trachomatis en países como el nuestro, el problema sigue siendo la falta de información sobre la prevalencia real de esta infección y las características de la población afectada; por lo que es necesario que se realicen estudios específicos para estimar las tasas de prevalencia y describir las características epidemiológicas y de conducta de nuestra población12,13.

El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la infección de C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) mediante el uso de técnicas de biología molecular (PCR en tiempo real), describir las características clínico-epidemiológicas y determinar los factores de riesgo elevado para su posible adquisición en jóvenes y adultos-jóvenes sexualmente activos menores de 35 años.

El estudio se desarrolló entre julio del 2006 y enero del 2007 mediante un corte transversal de una muestra oportunista de 500 jóvenes y adultos-jóvenes. Los criterios de inclusión fueron: ser sexualmente activo en los últimos 12 meses, es decir, haber tenido al menos una relación sexual en el último año previo al inicio del estudio y tener una edad comprendida entre los 16 y los 35 años.

La población de estudio fue reclutada y atendida en los centros de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR) localizados en tres municipios de la provincia de Barcelona y en el Centro Joven de Anticoncepción y Sexualidad de Barcelona ciudad (CJAS). Estos centros se caracterizan por ofrecer un servicio de actividades asistenciales y educativas relacionadas con la orientación y planificación familiar, la atención específica a los jóvenes, atención materno infantil y actividades relacionadas con la prevención, asistencia y diagnóstico de las enfermedades ginecológicas en general.

El estudio se presentó y aprobó por el comité de ética del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP).

Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó la fórmula para poblaciones finitas. La muestra se calculó estratificada por edad, sexo y centro de reclutamiento del participante. En un primer nivel, se estratificaron los individuos por centro de reclutamiento y en un segundo nivel se clasificaron por grupo de edad (16-24 y 25-35 años) y sexo. Estos dos niveles de clasificación dieron lugar a una estratificación de la muestra en 16 estratos. La prevalencia para C. trachomatis se estimó en 10% para los jóvenes menores de 25 años y un 5% para los mayores de 25 años con un nivel de significación del 2,2%, obteniendo un total de 500 individuos para ser incluidos en los estratos con una asignación óptima de acuerdo con las estimaciones de prevalencia.

Se recogieron muestras de orina en hombres y endocervicales en mujeres mediante el sistema multi-Collect Specimen Collection Kit de Abbott. Las muestras fueron transportadas, almacenadas y analizadas en el laboratorio de microbiología del HUGTIP en un período no superior a los 14 días desde su toma, siguiendo en todo el proceso las especificaciones del fabricante (Abbott), no detectando ningún problema en todo el proceso.

Para la determinación de C. trachomatis y N. gonorrhoea se utilizó una técnica de biología molecular basada en la PCR en tiempo real (Abbott Real Time C. trachomatis/N. gonorrhoea Assay, Abbott Molecular) que presenta una sensibilidad y especificidad global del ensayo del 90% y 99-100%, respectivamente, en muestras de orina y endocervicales. Esta técnica permite realizar la amplificación y detección de los ácidos nucleicos de C. trachomatis (plásmido críptico), N. gonorrhoea (gen Opa) y un control interno simultáneamente en el mismo tubo14.

Se realizó un cuestionario estandarizado, previa firma de un consentimiento informado, mediante una entrevista por parte de los profesionales sanitarios de cada centro participante, que no requería identificación personal directa asegurando así, el anonimato y el manejo único de la información, para recoger datos sociodemográficos, clínicos y de conducta de los participantes como la edad, país de origen, nivel educativo, historia sexual donde se incluía el número de parejas sexuales, tipo de pareja, uso del preservativo, prácticas sexuales, clínica de ITS y otras conductas de riesgo en los últimos 12 meses. También se incluyeron preguntas de consumo de substancias de abuso en los últimos 12 meses de alcohol (más de 4 copas en una misma ocasión), tabaco y otras drogas (sin cuantificar su consumo). Esta información se introdujo en una base de datos de Microsoft Access® creada para el manejo y el control de calidad.

Los datos obtenidos se analizaron describiendo la población de estudio utilizando el paquete estadístico SPSS software (versión 18.0, SPSS Ibérica, S.L.U). Para el análisis descriptivo se realizaron pruebas de significancia estadística, considerando las diferencias como significativas cuando p<0,05 con un intervalo de confianza del 95% mediante el test Pearson's χ2 o Fisher's exact test.

La asociación entre la infección por C. trachomatis y las diversas características fueron examinadas mediante el test de Mantel-Haenszel y un modelo multivariante de regresión logística. Las Odds ratio (OR) y los intervalos de confianza fueron calculados al 95%.

De los 500 participantes iniciales, un total de 77 se excluyeron por no cumplir los criterios de inclusión, obteniendo finalmente una muestra de 423 participantes, 397 mujeres y 26 hombres. El 76,4% de los participantes fueron reclutados en los centros ASSIR y el 23,6% restante en el centro CJAS. La media de edad de los participantes fue de 25 años (DE: 4,8), el 86,1% eran españoles y un 12,1% de origen extranjero, en su mayoría procedentes de países latinoamericanos. El 56% tenían educación secundaria. El motivo de consulta principal fue para revisiones periódicas (71,2%). El 93,6% se presentaba asintomático para la infección de C. trachomatis y el 94,1% para N. gonorrhoeae, en igual proporción según grupo de edad y sexo para ambas infecciones. Todas las infecciones tanto para C. trachomatis como para N. gonorrhoeae que presentaron sintomatología se encontraron en mujeres. El 11,6% habían tenido una ITS en los 12 meses previos al inicio del estudio. Ningún participante era VIH positivo.

En cuanto a las características conductuales, tanto las que hacen referencia a conductas sexuales como al consumo de drogas se observa que, la edad del primer contacto sexual fue superior a los 15 años en la mayoría de participantes (77,8%), con 17,13 años de media (DE: 3,09). El 97,4% manifestó tener orientación heterosexual. No hubo relaciones sexuales entre mujeres. Un 45,4% no utilizó el preservativo en la última relación sexual; de éstos, el 92,5% declaró no haber hecho su uso con su pareja estable. El 28,6% habían tenido dos o más parejas sexuales en los últimos doce meses y el 18,4% afirmó haber tenido una nueva pareja en los últimos tres meses. En cuanto al consumo de drogas, se observa que la mayoría de los participantes habían consumido algún tipo de droga en los últimos doce meses (60,3%) y que la droga (no legalizada) más consumida había sido el cannabis (23,4%) seguida por las drogas no inyectadas (5,7%). Datos mostrados en la tabla 1.

La prevalencia global de C. trachomatis fue del 4% (n=17) y del 0,2% (n=1) para N. gonorrhoeae. Según el grupo de edad, la prevalencia de C. trachomatis para los menores de 25 años fue del 5,8% y de un 2% para los mayores de 25 años, diferencia estadísticamente significativa (p=0,05). No se observaron diferencias comparando las prevalencias por sexo.

Por el bajo número de hombres en la muestra, las prevalencias estratificadas por grupo de edad y sexo impidieron cualquier comparación, en cualquier caso, eliminando los 26 hombres del análisis, las diferencias por edad se mantuvieron significativas.

En cuanto a N. gonorrhoeae se obtuvo sólo un resultado positivo en una mujer del grupo de edad comprendido entre los 16-24 años y por tanto con una prevalencia del 0,5% en este grupo de estudio.

Se exploraron los posibles factores asociados a la adquisición de estas infecciones mediante un análisis univariante y multivariante presentado en la tabla 2.

En el caso de la infección por N. gonorrhoeae no fue posible estudiar los factores determinantes dado el bajo número de casos positivos obtenidos.

De las variables significativas presentadas en la tabla 1, se realizó el análisis ajustado por sexo y edad, obteniendo como factores asociados significativamente a la presencia de C. trachomatis (tabla 2), ser extranjero (OR: 4,14), en los últimos 3 meses tener una nueva pareja sexual (OR: 4,54), y en el último año, tener 2 o más parejas sexuales (OR 2,28), tener contactos sexuales en lugares de carácter sexual tipo “clubs de sexo” o a través de redes sexuales (OR: 4,22), el consumo de drogas (OR: 4,19), tabaco (OR: 5,05) y cannabis (OR: 4,24).

Se incorporaron las variables significativas en un modelo de regresión logística multivariante, donde se observó que tener una nueva pareja sexual en los últimos tres meses (OR: 3,91), ser de origen extranjero (OR: 3,74) y el consumo de tabaco en los últimos 12 meses (OR: 4,99) se mantuvieron como factores de riesgo independientes para la adquisición de la infección por C. trachomatis.

Este es el primer estudio en un grupo de jóvenes y adultos-jóvenes realizado en Cataluña que ofrece las primeras medidas de prevalencia de C. trachomatis utilizando técnicas de biología molecular.

Son pocos los estudios realizados en España, que utilicen técnicas de biología molecular y estudien las características epidemiológicas y de conducta en la población joven.

Los pocos estudios realizados en población general utilizan las mismas técnicas de detección, y obtienen prevalencias muy inferiores, alrededor del 2%. Cacho et al15 encontraba prevalencias en mujeres del 1,6% y Reina et al16 del 2,2%, Franceschi et al prevalencias muy inferiores (0,2%)17.

En el presente estudio hemos obtenido prevalencias de C. trachomatis similares a las obtenidas en grupos vulnerables como el de trabajadoras del sexo (TS) y el de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) con prevalencias superiores, oscilando en rangos del 4-6%18-20.

En Europa, se presenta una heterogeneidad en la prevalencia de C. trachomatis oscilando entre el 2 y el 17% dependiendo del ámbito, la población y el país12,21.

La prevalencia global para C. trachomatis obtenida en este estudio ha sido similar a las obtenidas en el Reino Unido; como en la revisión de Wilson JS et al22 donde se observa una prevalencia media del 4,1% en población general del mismo rango de edad que la del presente estudio y utilizando las mismas técnicas diagnósticas.

Las diferencias de prevalencia obtenidas en los dos grupos de edad de estudio son también consistentes con otros estudios. Adams et al23 en una revisión sistemática en diversos estudios realizados en el Reino Unido, determinan que la prevalencia media en jóvenes menores de 25 años era del 6,6%, mientras que para los mayores de 25 años en la misma revisión, observan una prevalencia media del 2%, similar a la mostrada en el presente trabajo.

Los factores de riesgo asociados a la infección por C. trachomatis encontrados en este estudio han sido ser de origen extranjero, el consumo de tabaco y tener una nueva pareja sexual en los últimos 3 meses, consistentes con otros autores24-26.

Varios estudios han presentado también, prevalencias superiores en población extranjera frente a la población autóctona17,27. Este estudio refleja probablemente, las características epidemiológicas y conductuales de la población extranjera que presenta una mayor vulnerabilidad frente a la adquisición de ITS debido a una serie de factores socioeconómicos y culturales que los hace característicos28, destacando una precariedad económica y afectiva, el bajo nivel educativo, su juventud29 y las prevalencias más elevadas en el país de origen. El 81,2% de los extranjeros incluidos en este estudio provenían de países latinoamericanos, donde las tasas de infección para C. trachomatis son muy elevadas, estimándose en 9,5 millones de casos nuevos al año30.

El otro factor de riesgo encontrado ha sido el consumo de tabaco en los últimos doce meses. En Cataluña, la población con hábito tabáquico representa el 20,9% en las mujeres y el 30,3% en los hombres, siendo en el rango de edades que comprende este estudio, el grupo de población con mayor frecuencia de fumadores con un 33,2%31.

Por las características del cuestionario, no se han obtenido datos para poder estratificar por dosis de consumo, por lo que no se puede establecer el gradiente de riesgo asociado a la cantidad de tabaco consumido, pero, en cualquier caso, otros estudios hacen plausibles los resultados obtenidos: jóvenes con hábito tabáquico presentan más comportamientos de riesgo respecto a los no fumadores y por tanto, una mayor probabilidad de riesgo de infección32. A su vez, está ámpliamente demostrado que el tabaco es un agente inductor o al menos favorecedor de multitud de trastornos entre los que encontramos daño molecular del tejido cervicouterino y un efecto inmunosupresor que favorece hasta tres veces el riesgo de infección por C. trachomatis33,34.

Por otro lado, los resultados obtenidos referentes a tener una nueva pareja sexual en los últimos 3 meses asociándose como factor de riesgo están de acuerdo con las conclusiones de otros autores25,35,36 y reafirman las conclusiones de las guías publicadas por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC)1 y el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)12. El hecho de tener una nueva pareja sexual, se considera una situación de riesgo ya que, la probabilidad de que un individuo se infecte con un cambio de pareja incrementa y por tanto, obtener esta medida es particularmente relevante dado que a medida que un individuo cambie más a menudo de pareja y mantenga más relaciones sexuales sin protección con ellas, más rápido se diseminan las ITS entre un determinado grupo de población.

Este estudio presenta limitaciones. En primer lugar, la muestra se calculó siendo representativa de los centros participantes por lo que los resultados obtenidos no son extrapolables a todo el territorio catalán, pero sí indicativos de la población atendida en estos centros ASSIR. Esta limitación se ve minimizada dado que los ASSIR prestan cobertura universal a un volumen elevado de población ubicada en áreas de mayor incidencia de ITS.

En segundo lugar, al realizar una encuesta personal se estaba introduciendo un sesgo de información tanto de conveniencia social como de memoria, aunque este sesgo se veía disminuido al no tener indicadores personales y ser totalmente anónima.

Otra limitación se da en el uso de técnicas PCR para la detección de N. gonorrhoeae. Se utilizó la PCR para la detección de C. trachomatis (“gold estándar”) y aprovechando la ventaja que ofrece la técnica en cuanto a la detección conjunta de los dos microorganismos, se analizó también N. gonorrhoeae; teniendo en cuenta que se podrían detectar menos casos puesto que el gold estándar para su detección es el cultivo.

Finalmente, el número de hombres incluidos en la muestra es reducido debido a las características de los centros participantes, y por tanto, los valores de prevalencia para los hombres son poco fiables, considerando así, incluir nuevos centros para capturar más hombres y poder dar así nuevos resultados en futuras ediciones del estudio.

El uso de técnicas de detección para C. trachomatis mediante PCR en tiempo real supone un gran avance en el diagnóstico de esta infección. La ventaja de utilizar esta técnica con relación al cultivo, además de ofrecer una sensibilidad y especificidad más elevada, permite la detección simultánea de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. En Cataluña, las técnicas para la detección de C. trachomatis no están unificadas; se estima que sólo el 8% de los laboratorios utilizan PCR para su detección. Los resultados obtenidos con una alta prevalencia de C. trachomatis, demuestran la necesidad de proponer actuaciones para homogeneizar las técnicas diagnósticas de los laboratorios dentro del territorio.

Además, estos resultados están conforme las tendencias encontradas en Europa, altas prevalencias de C. trachomatis en jóvenes, y demuestran la necesidad de considerar sistematizar la monitorización de estas infecciones en poblaciones centinelas de edad joven para poder valorar la pertinencia de instaurar programas de cribado en nuestro entorno.

En este estudio se presenta una aproximación de la epidemiología de la población joven con C. trachomatis que mediante los sistemas clásicos de vigilancia epidemiológica existentes en nuestro territorio (EDO) no se pueden describir. Es por este motivo, que en Cataluña, como parte del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del VIH y las ITS y para mejorar la información procedente de las EDO, se ha iniciado la monitorización de la prevalencia de la infección por C. trachomatis y de las conductas de riesgo asociadas a su transmisión en diferentes poblaciones centinela con mayor susceptibilidad para adquirir o transmitir estas infecciones como las de TS, las de HSH, los usuarios de drogas por vía parenteral9 y finalmente a partir del año 2006, los jóvenes, donde se han obtenido prevalencias más elevadas de las esperadas de acuerdo con estudios previos.

J. Casabona: Dirección científica y técnica del proyecto global, concepción del estudio, contribución y revisión del borrador y manuscrito final.

R. Lugo: Coordinación técnica del proyecto global, concepción del estudio y diseño, análisis e interpretación de resultados, contribución al borrador del manuscrito y contribución y revisión del manuscrito final.

E. López: Coordinación técnica del proyecto global, análisis e interpretación de resultados, elaboración del borrador del manuscrito y elaboración del manuscrito final.

G. Falguera, A. Avecilla, C. Coll y R. Ros: Contribución a la concepción del proyecto, reclusión y entrevistas de los participantes, contribución y revisión del manuscrito final.

V. Saludes y E. Martró: Análisis de las muestras clínicas, puesta a punto de la técnica de extracción automática del DNA de C. trachomatis y N. gonorrhoeae (EasyMag). Contribución y revisión del manuscrito final.

Soporte técnico

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  Análisis de las muestras clínicas: L. Matas (Servicio de Microbiología HUGTIP), V. González (CEEISCAT).

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  Transporte de las muestras biológicas: R. Muñoz (CEEISCAT).

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  Soporte en el diseño de variables: C. Folch (CEEISCAT).

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  Diseño y supervisión del análisis estadístico y cálculo muestral: E. Loureiro y A. Esteve (CEEISCAT).

Personal clínico:

Reclusión y entrevistas de los participantes: E. López-Grado, C. De Miguel, R. Espelt, A. Garrido, M. Abella (Centre d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva Cap Sant Fèlix. Sabadell). M. De Sebastian, M. Teixidó (Centre d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva BSA, Badalona). A. de Castro Lezcano (Centre d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva Mataró-Maresme, Mataró). I. Campo, A. Gutiérrez y M. Otero (Centre jove d’anticoncepció i sexualitat, Barcelona).

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.