Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es uno de los patógenos más frecuentes de las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto en la población pediátrica como en adultos1. La colonización de la nasofaringe (NF) es un paso previo al desarrollo de enfermedad neumocócica y las tasas más elevadas de colonización se encuentran en los niños, especialmente en aquellos de edad preescolar2. En la población infantil, los aislados que se encuentran colonizando la nasofaringe constituyen el reservorio ecológico principal a partir del cual surgen y se diseminan las resistencias del microorganismo y reflejan los aislados circulantes en la comunidad3.

Los factores de riesgo para la colonización de la NF por S. pneumoniae han sido ampliamente estudiados. Ciertos factores como la edad, las condiciones que favorecen el hacinamiento, como asistencia a guardería o el mayor tamaño familiar y la existencia de procesos infecciosos de vías respiratorias altas son determinantes generalmente asociados a un mayor riesgo de colonización neumocócica, aunque no son considerados hallazgos universales4–6.

La introducción de la vacuna conjugada heptavalente antineumocócica (VCN7) ha producido un importante impacto sobre la colonización de la NF. Ésta se introdujo en España en junio del 2001 para el mercado privado y se incorporó al calendario oficial de vacunación por primera vez en una comunidad autónoma (Madrid) en octubre del 2006. Se ha observado una reducción en las tasas de colonización por serotipos vacunales, generalmente asociados con resistencias de más alto nivel, compensada por un aumento proporcional en la proporción de serotipos no vacunales5,7. Además se ha sugerido que la vacunación con VCN7 podría estar modificando alguno de los factores de riesgo más comunes, como la edad y las infecciones del tracto respiratorio superior, para la colonización neumocócica a nivel poblacional8.

Para una mejor comprensión de los cambios evolutivos en la epidemiología de la enfermedad neumocócica tras la introducción de VCN7 hemos realizado un estudio transversal de la colonización de la NF por S. pneumoniae en una amplia población de niños atendidos en urgencias hospitalarias y centros de salud de la ciudad de Sevilla. Los objetivos del estudio han sido: a) determinar la prevalencia de colonización neumocócica en esta población; b) establecer los predictores para portar S. pneumoniae y serotipos vacunales neumocócicos y c) analizar los factores asociados con colonización por neumococos resistentes a los antimicrobianos entre los individuos portadores. A este último respecto y teniendo en cuenta que los compuestos basados en la amoxicilina constituyen el principal grupo de antibiótico consumido en nuestro país a nivel comunitario, se han evaluado las resistencias a amoxicilina, lo cual no se suele investigar de forma específica en este tipo de estudios9.

En esta investigación se ha analizado la epidemiología de la colonización NF por S. pneumoniae en una amplia muestra de niños de centros de salud y urgencias hospitalarias. La prevalencia global de colonización por S. pneumoniae fue del 33% y estaba asociada de forma significativa con la edad y lugar de cuidados, mientras que la utilización previa de antibióticos mostró un efecto protector. Entre los colonizados, la antibioterapia previa se asoció con un mayor porcentaje de resistencias a la amoxicilina. La prevalencia de colonización encontrada es comparable a la registrada en estudios contemporáneos de países desarrollados para este grupo de población4,7,9,14. La menor edad y los cuidados en guardería son predictores de riesgo incrementado de colonización en la mayoría de estudios4,7,14–16. Se ha hipotetizado que la asistencia a guardería tendría un efecto sobre la prevalencia de colonización neumocócica tanto a nivel individual, como comunitario, de modo que en comunidades con una alta proporción de niños en guardería los que reciben cuidados en domicilio tendrían también mayor probabilidad de estar colonizados, aunque no se han realizado estudios específicos que lo confirmen17. Se ha encontrado generalmente asociación entre la antibioterapia previa y las tasas de colonización neumocócica, aunque con diferencias en los estudios que la han analizado, lo que podría obedecer a los tipos de antimicrobianos utilizados y las tasas de resistencias de alto nivel en portadores NF4,6,7,14,18,19. A este respecto, en poblaciones como las del presente estudio, con predominio en el consumo de antimicrobianos de elevada actividad intrínseca frente a los neumococos y bajas tasas de resistencias de alto nivel frente a penicilina, el impacto de los antibióticos sobre la prevalencia colonización sería de mayor relevancia20. El origen hospitalario se asoció en el análisis bivariante con mayores tasas de colonización, pero no se confirmó como factor independiente por análisis multivariante. Las urgencias hospitalarias serían marcadores en parte de infecciones del tracto respiratorio superior de etiología viral y estas se han asociado previamente con mayores tasas de colonización neumocócica4. Es posible que el presente estudio carezca de potencia estadística suficiente para detectar esta asociación.

No hubo asociación entre el hábito tabáquico en alguno de los padres y el estado de portador neumocócico. La tasa de colonización por serotipos vacunales fue significativamente más elevada en niños con hábito tabáquico en alguno de los padres en el análisis bivariante, pero no en el modelo multivariante. No descartamos que al tratarse de una cuestión sensible existan sesgos de información. En un reciente metaanálisis, se encontró una asociación positiva entre exposición pasiva al tabaco y estado de portador neumocócico (OR: 1,66; IC 95%: 1,33-2,07)21. Serían de utilidad, aunque de difícil realización estudios de alta calidad metodológica que determinaran de forma adecuada la intensidad de exposición pasiva al tabaco por medio de la determinación de los niveles de cotinina, lo que obviaría las inexactitudes en la recogida de la información.

Se registraron tasas de portadores muy similares en los niños con independencia del estado de inmunización frente al neumococo, en consonancia con los resultados de estudios de vigilancia postcomercialización, que han mostrado la falta de impacto de la vacuna conjugada sobre la prevalencia total de colonización4,9,14,19.

La prevalencia global de colonización por serotipos vacunales fue de un 20%. Esta fue significativamente menor entre los niños inmunizados, en concordancia con los estudios sobre efectividad vacunal4,9,14,19. La tasa de colonización por serotipos vacunales en los niños no inmunizados en nuestra investigación fue tan solo de un 30%, muy inferior a la de estudios en poblaciones similares sin impacto vacunal y menor incluso que la tasa global de colonización del 36% registrada en un estudio realizado en Massachussets al año del inicio de la comercialización de VCN7 y con coberturas vacunales del 71% en niños < 2 años4,22,23. Este hallazgo sugiere que pese a las tasas parciales de vacunación, existe una menor circulación de los serotipos vacunales entre la la población no inmunizada y sería evidencia indirecta de un potencial efecto rebaño vacunal en nuestra población24.

La proporción de resistencias a la penicilina registradas en la población del estudio es muy inferior a las comunicadas en las series históricas nacionales en la época más reciente sin impacto vacunal y similar a la de estudios tras introducción de VCN725. En el caso del S. pneumoniae se ha encontrado una relación significativa entre el uso de antibióticos y las resistencias26. En la presente investigación se observó un riesgo incrementado tras la utilización reciente de antibióticos para portar neumococos resistentes a amoxicilina, pero no para los neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina. Estos hallazgos se podrían explicar por el efecto diferencial de los distintos antibióticos sobre la población de neumococos en función de los niveles de sensibilidad a la penicilina26. El estado vacunal no influyó en el riesgo para portar cepas resistentes. Los resultados de estudios similares son contradictorios4,9. Las discrepancias pueden explicarse porque factores como la tasa de resistencias entre las cepas no vacunales, la diseminación clonal de cepas resistentes y la presión antibiótica pueden modular el impacto de VCN7 sobre resistencias antibióticas, y también, por la existencia de un efecto dilucional en los estudios de vigilancia epidemiológica postcomercialización debido la menor circulación de los serotipos vacunales en población no inmunizada27.

Esta investigación tiene varias limitaciones. En primer lugar, los sujetos estudiados no tienen por qué ser del todo representativos de la población local, por la no aleatorización previa de los centros ni de los sujetos participantes. Este tipo de limitación es común a los estudios de colonización NP, que son logísticamente complejos. La selección de los centros participantes representó el espectro socioeconómico de la ciudad y se han limitado los sesgos derivados del mayor grado de hacinamiento registrado en estudios realizados en guarderías o colegios28. En segundo lugar, la información sobre las variables analizadas se recogió en una proporción significativa de casos a partir del recuerdo verbal de los padres. En tercer lugar, no se obtuvieron de forma sistemática los datos de las dosis y duración de la antibioterapia previa que tienen un impacto significativo en el riesgo de portar neumococos resistentes29. Finalmente, no se evaluaron las colonizaciones múltiples, por su mayor complejidad técnica, lo que de haberse llevado a cabo, podría haber modificado el sentido de alguno de los resultados del estudio30. En resumen, nuestra investigación ha encontrado que existe una circulación reducida de serotipos vacunales neumocócicos, incluso entre población no inmunizada, con coberturas vacunales parciales. Factores dependientes de edad y hacinamiento incrementaron el riesgo de portar neumococos y la utilización de antibioterapia ejerció un efecto dual, disminuyó la posibilidad de colonización y entre los colonizados favoreció la posibilidad de portar neumococos con resistencia a la amoxicilina, antibiótico de elección en la terapia ambulatoria de las infecciones por este germen. Este tipo de estudios es fundamental para una mejor comprensión de los cambios epidemiológicos en una población tan dinámica como son los neumococos colonizantes de la NF en la población pediátrica.

Este proyecto ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones sanitarias (PI050924).

Ignacio Obando y Asunción Fenoll han recibido honorarios de Pfizer por conferencias y reuniones de asesoramiento y de GlaxoSmithKline por conferencias. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.