Las infecciones transmisibles por vía vertical (ITV) constituyen una fuente potencial de problemas de salud en el recién nacido. Entre las acciones destinadas a la prevención y control de dichas enfermedades se encuentra el estudio durante la gestación de la existencia de anticuerpos y antígenos específicos de los principales agentes responsables de las ITV en nuestro medio. En España esta actividad comenzó a realizarse a principios de la década de los ochenta y en la actualidad forma parte de la rutina de la mayoría de los hospitales y centros de atención primaria.

En las últimas dos décadas España se ha convertido en un importante destino migratorio, fundamentalmente para personas procedentes de Sudamérica, Europa del Este, norte de África y Extremo Oriente. En 1988 los extranjeros representaban poco más del 1,5% de la población convirtiéndose en un 11,3% en 2008. Esto supone haber pasado de 500.000 a casi 4,5 millones, con un 48,7% de mujeres. Los nacimientos de madre extranjera han pasado de un 4,9% a un 18,98%. En la comunidad de Madrid estos nacimientos sobrepasaron el 27% de total en el 2008, siendo la mitad de las gestantes de origen latinoamericano1.

La prevalencia de enfermedades transmisibles por vía vertical y las coberturas vacunales en los países de origen son diferentes a las de nuestro medio, generando necesidades asistenciales especiales. El perfil serológico del conjunto de las gestantes en España evoluciona a medida que aumenta la inmigración y la heterogeneidad de sus orígenes, emergiendo patologías que suponen nuevos retos para la prevención de las ITV, como es el caso de la enfermedad de Chagas. El objetivo del estudio es conocer los perfiles serológicos de las mujeres extranjeras que dieron a luz en un hospital terciario de la Comunidad de Madrid y estudiar la relación existente entre los lugares de procedencia de estas gestantes.

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo transversal del perfil serológico de todas las gestantes extranjeras que dieron a luz en un periodo de quince meses (agosto de 2007 - octubre de 2008), así como de un grupo representativo de españolas que alumbraron a lo largo de un mes elegido de forma aleatoria dentro de ese intervalo. Para ello se identificó a través del parte diario de nacimientos a las madres de nacionalidad española o extranjera. Se agrupó a los países en 8 regiones sociodemográficas: Europa Occidental/EE. UU.; Europa del Este; Sudamérica; Centroamérica; Magreb; África subsahariana; Extremo Oriente; resto de Asia.

Se analizaron a través de la historia informática las pruebas serológicas realizadas en el laboratorio de microbiología del hospital. El perfil serológico frente al VIH (Ac VIH), VHB (Ag HBs), VHC (Ac VHC), rubéola (IgG) y Toxoplasma gondii (IgG) se estableció mediante inmunoensayo por quimioluminiscencia directa (Sistema Advia Centaur–Siemens®). En algunas circunstancias se recurrió al test rápido (Determinatest HIV 1/2 Invermess Medical®) para el diagnóstico de la infección por VIH. El estado frente a Treponema pallidum se determinó mediante serología ELISA (Vircell®), y RPR por floculación (Bio Merieux®), considerando sífilis activa la presencia de títulos de RPR ≥ 1/8 con test ELISA (+). La infección por Trypanosoma cruzi se estableció mediante quimioluminiscencia directa (Advia Centaur–Siemens®) en las gestantes bolivianas, aunque esta determinación fue introducida durante los últimos 8 meses del estudio.

Para la comparación de variables cualitativas se emplearon el test χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando más de un 25% de los resultados esperados fuera menor de 5. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó el test ANOVA o Kruskall-Wallis para las variables con distribución normal, y el test no paramétrico U de Mann-Whitney en distribuciones no normales. El estudio de dicha normalidad se realizó mediante el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. En todas las pruebas se aceptó un valor de significación del 5% (p<0,05).

Se incluyeron en el estudio 2.526 madres extranjeras, procedentes de 64 países (tabla 1), y 157 mujeres españolas. Los países más frecuentes fueron Ecuador (26,9%), Bolivia (12,7%), Perú (8,5%) y República Dominicana (8,3%), seguidos de Rumanía (7,5%), China (5,7%) y Marruecos (5,5%).

La mediana de edad de las gestantes fue de 28,6 años (DE: 6), siendo ligeramente inferior en las extranjeras, sin mostrar diferencias significativas entre los grupos (tabla 2). Los hallazgos serológicos más relevantes se detallan en la tabla 3.

Pocas publicaciones reflejan los cambios producidos por la presencia de un mayor número de madres extranjeras en las características de las infecciones de transmisión vertical2. Estas variaciones demográficas favorecen la entrada en escena, además de las infecciones clásicamente descritas, de nuevas patologías no endémicas en Europa, como es el caso de la enfermedad de Chagas3.

El hospital donde se desarrolló el estudio atiende a un gran volumen de población inmigrante. El número de partos de madres extranjeras del año 2008 ascendió hasta un 64% del total. La distribución por países y áreas geográficas resultó similar a la descrita por el Instituto Nacional de Estadística, encabezada por las mujeres latinoamericanas, seguidas de las de Europa del Este y Marruecos1.

Pese al importante descenso en la prevalencia de la infección por VIH en España, nuestro país posee una de las más altas de Europa Occidental. La principal vía de transmisión en niños es la vertical por lo que resulta de gran importancia conocer la infección materna para desarrollar medidas adecuadas de prevención. Antes de la implantación de los protocolos que incluyen TARGA durante la gestación, AZT intraparto y profilaxis antirretroviral en el recién nacido, se producía el contagio en un 15-25% de los embarazos en nuestro medio y un 30-40% en los países en vías de desarrollo. Las medidas de profilaxis han disminuido el contagio notablemente, con un índice de transmisión vertical inferior al 1,5%4,5.

En nuestro estudio un 0,5% de las gestantes presentó anticuerpos frente al VIH de forma global. No hubo ningún caso entre las españolas, aunque otras series encontraron alrededor del 0,1% de gestantes seropositivas2,6–9. Destaca el elevado porcentaje entre las gestantes subsaharianas (18,9%, n=7), pese a que el número total de madres africanas fuera escaso. Esto refleja la situación de muchos países esa región, con índices de prevalencia próximos al 30%10.

Se estima que existen aproximadamente 2.000 millones de personas infectadas por VHB, de las que 350 millones padecen hepatopatía crónica. Las zonas de alta endemia (>8% Ag HBs) corresponden al Sudeste Asiático, África subsahariana, cuenca del Amazonas, algunas áreas de Oriente Próximo y Asia Central, y ciertas regiones de Europa del Este. La vía de transmisión más importante es la vertical. El 90% de los recién nacidos hijos de madre Ag HBe positivo se convierten en portadores crónicos, de los cuales un 25% fallecerá de carcinoma hepático o hepatopatía crónica. La detección rutinaria de la situación materna frente al VHB permite la identificación precoz de los recién nacidos en riesgo que se benefician de recibir gammaglobulina y vacunación frente al VHB al nacimiento, disminuyendo el riesgo de transmisión madre-hijo. La vacunación universal iniciada en los años 90 se ha mostrado como la estrategia más eficaz en la prevención de la enfermedad.

España se considera región de baja endemia con menos de 2% de portadores. La prevalencia de Ag HBs en gestantes se sitúa entre un 0,4 y 0,9%7,9,11,12. En nuestro estudio se encontró un 1,1% de positividad entre españolas y un 2% entre extranjeras, con importantes diferencias en función del origen. Las mujeres procedentes de Europa del Este presentaron una elevada seroprevalencia (4,16%), aunque no se alcanzó significación estadística respecto a los demás grupos. Las asiáticas representaron el mayor porcentaje de portadoras (10,9% Extremo Oriente, fundamentalmente de nacionalidad china, y 14,3% en el resto del continente), encontrándose diferencias significativas respecto a las españolas (p=0,004), lo que coincide con lo descrito por otros autores2. Por ello, ante una gestante de este origen, sobre todo en embarazos no controlados, es importante considerar la posibilidad de que sea portadora de Ag HBs en riesgo de contagiar al recién nacido.

La OMS estima que existen en el mundo más de 170 millones de portadores crónicos de VHC, disminuyendo la incidencia tras la generalización del cribado en donantes en los años noventa. Aún no existen estrategias eficaces para la prevención de la infección perinatal. El riesgo de transmisión vertical es del 4%, multiplicándose de 2 a 4 veces en mujeres coinfectadas por VIH. La cesárea no disminuye el riesgo de contagio13,14. En las gestantes españolas se describe una prevalencia del 0,5-1,5%7,11,15,16, encontrando en nuestra muestra cifras similares, con una sola española infectada (1,06%). Entre las extranjeras la prevalencia fue menor (0,9%), con 12 casos entre las 1.297 mujeres estudiadas. El grupo mayoritario fue Europa del Este, con 5 mujeres infectadas (3,4%) aunque no se encontraron diferencias significativas entre los distintos orígenes. No se encontraron casos de hepatitis C entre las mujeres asiáticas, pese a la frecuencia de infección por hepatitis B.

La primoinfección por T. gondii durante la gestación puede ocasionar la infección congénita del recién nacido, aumentando el riesgo de infección fetal con la edad gestacional en la que se produce la infección materna (15% en el primer trimestre, 30% en el segundo y 60% en el tercero). La gravedad de las lesiones es menor cuanto mayor es la edad gestacional. Existen factores de riesgo de carácter sociocultural relacionados con hábitos alimentarios (ingesta de carne poco cocinada, alimentos en contacto con tierra) y otras costumbres (contacto con gatos, trabajos rurales)17,18. Los programas de prevención de la toxoplasmosis congénita se basan en la identificación de las madres seronegativas para establecer medidas preventivas durante la gestación, la detección y tratamiento de las mujeres que sufren seroconversión durante el embarazo, y el diagnóstico y tratamiento de los recién nacidos afectados.

La presencia de anticuerpos frente a T. gondii varía de unos países a otros. En Europa y EE. UU. ha disminuido en los últimos años, y se sitúa alrededor del 15%2,19,20. Las tasas más altas corresponden a Latinoamérica (>50%)21. En Asia la seropositividad también es elevada22,23, aunque las tasas más bajas también tienen lugar en este continente (10,6% en China24, 11,2% en Vietnam25). En España se demuestran niveles intermedios (20-30%), aunque pocos estudios analizan de forma independiente a la población inmigrante7,9,12,26. Nuestra muestra presentó un perfil frente a T. gondii similar a lo descrito en la literatura, con mayor seroprevalencia entre las extranjeras que entre las españolas (31 frente a 18%). Las mayores tasas de seropositividad correspondieron a Centro y Sudamérica (37,5 y 36,7%, respectivamente). Los países europeos y africanos presentaron rangos intermedios. Tal como se describe en otras series españolas9, las mujeres asiáticas presentaron niveles de anticuerpos muy bajos (2,5% en el grupo de Extremo Oriente), por lo que este grupo podría considerarse en mayor riesgo de padecer una primoinfección durante el embarazo. Estos hallazgos en la seroprevalencia entre madres asiáticas mostraron diferencias significativas respecto a las españolas (p<0,0001).

El principal objetivo de la vacunación frente a la rubéola es la prevención de la infección congénita. El riesgo de transmisión vertical en las madres infectadas durante el primer trimestre es del 90%. La infección transplacentaria del feto se acompaña de malformaciones cardíacas, cerebrales, auditivas y oftalmológicas. La vacunación frente a la rubéola se introdujo en España a finales de los 70 entre las niñas de 11 años. En 1981 se sustituyó por la triple vírica a los 15 meses, extendiéndose la vacunación a varones. En la actualidad el calendario recomienda la administración de dos dosis (15 meses y 4 años). Tras la vacunación generalizada se ha observado una disminución progresiva de la incidencia de la enfermedad, aunque de forma esporádica se detectan brotes comunitarios en población susceptible27,28.

En nuestro estudio las gestantes españolas mostraron elevadas tasas de protección frente a rubéola (95,2%), similar a otras series2,7,9,12,29. En otros países la vacuna aún no se administra de forma sistemática, o la cobertura no es total. La población inmigrante de la muestra mostró un 89% de protección global frente a rubéola. Las cifras más bajas correspondieron a Centro y Sudamérica (84-85%), Europa del Este (91,2%) y sobre todo África subsahariana (75,7%) y Sudeste Asiático (76,2%). El país con menor protección fue China (27,1% de gestantes no protegidas) con diferencias significativas respecto a las españolas (p<0,05). China no ha adoptado aún la vacunación sistemática frente a rubéola, con niveles indetectables en un 29,2% de la población30. Otros estudios españoles muestran hallazgos similares entre las gestantes de esta nacionalidad9.

La infección transplacentaria por T. pallidum se asocia a aborto, parto prematuro, alteraciones neurológicas y deformidades óseas. La Academia Americana de Pediatría y los CDC recomiendan la realización del cribado de sífilis en el primer trimestre del embarazo en todas las gestantes y en el tercero en situaciones de riesgo (mujeres expuestas, áreas con elevada prevalencia, primer control positivo, o falta de control del primer trimestre).

La prevalencia de anticuerpos frente a T. pallidum en gestantes españolas es muy baja7,9, no encontrándose ningún caso de sífilis activa entre ellas y solo una madre con marcadores de infección pasada. Sin embargo, en muchos países en vías de desarrollo la sífilis continúa siendo un problema endémico31. Encontramos 16 mujeres con sífilis activa y 8 con sífilis pasada. La mayoría fueron gestantes sudamericanas, con un 1,5% de sífilis activa durante el embarazo y un 1% de sífilis pasada. Los países con más casos fueron Paraguay, República Dominicana y Brasil. También es destacable la incidencia entre las magrebíes (4% infecciones activas y 2% infecciones pasadas). Pese a estos hallazgos, ningún grupo presentó diferencias significativas respecto a las españolas.

La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, producida por T. cruzi, se transmite a través del insecto hematófago triatómico, denominado popularmente como «vinchuca». En Latinoamérica hay más de 16 millones de personas infectadas, variando la prevalencia de unos países a otros en función de la puesta en práctica de campañas de erradicación y del nivel socioeconómico de sus habitantes. La prevalencia es mayor en áreas rurales y en personas que viven en casas de adobe. Bolivia posee la mayor prevalencia, oscilando entre el 20 y el 80% en zonas de alta endemia32. Argentina, Honduras, Paraguay, Chile, Colombia, Ecuador y Venezuela también sufren la infección, pero la prevalencia es más baja. La enfermedad se desarrolla de forma progresiva siendo sintomática en un porcentaje que alcanza el 30% de los infectados y con un periodo de latencia hasta la aparición de síntomas que en muchas ocasiones supera los 15 años.

La transmisión vectorial es la más frecuente pero también es posible el contagio por vía transplacentaria. El riesgo de transmisión vertical oscila entre el 6-10% según las series33. La mayoría de las gestantes infectadas se encuentran asintomáticas, por lo que se recomienda el cribado en aquellas que hayan residido en zonas de alta endemia, independientemente de que hayan presentado o no antecedentes clínicos compatibles con la enfermedad de Chagas3.

Debido al incremento de la inmigración en Europa ha aumentado la preocupación por el control de esta enfermedad emergente34. Desde el año 2008 se desarrolla en nuestro hospital el cribado frente a T. cruzi entre las gestantes latinoamericanas, dirigido sobre todo a las procedentes de Bolivia. Entre estas últimas se encontraron 12 casos (12,1%), resultados similares a otros publicados en nuestro medio35,36. No se detectó ninguna transmisión vertical.

Una de las principales limitaciones del estudio consiste en que no se dispone del perfil serológico completo de la totalidad de las gestantes, ya que en muchos casos el seguimiento obstétrico se inicia en el medio extrahospitalario. Nuestros resultados se basan en los datos de los estudios realizados en el ámbito hospitalario, por lo que en algunos casos no se dispone de todas las determinaciones del cribado del primer trimestre (sífilis, hepatitis B, hepatitis C y rubéola). Los estudios que habitualmente se repiten en el tercer trimestre (fundamentalmente VIH y T. gondii) se encuentran disponibles en un mayor porcentaje (hasta un 79% de las serologías frente a VIH en mujeres extranjeras y un 78,9% en las españolas). Todas las mujeres con enfermedades potencialmente transmisibles se derivan al hospital para el seguimiento de la gestación. Estas limitaciones podrían hacer que la prevalencia estimada de dichas infecciones en nuestra muestra sea mayor que la real, por lo que creemos necesaria la realización de nuevos estudios prospectivos que confirmen estos resultados.

La prevalencia de las enfermedades infecciosas de transmisión vertical varía enormemente en función del país de origen de la gestante.

Las características de las gestantes españolas en nuestra muestra resultan similares a las de las gestantes de otros países de Europa Occidental. En el estudio se confirma el elevado índice de seropositividad diferente a VIH entre las mujeres subsaharianas. Las gestantes del Sudeste Asiático presentan la mayor prevalencia de AgHBs. Las mujeres del Este de Europa presentan características similares al resto de europeas, salvo una mayor frecuencia de hepatitis C. Presentan junto con las subsaharianas y las asiáticas las tasas más bajas de vacunación frente a rubéola, que no alcanza en ninguno de los casos el 90%. Entre las asiáticas destaca la baja prevalencia de inmunidad frente a T. gondii, lo que podría suponer un mayor riesgo de toxoplasmosis congénita en este grupo. Las madres centro y sudamericanas presentan los niveles más altos de infección por T. pallidum, tanto aguda como pasada. Se confirma mediante este estudio la elevada incidencia de infección por T. cruzi en mujeres bolivianas, alcanzando un 12% de seropositividad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.