Los hialohifomicetos son hongos filamentosos oportunistas que generalmente producen infección después de una exposición ambiental. En algunas series suponen casi el 30% de todas las infecciones por hongos filamentosos (aunque por lo general estas cifras incluyen otros hongos, como los agentes de la feohifomicosis y los agentes de las mucormicosis)8–11.

Las manifestaciones clínicas de la hialohifomicosis son de rango muy amplio, y van desde colonizaciones inocuas hasta enfermedades agudas invasoras. Se han publicado infecciones debidas a más de 30 especies distintas, entre las que destacan los géneros Fusarium, Scedosporium, Paelomyces, Trichoderma, Acremonium y Scopulariopsis. Beauveria, Chrysosporium y Geotrichum son otras causas de hialohifomicosis diseminada en pacientes inmunocomprometidos (tabla 2).

Los factores de predisposición más comúnmente asociados son: neutropenia prolongada (especialmente en pacientes con leucemia o trasplantados de progenitores hematopoyéticos [TPH]), terapia con corticoesteroides o quimioterapia citotóxica. El patrón típico es un paciente granulocitopénico que ha recibido un tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro por fiebre de etiología desconocida12. También se ha observado una mayor incidencia de infecciones por estos hongos filamentosos en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS), que en los trasplantados de pulmón pueden llegar a alcanzar una frecuencia del 20%13–17. Solé et al.15,16 confirman una frecuencia del 27% entre sus pacientes, con una mayor tendencia a la diseminación y mayor mortalidad.

Las feohifomicosis constituyen un grupo de infecciones fúngicas caracterizadas por la presencia de hifas septadas dematiáceas (pared oscura, debido a la presencia de melanina en la pared de la célula vegetativa, en los conidios o en ambos), algunas veces de levaduras, o de la combinación de ambas estructuras morfológicas en los tejidos1,6,8,11,36,37. Pueden ser causadas por una gran variedad de hongos dematiáceos. Se han descrito más de 150 especies, de las que unos 70 géneros pueden producir enfermedad en el hombre (Bipolaris, Alternaria, Exophiala, Cladoplialophora, Curvularia, Ochroconis, Fonsecaea y el ya mencionado previamente S. prolificans)8,35,38,39. Este amplio grupo de hongos dematiáceos es heterogéneo en relación al espectro clínico de las infecciones que producen y su respuesta al tratamiento.

Son hongos ubicuos y se aíslan en el aire, en las plantas y en detritus orgánicos. Se adquieren por inhalación o por inoculación percutánea, y se han descrito brotes hospitalarios por contaminación de los sistemas de distribución de aguas y de diálisis8.

Constituyen un grupo importante de micosis oportunistas, con un aumento de su prevalencia. En pacientes inmunosuprimidos la incidencia es baja, aunque se ha publicado que puede llegar al 9% de todas las IFI en algunas series. Las formas clínicas predominantes son la sinusitis, la neumonía, los abscesos cerebrales y las formas diseminadas. Las especies asociadas a la forma diseminada son S. prolificans, Bipolaris, Curvularia y Exophiala. Se calcula que la mortalidad global está en torno al 18-57% (mayor en las formas cerebrales y diseminadas) y hasta del 7% en las formas localizadas de piel y ostearticulares6,38 (tabla 3).

En pacientes inmucompetentes se presentan principalmente en zonas templadas (áreas endémicas tropicales: cromoblastomicosis y eumicetoma) y afectan con más frecuencia a hombres adultos del área rural. Pueden manifestarse de forma superficial, cutánea, subcutánea y sistémica, con lesiones que aparecen principalmente en áreas expuestas. Los pacientes con feohifomicosis subcutánea suelen referir un antecedente de traumatismo local o inoculación de material extraño, produciendo nódulos o quistes subcutáneos sin síntomas sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos. Las lesiones crecen lentamente y con frecuencia son confundidas con granulomas producidos por cuerpos extraños, quistes de inclusión epidérmicos o quistes ganglionares. Suele ser una infección crónica, destructiva, con formación de fístulas. A veces la feohifomicosis se manifiesta como una enfermedad alérgica, infecciones corneales, sinusitis, infecciones osteoarticulares o formas sistémicas con afectación pulmonar y diseminación al sistema nervioso central (abscesos cerebrales), hígado, bazo o páncreas (como abscesos localizados)6,38.

Algunos dematiáceos parecen ser neurotrópicos, como Cladophialophora bantiana, Bipolaris spicifera, Exophiala dermatitidis, Ramichloridium obovoideum y Chaetomium atrobrunneum (tabla 2)29,37.

Actualmente se considera que S. prolificans es el principal agente causante de feohifomicosis sistémica, de grave pronóstico. S. prolificans produce infecciones diseminadas sobre todo en pacientes neutropénicos. También produce infecciones cutáneas y de heridas, neumonías, afección osteoarticular, peritonitis, endoftalmitis, afectación pulmonar, renal, neurológica y lesiones cutáneas eritematosas con necrosis central10,11,37. Los hemocultivos son positivos en el 70% de los casos de infección diseminada. La mortalidad global de esta complicación es del 47%, y la de la forma diseminada, del 88%38.

El tratamiento consiste en la administración de azoles (itraconazol) y cirugía en los casos de infección local. Se han descrito casos tratados con voriconazol o con itraconazol más terbinafina. In vitro, Scedosporium es resistente a la anfotericina, al ketoconazol y el miconazol, y la mayoría de los aislamientos también son resistentes al fluconazol y al itraconazol21,22,29.

Zigomicosis o mucormicosis son términos que con frecuencia se intercambian en la literatura médica para referirse a un grupo de infecciones fúngicas con frecuencia letales que tienen predilección por afectar a pacientes diabéticos o que reciben tratamiento con esteroides, o a otros pacientes muy inmunodeprimidos, como los son los receptores de TPH. Los zigomicetos son hongos que pertenecen al orden de los Mucorales. Son ubicuos en el suelo y en la vegetación en proceso de descomposición. La infección se adquiere por inhalación (senos paranasales, pulmón), por ingestión o por contaminación de heridas por esporangiosporas presentes en el entorno. Los agentes de la mucormicosis son patógenos angioinvasores y producen necrosis hemorrágica, trombosis vascular e infartos en los tejidos3,35,38-40 (tabla 4).

En el momento actual se considera una infección fúngica emergente. En los últimos años se ha dado un aparente aumento en la incidencia de infección por mucorales en algunos centros que se ha atribuido al incremento en el uso de voriconazol41, aunque este hecho es controvertido. Las formas clínicas clásicas de la infección son las afectaciones rinocerebral y orbitaria, cutánea, pulmonar y gastrointestinal. En pacientes inmunosuprimidos las formas predominantes, en orden de frecuencia, son la pulmonar en el 50% de los casos (infección primaria o como parte de la enfermedad diseminada), la rinosinuorbitaria, la cutánea, la rinocerebral diseminada, la gastrointestinal y la renal. En este grupo de pacientes el agente predominante suele ser Rhizopus spp. (Leichteimia spp. parece más implicado en las formas pulmonares tras la diseminación)41,42.

El tratamiento de la zigomicosis descansa en 3 pilares básicos: precocidad en el diagnóstico y tratamiento, corrección de factores predisponentes, y tratamiento combinado médico-quirúrgico (tabla 5)42,43. El tratamiento antifúngico de elección es la anfotericina B en formulación lipídica administrada de forma precoz a dosis ≥5mg/kg/día44. Hay una mínima evidencia de que el uso combinado de caspofungina con anfotericinas B en complejo lipídico muestra sinergismo in vitro y ha sido eficaz en algún caso clínico45. El empleo de posaconazol se ha mostrado eficaz en el tratamiento de rescate46. La asociación con deferasirox, un quelante del hierro de gran afinidad, se ha mostrado eficaz en algunos casos47 (tabla 6).

Inicialmente Pneumocystis fue considerado un protozoo basándose en criterios morfológicos y en la respuesta a los fármacos antiprotozoarios. Hoy en día, todos los análisis filogenéticos recientes apuntan a incluirlo dentro de los hongos. Sin embargo, presenta rasgos «fúngicos» atípicos, ya que no crece en medios de cultivo, responde clínicamente a antiparasitarios como la pentamidina o el cotrimoxazol, y su membrana contiene colesterol en lugar de ergosterol. Las especies se clasifican en la actualidad en el filo Ascomycota, en la única clase Pneumocystidomycetes, orden Pneumocystidales y familia Pneumocystidacae48.

P. jirovecii es la especie que causa infección en los humanos. Presenta una distribución mundial. La mayoría de las personas se infectan en la infancia. Estudios serológicos sugieren que el 90% de los niños adquieren anticuerpos entre los 2 y los 4 años. Tiene predilección por determinados grupos de población. Pacientes con infección por el VIH (no necesariamente con neumonía), con neumopatías crónicas, personal sanitario y, ocasionalmente, embarazadas pueden estar colonizados (estado de portador) y podrían actuar como reservorio y potencial fuente de transmisión. Aunque inicialmente se pensó que la enfermedad por Pneumocystis se producía tras la reactivación de una infección latente (adquirida en la infancia o siendo previamente colonizado en otros escenarios) en una situación de inmunodepresión, los estudios más recientes avalan la posibilidad de nuevas reinfecciones, siendo la vía aérea el mecanismo principal de transmisión.

P. jirovecii tiene tropismo por el pulmón, de ahí que la neumonía sea la manifestación clínica más frecuente. Sin tratamiento, esta neumonía puede causar la muerte hasta en el 40% de los casos, especialmente en pacientes muy inmunocomprometidos (TPH, TOS, pacientes que reciben inmunosupresores para el tratamiento de neoplasias o enfermedades autoinmunes). Este grupo de pacientes pueden tener un curso más agudo que los pacientes con infección por VIH, aunque no está claro si es debido o no la presencia de otras infecciones (citomegalovirus) u otras medicaciones concomitantes48–50.

El diagnóstico de infección por P. jirovecii sigue siendo difícil, ya que la mayoría de las veces no hay signos ni síntomas específicos. Desde el punto de vista microbiológico se basa en el estudio microscópico del material clínico con tinciones convencionales, inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales y, en su caso, técnicas de diagnóstico molecular48–50.

El cotrimoxazol es el fármaco de elección para la profilaxis y el tratamiento de cualquier forma o gravedad de la neumonía por Pneumocystis. La pentamidina, la clindamicina y la atovaquona se pueden utilizar como tratamiento alternativo50. Se debe valorar la asociación de prednisona según la gravedad del cuadro.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés