Mujer de 36 años de origen marroquí, sin antecedentes de interés, que ingresó por cefalea intensa y progresiva de 3 meses de evolución, náuseas, fotofobia y sensación febril. La exploración sistémica y neurológica no mostró alteraciones. En las pruebas realizadas destacaba PCR 3mg/dl, con hemograma, iones y función hepática y renal normales. En la TC craneal con contraste se apreciaron 2 lesiones encefálicas (temporal y cerebelosa izquierdas) con captación de contraste nodular y edema intenso. En la RM se observaron múltiples lesiones en todo el encéfalo, de las que la mayor era la temporal izquierda, con captación de contraste, edema y efecto masa (fig. 1). La serología VIH fue positiva por ELISA y confirmada por Western blot, y el recuento de linfocitos CD4 fue de 17/mm3.
La paciente inició tratamiento con pirimetamina 75mg/día v.o., sulfadiacina 1g/6h v.o., ceftriaxona 2g/12h i.v., metronidazol 500mg/6h i.v. y dexametasona 4mg/8h i.v. en pauta descendente. La serología de IgG tanto para Toxoplasma (prueba ELISA: índice 2,09) como para Cytomegalovirus (prueba LIAISON/CLIA: índice 12,66) fue positiva, y las de sífilis, cisticercosis, Brucella, Borrelia y Coxiella, negativas. El antígeno criptocócico en suero fue negativo, y el galactomanano, positivo de forma repetida por ELISA (índice entre 0,8 y 1,1). La TC toracoabdominal y la ecocardiografía transtorácica no mostraron alteraciones.
El día 20 de tratamiento antitoxoplasma se realizó biopsia cerebral tras objetivar la aparición de nuevas lesiones en la RM craneal y no obtener mejoría clínica. Se obtuvieron varias muestras de la zona periférica de la masa temporal izquierda. El estudio histológico mostró gliosis reactiva e hifas estrechas, septadas y ramificadas características de Aspergillus. El cultivo de gérmenes habituales, micobacterias y hongos y la PCR de T. gondii fueron negativos tanto en tejido cerebral como en el líquido cefalorraquídeo obtenido durante el mismo procedimiento. No se realizó diagnóstico molecular de Aspergillus. Se suspendieron los tratamientos previos y se inició voriconazol (420mg/12h, 2 dosis, seguido de 280mg/12h i.v.), y de forma casi simultánea tenofovir (245mg/día), entricitabina (200mg/día) y raltegravir (400mg/12h, sustituido tras la comprobación de ausencia de resistencias por nevirapina 200mg/día, 2 semanas, seguido de 200mg/12h), con buena tolerancia y mejoría progresiva.
Durante las semanas siguientes la paciente presentó trombosis venosa femoropoplítea con embolismo pulmonar, colitis extensa por Cytomegalovirus (tratada con ganciclovir i.v., 3 semanas, seguido de valganciclovir v.o.), neumonía nosocomial y sepsis de origen indeterminado por Serratia. A los 3 meses del primer ingreso la paciente no tenía manifestaciones neurológicas. Durante un cuadro intercurrente de dolor abdominal y vómitos se suspendió el voriconazol, y su reintroducción se acompañó de un rash pruriginoso generalizado, por lo que se sustituyó por posaconazol 400mg/12h v.o. No se realizó monitorización de los niveles plasmáticos de voriconazol ni de posaconazol.
Tras 16 meses de tratamiento antirretroviral y antifúngico con buen cumplimiento y toma del posaconazol con dieta rica en grasas, la paciente estaba asintomática, con 235 linfocitos CD4/mm3 y carga viral de VIH indetectable. En la RM craneal muchas lesiones habían desaparecido y el resto se habían reducido considerablemente de tamaño, persistiendo captación de contraste en alguna (fig. 1). Tras explicar los riesgos a la paciente se suspendió la profilaxis secundaria con posaconazol, y 16 meses después la paciente sigue asintomática y las lesiones encefálicas no se han modificado en las RM de control.
El caso que presentamos es singular por varias razones. La aspergilosis invasiva es infrecuente en la infección por el VIH, y cuando aparece suele ser en pacientes con menos de 50 linfocitos CD4/mm3 y otros factores de riesgo clásicos añadidos, como la neutropenia o el uso de corticoides1, no presentes en nuestro caso. La aspergilosis cerebral como forma de debut de la infección por VIH es absolutamente excepcional y tiene una mortalidad cercana al 100% a medio plazo2-6. El diagnóstico con frecuencia es histológico, ya que a veces en las biopsias no se cultiva el Aspergillus. En el caso que presentamos, el tratamiento antirretroviral, junto con el tratamiento prolongado antifúngico (con voriconazol, considerado el tratamiento de elección, seguido de posaconazol7), ha permitido una supervivencia prolongada con remisión de la aspergilosis. No está bien establecido si el tratamiento antifúngico debe mantenerse de forma indefinida en el paciente VIH con aspergilosis invasiva, y la recomendación de que así debe hacerse proviene del hecho de que el curso de la enfermedad era casi siempre progresivo y fatal. Sin embargo, consideramos que en caso de que la enfermedad entre en remisión y el paciente mejore inmunológicamente se puede plantear la suspensión del tratamiento antifúngico (por otro lado de alto coste económico) de forma análoga a como se hace en otras infecciones oportunistas8, realizando un seguimiento estrecho. La experiencia con posaconazol en micosis del sistema nervioso central y específicamente aspergilosis se reduce a unos pocos casos9,10, mientras que la elevada actividad in vitro y el buen paso de la barrera hematoencefálica sugieren que puede ser una alternativa por vía oral al tratamiento con voriconazol.
