Los enterococos, que forman parte de la microbiota intestinal de personas y animales, son importantes patógenos nosocomiales. El género Enterococcus se caracteriza por presentar resistencia intrínseca a un gran número de antibióticos, incluyendo betalactámicos, clindamicina o bajas concentraciones de aminoglucósidos y por su capacidad para adquirir nuevas resistencias, disminuyendo las posibilidades terapéuticas para el tratamiento de estas infecciones. Por ello, el interés hacia los enterococos aumentó notablemente cuando se detectaron las primeras cepas con resistencia adquirida a vancomicina (ERV) en 1988, en Francia y Reino Unido1,2.

La resistencia a los glucopéptidos ha aumentado en diversos países, representando un importante problema para el tratamiento de las infecciones enterocócicas, aunque la prevalencia de ERV en España es aún baja, según los datos del European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) (< 5%)3. Se han descrito 8 genotipos de resistencia adquirida a glucopéptidos (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanN y vanM)4, pero son los genotipos vanA y vanB los más comúnmente detectados. La mayoría de las infecciones enterocócicas están causadas por la especie Enterococcus faecalis, sin embargo, la resistencia a vancomicina es más frecuente en la especie E. faecium5.

El aumento en la detección de E. faecium en el ambiente hospitalario está relacionado con la expansión, en todo el mundo, de un complejo clonal específico (CC17). En este complejo clonal se agrupan la mayoría de los aislados que causan infecciones humanas y brotes hospitalarios en todo el mundo6,7. Las cepas CC17 frecuentemente presentan resistencia a ampicilina y fluoroquinolonas y esta línea genética está asociada en la mayoría de los casos a la presencia del gen de virulencia esp y en algunos también a hyl8.Estas características podrían haber favorecido la expansión global de este complejo clonal.

El objetivo de este trabajo ha sido analizar las características genotípicas de las cepas clínicas ERV obtenidas durante un período de 3 años y 2 meses en el Hospital Clínic de Barcelona. También se han evaluado sus genes de virulencia y las líneas genéticas circulantes de ERV en dicho hospital.

En general, la prevalencia de ERV en los hospitales españoles es baja3, acorde con los resultados obtenidos también en nuestro hospital, en el que el 2% de los enterococos obtenidos en el período analizado presentaron resistencia adquirida a vancomicina, y todos ellos pertenecían a la especie E. faecium (representando un 9% del total de E. faecium en este período). Es interesante destacar que en los años siguientes (2008-2011) solamente se obtuvieron 2 cepas ERV en dicho hospital (de la especie E. faecium) representado < 0,5% del total de los enterococos aislados.

En relación con el período de estudio (2004-2007), se ha detectado la presencia de una serie de clones, indicando posibles situaciones epidémicas, que se aíslan en presencia de otras cepas ERV no relacionadas clonalmente. Estos resultados concuerdan con lo referido por otros autores, que señalan la presencia de clones mayoritarios junto a la presencia de clones minoritarios en otros hospitales europeos4,13. Algunos autores postulan que se observa un cambio en la epidemiología de ERV en Europa, aumentando la aparición de brotes epidémicos, cuando anteriormente se trataba de un problema mayormente de origen comunitario4. En España se han descrito varios brotes hospitalarios, causados tanto por ERV con genotipo vanA14–18, como con genotipo vanB27,19–21. Analizando las especies de enterococo implicadas en estos brotes, en general, aquellos causados por cepas vanA están más asociados a la especie E. faecalis, mientras que los causados por cepas vanB2 están asociados mayoritariamente a la especie E. faecium. En nuestro estudio, sin embargo, la mayoría de las cepas fueron E. faecium con genotipo vanA. Las cepas de E. faecium analizadas eran mayoritariamente del complejo clonal CC17, similar a las cepas implicadas en brotes descritos tanto en España como en otros países7,15,19,20. Únicamente 2 cepas resultaron adscritas al complejo CC9, más vinculado al origen aviar22, destacando que una de ellas fue la primera cepa ERV aislada en el estudio en 2004. Posteriormente se observó una expansión de la línea genética ST78, incluida en el CC17, relacionada con distintos perfiles de PFGE. Las cepas pertenecientes al complejo clonal CC17 poseen una especial capacidad de adaptación al ambiente hospitalario. Se ha reportado la capacidad de esta línea genética para colonizar diferentes ambientes hospitalarios y es posible que cepas de este linaje previamente sensibles a vancomicina se hayan hecho dominantes y posteriormente hayan adquirido la resistencia a vancomicina por transferencia horizontal de los determinantes de resistencia, bien de otros microorganismos anaerobios portadores de estos determinantes de resistencia23, convirtiéndose en la especie predominante en este ambiente, como puede observarse en este estudio. El hecho de que estas cepas CC17 estén adaptadas al ambiente hospitalario hace más difícil su erradicación4 poniendo de manifiesto la importancia del control rápido y efectivo de este tipo de bacterias resistentes para evitar la transmisión de la resistencia a glucopéptidos a otros microorganismos de gran relevancia clínica, como Staphylococcus aureus multirresistentes.

La mayoría de las cepas presentaron un fenotipo de multirresistencia. Todas las cepas mostraron resistencia a ampicilina y ciprofloxacina (excepto 2), resistencias comúnmente detectadas en el linaje CC17. Estas resistencias podrían estar relacionadas con mutaciones en las proteínas reparadoras del DNA, MutS y MutL, especialmente detectadas en cepas del complejo CC17, que han sido relacionadas con fenotipos hipermutadores, pudiendo facilitar la adquisición de dichas resistencias24. Todas las cepas eran, asimismo, resistentes a eritromicina y cloranfenicol, evidenciando la posible asociación entre los genes de resistencia a vancomicina, principalmente vanA, y los de resistencia a eritromicina y cloranfenicol. Este asociación ha sido descrita entre los genes vanA y erm(B)25, aunque no puede descartarse la presencia de otras relaciones teniendo en cuenta que son genes comúnmente localizados en plásmidos. De este modo, la selección de uno de estos tipos de resistencia puede conllevar la selección de cepas multirresistentes.

La detección de los genes de virulencia esp e hyl en casi todas nuestras cepas (con la excepción de una que era CC9) pone de nuevo de manifiesto el enriquecimiento en estos genes de la línea genética CC17, especialmente en esp, como ya ha sido comunicado previamente8. La mayoría de las cepas poseía ambos genes, sin embargo aquellas pertenecientes al clon A albergaban únicamente esp, siendo este clon además cronológicamente es el más antiguo entre los clones que se agrupan en ST78. Este hecho podría justificarse con la adquisición posterior de hyl que pondría de relevancia la capacidad de estas cepas para acumular determinantes que facilitan su persistencia.

Sería interesante continuar con los estudios de vigilancia de cepas ERV en el hospital analizado para valorar su evolución futura tanto en lo relativo a la prevalencia como a los genotipos o clones circulantes, con el objetivo de detectar posibles cambios epidemiológicos que puedan ocurrir y tomar las medidas de control pertinentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.