La tuberculosis continúa siendo una de las causas más importantes de enfermedad y muerte en muchos países y un importante problema de salud pública en todo el mundo. Conocer su incidencia exacta es útil para valorar la magnitud del problema, su tendencia respecto a años previos y la influencia de las medidas preventivas utilizadas. Pese a ser una enfermedad de declaración obligatoria, los organismos oficiales reconocen la posibilidad de incidencias superiores a las registradas1,2.

La fiabilidad de las cifras que describen el problema en nuestro país es escasa3–5. La tuberculosis respiratoria es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1905. Inicialmente solo se realizaba de forma numérica. En 1995 se creó la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) y se desarrolló en los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Desde 2004, se dispone de información sobre los casos de tuberculosis tanto pulmonares como extrapulmonares. Según estos datos, en el año 2009, la tasa de incidencia global de tuberculosis en España ha sido de 16,96 casos por 100.000 habitantes, frente a 18,40 en 20086, aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) la estima en 27 × 100.000 habitantes7.

Los datos recogidos por el Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica de Castilla y León (SIVE) durante el año 2009 indican una incidencia en León de 19,59 casos por 100.000 habitantes superior a la registrada en 2008, que fue de 18,398. Las fuentes de información del SIVE, al igual que en la mayoría de los registros, son los médicos de atención primaria y especializada mediante la declaración al sistema EDO de Castilla y León, los laboratorios de microbiología de la comunidad, el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y otras fuentes como el registro regional de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc. Este tipo de registro, como la mayoría de los registros pasivos, consume menos recursos que uno activo, pero se ha apreciado en él una infraestimación de casos debido a la infradeclaración. En Estados Unidos se calcula que entre el 14 y el 30% de los casos no son registrados en las agencias locales de salud9. La infradeclaración no es homogénea, por ello existe gran dificultad para conocer las tasas exactas de enfermedad tuberculosa10. Para conseguir una mejor estimación se han propuesto distintas alternativas, como la creación de sistemas de registro activos de detección, el del Proyecto Multicéntrico de Investigación de Tuberculosis (PMIT)11, el desarrollo de sistemas informáticos complejos que permitan declarar directamente el caso, medidas indirectas como la de consumo de fármacos antituberculosos12–14 y la utilización de otros sistemas de registro de manera complementaria.

Una búsqueda activa de todos los casos de tuberculosis a partir de los datos de prescripción de la asociación de tuberculostáticos (rifampicina e isoniazida) podría aproximarse a la cifra real de incidencia.

El objetivo principal de nuestro estudio ha sido estimar la incidencia de tuberculosis en el Área de Salud de León en los años 2008 y 2009 referida al número de pacientes que han recibido tratamiento tuberculostático en ese período y comparar estas cifras con las oficiales y mediante el método de captura-recaptura. Como objetivo secundario se describen las características epidemiológicas de los pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa en este período de tiempo.

Este estudio de la incidencia de enfermedad tuberculosa se realiza de forma retrospectiva y longitudinal durante el período 2008-2009. En función de los registros de recetas oficiales dispensadas recogidos por el sistema CONCYLIA del Servicio de Farmacia de Atención Primaria del Área Sanitaria de León se obtiene un listado que incluye a todos los pacientes que han recibido tratamiento concomitante con rifampicina (R) e isoniacida (H) en los años 2008 y 2009. Se hace una revisión retrospectiva según un protocolo previamente establecido, validando cada caso de forma individualizada. Se asume el diagnóstico de tuberculosis según los criterios recogidos en el documento aprobado por la Comisión de Salud Pública (Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España, Documento aprobado por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritotorial del Sistema Nacional de Salud, el 15 de noviembre de 2007, y por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 18 de junio de 2008). Se incluyen los diagnósticos según criterios clínicos de los pacientes que presenten signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis activa de cualquier localización y en los que se haya prescrito y cumplido un curso completo de tratamiento antituberculoso. Se consideraron casos con confirmación microbiológica aquellos en los que se cumplía al menos uno de los siguientes criterios: aislamiento en cultivo de M. tuberculosis de una muestra clínica o detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica.

Para la recogida de datos se revisan las historias clínicas hospitalarias y las historias de atención primaria. El Complejo Asistencial Universitario de León (Complejo Asistencial Universitario de León, CAULE) es el único centro hospitalario que es referencia para atención especializada de esta área de salud del Sistema Regional de Salud de Castilla y León (Sacyl). La población que atiende según la cartera de servicios de este centro es de 351.086 habitantes, cifra que se utilizará para calcular las tasas de incidencia. Se excluyen los pacientes no domiciliados en esta área de salud y aquellos en los que no hay datos confirmatorios de enfermedad o no cumplen un mínimo de 6 meses de tratamiento (excepto en los pacientes fallecidos). También se excluyen los pacientes que hubiesen iniciado su tratamiento antes de enero de 2008 pero que continuaban con él durante ese año. Al igual que los diagnosticados en 2008 y que continuaban con el tratamiento en 2009, que fueron eliminados para no duplicar los pacientes. Se incluyen los casos de los pacientes ingresados en el centro penitenciario provincial.

Se recogen las variables demográficas (edad y sexo), el año y el lugar de diagnóstico (hospitalario o atención primaria), la localización de la enfermedad (pulmonar, ganglionar, pleural y otras), el método de diagnóstico (confirmación microbiológica, por detección en una muestra clínica estudiada en el Servicio de Anatomía Patológica del CAULE, o empírico), la radiología normal o anormal, el país de origen y los factores de riesgo asociados (incluyendo infección por VIH, alcoholismo, usuario de drogas por vía parenteral, silicosis, diabetes, gastrectomía, insuficiencia renal crónica según MDRD < 60ml, enfermedad neoplásica activa o tratamiento inmunosupresor). Se incluye también la pauta de tratamiento utilizada, en caso de cultivo positivo, si hay resistencias y la evolución clínica (curación, recaída o fallecimiento).

Los datos obtenidos por este método (fármacos tuberculostáticos prescritos en atención primaria) se comparan con los registros oficiales del SIVE referidos a tuberculosis de la Sección de Epidemiología de la Consejería de Sanidad en la provincia de León. Se excluyen también de este registro los pacientes sin domicilio habitual en el Área Sanitaria de León. Se hizo un análisis estadístico descriptivo de todas las variables. Se calcularon las tasas de incidencia de tuberculosis del período de estudio y anuales resultantes de cada registro y combinando los casos de ambos sistemas. Aplicamos el método captura-recaptura propuesto por Chandra Sekar y Deming15–17 para analizar la incidencia según 2 fuentes independientes de casos. El método consiste en cruzar la información de los 2 sistemas (S1 y S2), que han obtenido 2 cifras diferentes de casos (M y n). Según el número de casos en común (m), más el número de casos exclusivos de cada fuente (b y c), se puede obtener una estimación del número de casos perdidos en cada una de las fuentes de datos (d). Las fórmulas a aplicar son las siguientes:

La fórmula modificada de Chapman y Seber18 se utilizó para calcular el número (N) de casos de tuberculosis en la población, junto con el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para los años 2008 y 2009.

La tasa de exhaustividad de cada uno de los 2 registros revisados fue calculada según la fórmula:

La descripción de las variables cualitativas será mediante número y porcentaje. Las variables cuantitativas se expresarán mediante la media y desviación estándar (DE). La incidencia de la tuberculosis será reflejada de forma global según la población ya referida.

Todos los datos fueron tratados de acuerdo con la ley de protección de datos y se contó con la aprobación del Comité de Investigación del CAULE.

Según los datos del registro de farmacia se obtienen 94 pacientes en el año 2008 con el diagnóstico de tuberculosis y 79 pacientes en el año 2009. En ambos años existe un predominio del sexo masculino, en torno al 65% de los casos. La edad media de estos pacientes es de 61,4 y 67,4 años, respectivamente. El diagnóstico en ambos años se realizó preferentemente en el hospital; en concreto, el 81,9% de los casos de 2008 y el 73,4% de los casos de 2009 fueron diagnosticados durante un ingreso hospitalario.

Una minoría de los pacientes diagnosticados eran inmigrantes, 3 en el año 2008 y 4 en el 2009, el resto tenían la nacionalidad española. Entre los factores de riesgo más comunes destacan la diabetes mellitus, la existencia de enfermedad neoplásica, el alcoholismo y el tratamiento inmunodepresor. Solamente uno de los pacientes en los 2 años del estudio estaba infectado por el VIH.

La localización de la enfermedad fue preferentemente pulmonar y pleural, seguida de la afectación linfática. El 18,1% de los casos de 2008 y el 30,4% de 2009 fueron diagnosticados e iniciado el tratamiento tuberculostático de forma empírica; en el resto, se obtuvo confirmación microbiológica o anatomopatológica. Del total de los casos de tuberculosis de cualquier localización el 50% de los pacientes eran bacilíferos.

La pauta de tratamiento tuberculostático más utilizada en ambos años fue la pauta corta de 6 meses (2 meses con rifampicina + isoniacida + pirazinamida y 4 meses con rifampicina e isoniacida). El 6,4% de los pacientes en 2008 y el 3,8% en 2009 demostraron resistencias a alguno de los fármacos. En concreto, 3 de los casos de 2008 y 2 de 2009 tuvieron resistencia primaria a isoniacida.

En el seguimiento posterior solamente el 3,2% de los pacientes de 2008 y el 1,3% de 2009 sufrieron una recaída y fue necesario retratamiento. Del total de los 2 años del registro fallecieron 5 pacientes. La tabla 1 recoge los resultados combinando los 2 años de recogida.

En los 2 años de registro de este estudio se recogieron, según los datos del registro de farmacia, 173 casos. En el mismo período de tiempo, los casos declarados en el registro del SIVE fueron 130. La incidencia anual media obtenida para el registro de farmacia durante este período fue de 24,63 casos por 100.000 habitantes/año mientras que para el registro del SIVE fue de 18,51 casos por 100.000 habitantes/año. También es posible realizar el cálculo de la incidencia sumando los casos registrados por cada uno de los métodos. Los resultados serían: en 2008 la suma de 40 casos coincidentes en los 2 registros (farmacia y SIVE), 54 solo de farmacia y 26 solo de SIVE. Total de 120 casos, tasa de 34,17. Para 2009, 42 casos coincidentes en los 2 registros, 37 solo de farmacia y 22 solo de SIVE. Total 101 casos, tasa de 28,76. En la tabla 2 se muestran el número de casos obtenidos por cada registro, por la suma de ambos y las tasas de incidencia para cada año del período estudiado.

Aplicando el método de captura-recaptura para 2 fuentes independientes de casos se estimó el número de casos (N) y la incidencia de tuberculosis en la población para cada uno de los años estudiados, así como el intervalo de confianza de 95%. Estos casos estimados fueron 155 (133-177) para el año 2008 y 120 (106-134) en el año 2009 (tabla 3) y la incidencia anual para 2008 fue de 44,14 × 100.000 (IC 95%: 37,88-50,41) y para 2009 de 34,17 × 100.000 (IC 95%: 30,19-38,17).

La tabla 4 muestra el número de casos exclusivos para cada registro y comunes a ambos y las tasas de exhaustividad obtenidas para ambos registros para cada año.

La obtención de tasas de incidencia de determinadas enfermedades como la tuberculosis, así como las características de los pacientes, son objetivos importantes desde los puntos de vista epidemiológico y administrativo, para planificar y evaluar los programas de control, así como para la adjudicación de los recursos asistenciales. En el caso de la tuberculosis desde siempre ha habido dificultades para conocer su incidencia real. Varios autores han sostenido que los sistemas pasivos, como el registro de enfermedades de declaración obligatoria (EDO), infraestiman los casos de esta enfermedad19,20. Este problema está presente tanto a nivel nacional como mundial, poniendo en entredicho las cifras oficiales y dificultando las comparaciones entre distintos registros21,22. Diferentes estudios han evaluado ésta infradeclaración, destacando el metaanálisis elaborado por Pillaye y Clarke23 en Reino Unido que cifra esta entre un 7 y un 27%, según los estudios y la metodología seguida por estos, así como una mayor detección de casos (entre un 38 y 49%) en los registros que utilizan varias fuentes de información como los laboratorios de anatomía patológica y prescripciones médicas.

Pero los sistemas activos de detección suponen habilitar importantes medios de forma complementaria. Sin embargo, el uso conjunto de varias fuentes de información puede aproximarnos al cálculo de las tasas reales con escaso consumo de nuevos recursos y, por ello, con una aceptable eficiencia18,20,24. En este estudio hemos pretendido conocer la utilidad de otra fuente de información como es el consumo de la asociación de 2 fármacos, rifampicina e isoniacida, para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa. El empleo de esta fuente ha sido utilizado por varios autores, en diversas formas. El estudio publicado en 1999 por Gutiérrez et al. recoge información entre 1985 y 1995, utilizando como fuente el consumo de isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida recogido en la base de datos de medicamentos del ministerio de Sanidad y Consumo, observando una importante subnotificación12.

No obstante, queremos hacer constar que la detección de los casos de enfermedad tuberculosa por el método descrito (consumo de fármacos) tiene algunas limitaciones, como son: los pacientes que se trasladan a otra zona geográfica pueden perderse; se trata de una fuente dentro del sistema público de salud, por lo que las prescripciones realizadas fuera de dicho sistema no se recogen, y por último, los pacientes que fallecen antes de realizar dicho tratamiento, o por diferentes motivos, no reciben la asociación descrita no estarían incluidos. De los casos incluidos en el registro SIVE y no detectados en nuestra serie hemos revisado las historias clínicas disponibles y las principales causas fueron el fallecimiento al diagnóstico y el cambio de área geográfica en el seguimiento del tratamiento. Teniendo en cuenta estas limitaciones, los resultados de nuestro estudio confirman lo publicado previamente por otros autores, al obtener unas tasas de incidencia en el área de salud de León superiores tanto en 2008 como 2009 si las comparamos con las del SIVE y con las reflejadas a nivel nacional por la RENAVE6. Creemos que la prescripción de la asociación de isoniacida y rifampicina es una fuente de información accesible y poco costosa que proporciona información relevante para conocer las tasas de incidencia de la tuberculosis. La evolución de la tuberculosis en nuestra área ha ido en descenso si comparamos estos datos con las tasas de incidencia obtenidas en el período 1992-1998 recogidas en el estudio publicado por Martín et al.25.

La aplicación del método captura-recaptura para comparar las tasas de incidencia obtenidas por nuestro registro y el del SIVE nos ha permitido conocer la exhaustividad de ambos registros, siendo mayor en el de farmacia, y si se emplean de forma conjunta llega a ser del 80%. A la vista de nuestros resultados y de los obtenidos por otros autores18,24, este método resulta de utilidad para la estimación de tasas. La aceptabilidad del método se fundamenta en que se confrontan sistemas nominales, en los que se pueden confirmar los registros con la documentación clínica y en los que la recogida, elaboración y transmisión de datos son independientes. La revisión retrospectiva de la historia clínica, ante casos únicamente presentes en un sistema, nos permite confirmar si se trata de un caso de tuberculosis pulmonar activa que no haya sido recogido por alguna de las fuentes16,17. Se observa que la estimación de casos de tuberculosis es muy superior a la obtenida por el SIVE, y similar a la recogida por el Proyecto Multicéntrico de investigación en Tuberculosis (PMIT) publicado en el año 2000 para Castilla y León, mediante búsqueda activa a través de varias fuentes, incluyendo las farmacias hospitalarias11. Esto confirma la magnitud del problema que aún supone la tuberculosis en nuestro medio. En nuestra opinión, la principal causa de la infradeclaración está en la baja notificación por parte de los médicos que diagnostican los casos. Probablemente sean varios los motivos por los que ocurre esto, pero creemos que destacan, en primer lugar, el desconocimiento de la importancia de tener datos fiables de la incidencia de enfermedades tan trascendentes como la tuberculosis y, en segundo lugar, la complejidad de los formularios. Las declaraciones en nuestro medio se siguen haciendo en formato papel, en formularios que a veces es difícil conseguir y remitidas por correo ordinario. Aunque no resuelve el problema principal, la vigilancia del consumo de fármacos en nuestra área de salud es claramente una posible mejora.

En cuanto a las características epidemiológicas de los pacientes, cabe destacar que tanto en el año 2008 como en 2009, la edad media de estos en nuestra área es claramente superior a la notificada en otros registros, debido al envejecimiento de nuestra población. La localización más frecuente, al igual que en otros registros, es la pleuropulmonar, seguida de la linfática. Los factores de riesgo más frecuentes son la diabetes y la presencia de neoplasia, similares a los descritos en el SIVE8. En nuestra población el porcentaje de inmigrantes es muy bajo. Los pacientes con tuberculosis pleuropulmonar son atendidos por el servicio de neumología con mayor frecuencia, en medio hospitalario. Las localizaciones extrapulmonares son atendidas en mayor medida por medicina interna. En cuanto al tratamiento más habitual ha sido el régimen de 6 meses con 3 fármacos, debido a la baja tasa de resistencias en nuestro medio26,27.

Como conclusiones, podemos afirmar que: a) la situación epidemiológica de la tuberculosis en el área de salud de León, al igual que la situación general en nuestro país, sigue siendo un problema importante de salud pública; b) el SIVE de Castilla y León infraestima la tasa de incidencia de tuberculosis en nuestra área de estudio; c) la fuente de información que supone el registro de prescripción de fármacos del servicio de farmacia está infrautilizada, ya que aporta información complementaria muy valiosa, creemos que la inclusión de esta fuente es sencilla y no supondría costes adicionales al tratarse de registros ya existentes y centralizados en nuestra comunidad, y d) el sistema captura-recaptura constituye un método útil para conocer tasas de incidencia reales de enfermedad tuberculosa.

Esta situación puede mejorarse con medidas muy coste-eficientes28. Las principales actividades a llevar a cabo incluirían el perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica, de tal modo que permitiera conocer la incidencia real de la enfermedad y adaptar los recursos disponibles para un mejor control de la enfermedad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.