La enfermedad de Chagas es causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Se estima que en el continente americano existen 10 millones de personas infectadas, y que 25 millones están en situación de riesgo de contraer la enfermedad1,2. Esta enfermedad comprende una fase aguda corta, caracterizada por una abundante parasitemia seguida de una recuperación completa o de la instauración de la fase crónica de la enfermedad, con una parasitemia escasa y un curso clínico impredecible, que va desde la ausencia de síntomas hasta una enfermedad grave con compromiso cardiovascular y/o gastrointestinal que puede ocasionar la muerte3.

En Venezuela, actualmente existe un repunte de la enfermedad de Chagas. Los recientes focos y brotes agudos por transmisión oral en la región capital4 y en el estado Vargas5, así como el reporte de casos agudos en los diferentes estados del país6-10 y el aumento de seropositivos en bancos de sangre11, indican el resurgimiento de la enfermedad en el país. La migración humana de otras áreas endémicas llevando reservorios domésticos y vectores infectados con T. cruzi, la urbanización desorganizada, la deforestación y la irrupción en ciclos silvestres son elementos de riesgo que explicarían la emergencia y re-emergencia de la enfermedad de Chagas en Venezuela6,7,9,12.

En general, el diagnóstico de la enfermedad se basa en los signos y síntomas clínicos, los datos epidemiológicos y los resultados de laboratorio, incluyendo pruebas parasitológicas, inmunológicas y moleculares. En relación con el diagnóstico inmunológico existe consenso en recomendar al menos 2 técnicas con la finalidad de tener un alto grado de confiabilidad, sugiriéndose una tercera prueba en caso de discrepancia entre ellas13. Las técnicas más comúnmente utilizadas incluyen hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ensayos inmunoenzimáticos (ELISA). Aunado a estas técnicas, se han desarrollado herramientas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual ha contribuido a la obtención de un cribado más certero de la enfermedad14,15. En Venezuela el inmunodiagnóstico de la enfermedad de Chagas se realiza comúnmente en centros públicos y privados y principalmente se utilizan pruebas comerciales de varios laboratorios nacionales y extranjeros. En este aspecto, algunos investigadores han informado sobre resultados inconsistentes registrados en pacientes diagnosticados en estos centros cuando se comparan con los obtenidos en laboratorios especializados en el estudio de la enfermedad de Chagas11.

Entre los protocolos más utilizados para el diagnóstico molecular de la enfermedad de Chagas se encuentran la PCR para la detección de ADN satélite de T. cruzi16,17 y la PCR para la detección de ADN de las regiones variables de los minicírculos del cinetoplasto de T. cruzi18,19. Ambas técnicas se han aplicado en muestras de pacientes, reservorios y vectores y han sido estandarizadas y validadas en nuestro laboratorio20,21. Sin embargo, muchas veces no ha sido posible la confirmación por PCR de casos clínicos de Chagas y se han reportado valores de sensibilidad y especificidad muy diferentes en los distintos países17-19.

En Venezuela, las técnicas moleculares para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas solo se utilizan en laboratorios de investigación, y en líneas generales no se conoce su eficacia diagnóstica, ya que no se ha realizado una valoración con respecto a las pruebas inmunológicas convencionalmente utilizadas. El propósito del siguiente trabajo fue comparar la eficacia diagnóstica de las técnicas inmunológicas con la de las moleculares en las diferentes fases de la enfermedad de Chagas.

Las técnicas de ELISA e IFI fueron las que mostraron mayor cantidad de positivos, tanto en la fase aguda como en la crónica (tabla 1). Por otro lado, estas 2 pruebas fueron las que presentaron 2 falsos positivos, que correspondieron a individuos con leishmaniasis visceral. La sensibilidad de las pruebas inmunológicas en fase aguda fue menor que en la fase crónica.

La mayoría de las muestras de pacientes en fase aguda de la enfermedad dieron positivo por PCR-ADN kinetoplasto y PCR-ADN satélite, mientras que en la fase crónica muy pocas muestras dieron resultados positivos (tabla 2). Aunque se observa una pequeña diferencia en los resultados de estas PCR, de hecho esta no fue estadísticamente significativa (p<0,05). Todos los individuos diagnosticados previamente como de otras enfermedades relacionadas, así como los individuos sanos, resultaron negativos en las 2 PCR (tabla 2). Por otro lado, se observó muy buena concordancia entre las 2 PCR evaluadas tanto con las muestras de la fase aguda como con las muestras de fase crónica, al obtenerse índices kappa de 0,94 y 0,89, respectivamente (IC95%).

Al comparar los índices diagnósticos de las pruebas inmunológicas con los obtenidos con las técnicas moleculares se observa una mayor sensibilidad con las PCR en las muestras de pacientes en la fase aguda de la enfermedad. En cuanto a las técnicas inmunológicas, en la fase crónica se observó la mayor sensibilidad. Las especificidad de las técnicas moleculares fue del 100%, mientras que en las técnicas inmunológicas 2 de los individuos con otras enfermedades resultaron positivos, por lo que la especificidad fue del 93,3% (tabla 3). En cuanto a los VPP y VPN, en la fase aguda de la enfermedad fueron mayores para las técnicas moleculares, mientras que en la fase crónica fueron mayores en las técnicas inmunológicas (tabla 3). El índice kappa de 0,66 (IC95%) señala una buena concordancia entre los resultados de las técnicas inmunológicas y moleculares en la fase aguda de la enfermedad. En la fase crónica se obtuvo un índice kappa de 0,40 (IC95%), indicando que no hubo concordancia.

En Venezuela, actualmente existe un repunte de la enfermedad de Chagas, evidenciado por los recientes focos y brotes agudos por transmisión oral4,5, el reporte de casos agudos en los diferentes estados del país6-10,12 y el aumento de seropositivos en bancos de sangre11. La discrepancia entre los resultados obtenidos en los diferentes centros de diagnóstico y los de los laboratorios especializados en el estudio de la enfermedad de Chagas en Venezuela11 señala la necesidad del análisis y de la comparación de la eficacia de las diferentes técnicas empleadas en diagnóstico.

Debido a los problemas comunes de sensibilidad y especificidad de los ensayos inmunológicos, para la confirmación de un caso agudo la OMS recomienda el uso de pruebas parasitológicas; para el cribado serológico se recomienda una prueba de sensibilidad elevada, y para el diagnóstico, el uso de al menos 2 pruebas de antígenos y principios distintos. Se recomienda el uso de una tercera técnica ante casos de discrepancia1,2,13.

En el presente trabajo, las técnicas inmunológicas que mostraron mayor cantidad de positivos, tanto en la fase aguda como en la crónica, fueron ELISA e IFI. Por otro lado, estas 2 pruebas fueron las que presentaron 2 falsos positivos, que correspondieron a individuos con leishmaniasis visceral. La técnica de HAI suele presentar menor sensibilidad que ELISA e IFI, como ha sido reportado por otros autores28,29; sin embargo, es una técnica económica y sencilla, ampliamente utilizada en Venezuela y que, junto con otras pruebas, es útil para la obtención de 2 pruebas coincidentes, como en este caso.

La sensibilidad de las pruebas inmunológicas en la fase aguda fue menor que en la fase crónica; esto puede deberse a que en la fase aguda temprana todavía no haya suficiente cantidad de anticuerpos para ser detectados por estas técnicas. Por otro lado, se ha reportado en la enfermedad de Chagas un porcentaje pequeño de individuos llamados «no respondedores», los cuales, a pesar de estar infectados, nunca desarrollan una respuesta de anticuerpos detectable30. En cuanto a la fase crónica, la sensibilidad de las pruebas inmunológicas fue elevada, como se ha descrito en varios estudios28,31; solo 2 pacientes dieron negativo, lo cual puede deberse a que eran pacientes crónicos de larga duración, en los cuales el título de anticuerpos podría haber disminuido con el tiempo.

La mayoría de las muestras de pacientes en fase aguda de la enfermedad dieron positivo por PCR-ADN de kinetoplasto y PCR-ADN satélite, observándose pequeñas diferencias en los resultados de estas técnicas, que no fueron estadísticamente significativas (p<0,05). Por otro lado, estas 2 PCR mostraron buena concordancia. Sin embargo, en otro trabajo se han reportado diferencias significativas con el uso de las PCR evaluadas21. Estas diferencias en sensibilidad podrían deberse a la variabilidad genética de los diferentes aislados parasitarios, ya que el número de copias de las repeticiones de las secuencias que se amplifican en las PCR varía dependiendo del aislado parasitario32,33, lo que genera variaciones en la sensibilidad del ensayo.

La mayor sensibilidad de las técnicas de PCR observada en muestras de pacientes de fase aguda era de esperar, ya que es la fase donde existe mayor parasitemia y, por lo tanto, se puede detectar el ADN parasitario. En la fase crónica, debido a la escasez de parásitos circulantes —ya que estos están confinados a tejidos—, las pruebas de PCR presentan menor sensibilidad18. Sin embargo, es importante resaltar que en la sensibilidad de la PCR influyen también el método de extracción de ADN y el volumen de sangre que se emplea para la extracción de ADN34. En el presente trabajo, el uso de una técnica de extracción de ADN rápida y que utiliza poco volumen de muestra pudo haber influido en la obtención de una sensibilidad muy baja (especialmente en la fase crónica) con respecto a la reportada por otros autores34-38. Así, se recomienda el uso de otras técnicas de extracción de ADN, principalmente para el diagnóstico en la fase crónica, donde estas técnicas de PCR han demostrado la presencia de ADN del parásito en muestras en las cuales no hay una parasitemia detectable, por lo que se han recomendado como ensayos complementarios para utilizar en conjunto con las técnicas inmunológicas17,18,31.

Todos los índices diagnósticos obtenidos con las técnicas moleculares fueron mayores que los de las pruebas inmunológicas en las muestras de pacientes en la fase aguda de la enfermedad. Resultados similares han sido reportados por otros investigadores y se corresponden con la dinámica de la enfermedad en sus diferentes fases, donde al principio existen parásitos circulantes en sangre, por lo que se puede detectar su ADN debido a la elevada sensibilidad de la PCR, aun cuando la parasitemia sea muy baja y las técnicas parasitológicas no la detecten14-19,21,31. En la fase crónica la mayoría de los parásitos se encuentran confinados en tejidos por lo que habrá poco ADN circulante, mientras que la respuesta de anticuerpos será mayoritaria31,39.

Existen varios trabajos que tratan de comparar técnicas inmunológicas con ensayos moleculares y que encuentran variabilidad al hacer pruebas de concordancia entre estas técnicas. Esta variabilidad se debe a que son pruebas de distinta naturaleza y detectan cosas diferentes, donde no necesariamente se encuentra concordancia19,31,40. La presencia de ADN parasitario en la muestra no siempre va acompañada de anticuerpos detectables, sino que existe una dinámica entre estos elementos que tiene que ver con las fases de la enfermedad y el tiempo de infección. Así, para hacer comparaciones sería aconsejable determinar los índices diagnósticos para cada fase de la enfermedad y, basándose en ellos, comparar la eficacia diagnóstica de cada prueba para cada fase, como ha sido realizado en algunos trabajos18,39.

La especificidad de las técnicas moleculares fue del 100%, mientras que por las técnicas inmunológicas la especificidad fue menor, como se ha descrito en numerosos trabajos16-19,21,31,36,39.

Las técnicas de PCR, como toda técnica, tienen sus limitaciones, y son menos sensibles en la fase crónica de la enfermedad. Por otra parte, su coste y su poca disponibilidad en los diferentes centros de diagnóstico de Venezuela hacen que actualmente no puedan usarse en todos los casos. Sin embargo, es una prueba que ofrece muchas ventajas en los casos en los que la parasitemia es baja, bien sea por estar en fase crónica o por infecciones que cursan con bajas parasitemias. Además, ayuda al diagnóstico de la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos, en los cuales la producción de anticuerpos es deficiente y permite el seguimiento a los pacientes en tratamiento, donde los métodos inmunológicos no son adecuados17,40. Otra ventaja es el diagnóstico de Chagas congénito en recién nacidos, para el que las pruebas de PCR han demostrado alta sensibilidad14,34,41.

Todos los trabajos mencionados y el presente señalan la utilidad de los métodos moleculares en la fase aguda de la enfermedad y los métodos inmunológicos en la fase crónica de la enfermedad, aunque lo más recomendable, para garantizar un diagnóstico certero, es combinar el uso de las técnicas parasitológicas, inmunológicas y moleculares de acuerdo con la fase de la enfermedad que se sospecha.

Ayuda Menor CDCH-UC 0440-10, Universidad de Carabobo, y Ayuda Menor CDCH-UC-0450-10, Universidad de Carabobo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.