Considerado como grupo de riesgo específico en la estrategia de inmunización contra la gripe A (H1N1), el colectivo de trabajadores sanitarios ha sido objeto de este estudio desde la perspectiva de sus actitudes y creencias hacia la inmunización, con especial énfasis en la influencia de las fuentes de información para tomar la decisión de vacunarse.
MétodosEstudio observacional de carácter transversal dirigido a trabajadores sanitarios en activo de la provincia de Alicante y realizado mediante cuestionario cara a cara a una muestra aleatoria por cuotas según categoría profesional en trabajadores de hospitales y centros de salud.
ResultadosLas fuentes de información difieren entre subgrupos: los médicos utilizaron revistas científicas y/o congresos, las enfermeras la obtuvieron a través de Sanidad y otras enfermeras, el resto de trabajadores optaron por la televisión y/o el médico de familia. De los 3 colectivos estudiados, los médicos son los que menos sensación de gravedad han percibido frente a la gripe A (H1N1) (59,4%), son los que más confían en la vacuna (42,3%), los que más la recomiendan (44,4%), los que mejor han seguido las recomendaciones para evitar el contagio (93%) y los más vacunados (18,3%). El 75,5% de los sanitarios valoró la información recibida como regular, mala o muy mala. La totalidad admitió que se creó alarma social.
DiscusiónEl éxito de futuras campañas de inmunización contra la gripe en personal sanitario podría incrementarse si fueran diseñadas actividades informativas segmentadas y orientadas a cada subgrupo del colectivo, adecuando la estrategia y mejorando la calidad de la información.
The aim of this article is to report, from their own perspective, the attitudes and believes towards vaccination, with special emphasis on the influence of sources of information to make the decision to get vaccinated, of health care workers (HCWs), considered as a specific risk group for immunization strategy against A (H1N1) influenza.
MethodsCross-sectional observational study focused on active health workers in the province of Alicante. Made by face to face questionnaires to a stratified random sample based on occupational categories in hospitals and health care centres.
ResultsThe sources of information differ between subgroups; physicians used journals and/or conferences, nurses obtained information through the Ministry of Health and other nurses, and the remaining workers opted for television and/or the family physician. Of the three studied groups, physicians felt minor concern about the influenza A (H1N1) pandemic (59.4%), had the most confidence in the vaccine (42.3%), were the ones who recommended the vaccine the most (44.4%), who best followed the recommendations to avoid infection (93%), and were the most vaccinated (18.3%). Around three-quarters (75.5%) of the HCWs assessed the provided information as fair, poor or very poor. All HCWs admitted that a social alarm was created.
DiscussionThe success of future immunization campaigns against influenza in HCWs could increase if information activities were designed to focus on each subgroup of HCWs, by adapting the strategy and improving the quality of information.
La gripe A (H1N1) supuso durante el invierno de 2009 una convulsión para los dispositivos sanitarios al declararse la alerta de nivel 6 por parte de la OMS que le confería nivel de pandemia mundial1. Desde que se dispuso de una vacuna considerada eficaz para el control de la gripe A (H1N1) a comienzos del otoño2, se organizó en la mayoría de los países europeos un conjunto de estrategias para inmunizar a los grupos de población más susceptibles3. Uno de ellos, el de los trabajadores sanitarios, ha mostrado tradicionalmente una cierta reluctancia a la inmunización contra la gripe4,5.
La campaña contra la gripe pandémica corrió paralela a la de la gripe estacional, y aunque el adjetivo «pandemia» parecía conferirle un plus de peligrosidad y por tanto de incentivo a la predisposición a vacunarse del que carecía la estacional, los resultados de cobertura vacunal en la mayoría de países no fueron exitosos6-9. Los estudios sobre trabajadores sanitarios suelen buscar razones de adherencia o rechazo hacia la vacunación de este colectivo9-12. Los investigadores han destacado que una correcta información mediante campañas educacionales incrementaría el éxito de la aceptación vacunal6−9,13,14, aunque pocos estudios profundizan en conocer los medios de información que el personal sanitario utiliza para tomar la decisión de vacunarse o no15. La calidad de la información proporcionada también ha sido objeto de debate, aunque este aspecto haya sido abordado hasta ahora de forma tangencial y muy centrado en la información de los efectos secundarios12,16,17. Un aspecto que ayudaría a explicar las circunstancias por las que atravesó la campaña vacunal de 2009 sería la aproximación a cómo fue interpretada por los sanitarios, considerando su doble papel como consejeros de salud y como primera barrera para frenar la expansión de la gripe.
El objetivo de este estudio es conocer la actitud y las creencias hacia la vacunación contra la gripe en los trabajadores sanitarios e identificar las fuentes de información que hayan podido influir en la toma de decisión para vacunarse, así como la percepción sobre la calidad de la información recibida.
MétodosSe ha realizado un estudio observacional de tipo transversal dirigido a trabajadores del colectivo de sanitarios en activo de la provincia de Alicante utilizando como instrumento un cuestionario elaborado ad hoc. Se han distinguido 3 subgrupos: médicos, enfermeras y otros trabajadores sanitarios (OTS), todos ellos incluidos en el grupo de riesgo determinado por el Ministerio de Sanidad en sintonía con las recomendaciones de la OMS.
Los encuestados fueron elegidos al azar mediante muestreo aleatorio estratificado por grupo ocupacional entre el personal en activo de los centros de salud y hospitales de la provincia de Alicante dependientes de Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Se estimó un tamaño muestral de 1.440 entrevistas en base a la estimación hecha por Perduzzi18 para un análisis de regresión logística multivariable, considerando una tasa de episodios del 25%, una tasa de respuesta del 80% y 28 covariables.
El cuestionario fue confeccionado con un enfoque multicausal a partir de la literatura revisada y basándonos en el marco conceptual que desarrolló Patel19 para guiar la planificación sistemática de la atención primaria en la lucha contra la gripe pandémica, siendo también revisado por expertos del área de sociología y psicología de la salud de la Universidad de Alicante. La comprensión del cuestionario fue testada sobre 20 trabajadores de 2 hospitales diferentes. La prueba piloto no registró la necesidad de efectuar cambios. Todas las entrevistas fueron realizadas cara a cara entre el 2 y el 30 de enero de 2010.
El cuestionario se divide en 4 secciones. La primera recoge las variables socioculturales de interés, sexo, edad, estado civil (con pareja o sin pareja), grupo al que pertenece (enfermería, medicina u otros), y la opinión general sobre las vacunas categorizada en 2 grupos (muy favorables o bastante favorable, frente a indiferentes y poco favorables o en contra).
La segunda recoge información sobre actitudes y creencias de la gripe A (H1N1) y su vacuna a través de once cuestiones:
- •
¿Cree que la gripe estacional es una enfermedad leve, moderada o grave?
- •
¿Le parece más grave la gripe A (H1N1) que la gripe estacional? (sí o no).
- •
¿Ha tenido usted a lo largo del 2009 sensación de preocupación o miedo por padecer la gripe A (H1N1)? (sí o no).
- •
¿Tiene usted ahora la misma sensación de preocupación o miedo por padecer la gripe A (H1N1)? (menos o igual; nadie registró más).
- •
¿Cree que la vacuna contra la gripe A (H1N1) es segura? (sí o no).
- •
¿Ha tenido dudas sobre la eficacia de la vacuna? (sí o no).
- •
¿Ha recomendado la vacunación contra la gripe A (H1N1) en su entorno familiar o profesional? (sí o no).
- •
¿Ha seguido las recomendaciones establecidas para evitar el contagio o propagación de la gripe A (H1N1) en su entorno familiar o profesional? (sí o no).
- •
¿Usted se vacuna contra la gripe estacional anualmente, ocasionalmente o nunca?
- •
¿Se ha vacunado contra la gripe estacional en el 2009? (sí o no).
- •
¿Se ha vacunado contra el virus de la gripe A (H1N1)? (sí o no).
En una tercera sección se preguntó sobre cuáles eran las principales fuentes de información sobre vacunas, así como la calidad de la información recibida sobre la gripe A (H1N1) y sus efectos adversos.
Se incluyó también una pregunta sobre la percepción o no de un clima de alarma social creado en torno a la pandemia. El tiempo de contestación de la encuesta se situaba en una media de entre 8 y 10min.
Para la descripción de las variables continuas se han utilizado la media y su intervalo de confianza al 95%. Para la comparación de variables entre profesionales se ha utilizado el análisis de la varianza (ANOVA) para variables continuas y la prueba de la ji al cuadrado para variables categóricas. El nivel de significación estadística aceptado ha sido p≤0,05. Se han calculado la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% tomando como categoría profesional de referencia la más conveniente para su lectura. Todos los cálculos y procesos están realizados con el SPSS® 15.0. Todos los encuestados que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado
ResultadosSe completaron un total de 1.264 entrevistas de las 1.440 previstas (87,7% de tasa de respuesta) (906 enfermeras, 142 médicos y 216 de OTS). Su distribución según las características socioculturales de la muestra por grupo laboral se presenta en la tabla 1. En este apartado los grupos son diferenciados, los médicos son el de mayor edad y porcentualmente hay más hombres en este colectivo y conviven más en pareja. En cuanto a la opinión general que se tiene sobre las vacunas, es significativamente más favorable entre los médicos, con una OR de 4,3 en comparación con el grupo que está menos a favor, el de OTS.
Frecuencias y porcentajes de características socioculturales según grupo laboral
| Grupo (n) | Enfermería (906) | Médicos (142) | Otros (216) | |
| Tasa de respuesta | 87,7% | 91,4% | 68,9% | 88,9% |
| Edad | Media (IC95%) | 35,9 (35,1-36,7) | 44,5 (42,9-46,1) | 36,6 (34,9-38,2) |
| Sexo | ||||
| Hombre | Frec. | 203 | 78 | 72 |
| % | 22,4 | 54,9 | 33,3 | |
| Mujer | Frec. | 703 | 64 | 144 |
| % | 77,6 | 45,1 | 66,7 | |
| Estado civil | ||||
| En pareja | Frec. | 403 | 107 | 94 |
| % | 44,5 | 75,4 | 43,5 | |
| Sin pareja | Frec. | 503 | 35 | 122 |
| % | 55,5 | 24,6 | 56,5 | |
| Opinión general sobre las vacunas | ||||
| Muy favorable/bastante favorable | Frec. | 700 | 121 | 125 |
| % | 77,3 | 85,8 | 58,1 | |
| Indiferente, poco favorable/en contra | Frec. | 206 | 20 | 90 |
| % | 22,7 | 14,2 | 41,9 | |
| Odds ratio (IC95%) | 2,4 (1,8-3,3) | 4,3 (2,5-7,5) | 1 | |
Respecto a las creencias y actitudes hacia la vacunación de la gripe A (H1N1) o la estacional (tabla 2), los resultados muestran diferencias significativas en varios aspectos según cada grupo laboral. La sensación de gravedad de la gripe A (H1N1) es del 63,0%. Ningún grupo la considera más grave que la gripe estacional. El miedo ha sido uniforme en todos los grupos estudiados, y la sensación de preocupación por padecer la gripe A (H1N1) se situó entre el 13,4 y el 20,3% durante el 2009. Sin embargo, en el momento de la encuesta (enero 2010) la preocupación por la gripe había descendido, ya que entre el 89,8 y el 94,9% manifestó sentir menos preocupación. En cuanto a la seguridad de la vacuna contra la gripe A (H1N1), el colectivo médico es el que más confianza manifiesta (42,3%), mientras que en los OTS no llega al 10% el porcentaje de personas que consideran la vacuna segura. En idéntico sentido, los médicos son los que menos dudas han tenido sobre la eficacia de la vacuna (70,4%), dudas que han sido más frecuentes en los OTS (85,6%) y en las enfermeras (86,1%). Sobre la actitud de recomendar la vacunación, existen diferencias significativas entre los grupos: mientras que el 44,4% del colectivo médico recomendó la vacunación entre sus familiares o en su entorno laboral, solo el 22,2% de las enfermeras lo hizo, lo que supone una OR de 2,8 comparando dichos grupos. Esta diferencia también se observa significativamente a la hora de seguir las recomendaciones para evitar el contagio de la gripe A (H1N1), siendo los colectivos médico y enfermero los que afirman que más han seguido las recomendaciones, con el 93,0 y el 87,9%, respectivamente, mientras el colectivo de OTS solo alcanzó el 80,9%.
Actitudes y creencias hacia la vacunación de la gripe A (H1N1) y estacional según grupo laboral
| Grupo (n) | Enfermería (906) | Médicos (142) | Otros (216) |
| Cree que la gripe A (H1N1) es una enfermedad: | |||
| Leve | 294 (33,5%) | 56 (40,6%) | 68 (34,0%) |
| Moderada o grave | 583 (66,5%) | 82 (59,4%) | 132 (66,0%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,3 (0,9-1,9) | 1 | 1,3 (0,8-2,1) |
| ¿Le parece más grave la gripe A (H1N1) que la gripe estacional? | |||
| No | 742 (86,5%) | 126 (91,3%) | 167 (83,9%) |
| Sí | 116 (13,5%) | 12 (8,7%) | 32 (16,1%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1 | 0,6 (0,3-1,1) | 1,2 (0,8-1,9) |
| ¿Ha tenido a lo largo de 2009 sensación de preocupación o miedo por padecer la gripe A (H1N1)? | |||
| No | 721 (79,7%) | 123 (86,6%) | 177 (81,9%) |
| Sí | 184 (20,3%) | 19 (13,4%) | 39 (18,1%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1 | 0,6 (0,4-1,0) | 0,9 (0,6-1,3) |
| ¿Tiene usted ahora la misma sensación de preocupación o miedo por padecer la gripe A (H1N1)?a | |||
| Menor | 814 (89,8%) | 129 (90,8%) | 205 (94,9%) |
| Sí | 92 (10,2%) | 13 (9,2%) | 11 (5,1%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1 | 0,9 (0,5-1,6) | 0,5 (0,2-0,9) |
| ¿Cree que la vacuna de la gripe A (H1N1) es segura?a | |||
| No, Ns/Nc | 740 (81,7%) | 82 (57,7%) | 195 (90,3%) |
| Sí | 166 (18,3%) | 60 (42,3%) | 21 (9,7%) |
| Odds ratio (IC95%) | 2,1 (1,3-3,4) | 6,8 (3,9-11,9) | 1 |
| ¿Ha tenido dudas sobre su eficacia?a | |||
| No | 126 (13,9%) | 42 (29,6%) | 31 (14,4%) |
| Sí | 780 (86,1%) | 100 (70,4%) | 185 (85,6%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,1 (0,7-1,6) | 0,4 (0,2 -0,7) | 1 |
| ¿Ha recomendado la vacunación contra la gripe A (H1N1) en su entorno familiar o profesional? | |||
| No | 700 (77,8%) | 79 (55,6%) | 182 (84,7%) |
| Sí | 200 (22,2%) | 63 (44,4%) | 33 (15,3%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1 | 2,8 (1,9-4,0) | 0,6 (0,4-0,9) |
| ¿Ha seguido las recomendaciones establecidas para evitar el contagio o propagación de la gripe A (H1N1) en su entorno familiar o profesional?a | |||
| No | 108 (12,1%) | 10 (7,0%) | 40 (19,1%) |
| Sí | 788 (87,9%) | 132 (93,0%) | 169 (80,9%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,7 (1,1-2,6) | 3,1 (1,5-6,5) | 1 |
| ¿Usted se vacuna contra la gripe estacional? | |||
| Regularmente | 199 (22,1%) | 35 (24,8%) | 35 (16,4%) |
| Algunas veces o nunca | 701 (77,9%) | 106 (75,2%) | 179 (83,6%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,2 (0,8-1,7) | 1 | 1,7 (0,9-2,8) |
| ¿Se ha vacunado contra la gripe estacional en el 2009?a | |||
| No | 655 (72,6%) | 95 (67,4%) | 166 (77,6%) |
| Sí | 247 (27,4%) | 46 (32,6%) | 48 (22,4%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,3 (0,9-1,8) | 1,7 (1,0-2,7) | 1 |
| ¿Se ha vacunado contra la gripe A (H1N1) en el 2009? | |||
| No | 802 (88,5%) | 116 (81,7%) | 198 (91,7%) |
| Sí | 104 (11,5%) | 26 (18,3%) | 18 (8,3%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,4 (0,8 -2,4) | 2,5 (1,3-4,7) | 1 |
La actitud de vacunarse revela en los 3 colectivos estudiados una baja cobertura, con valores que oscilan entre el 16,4% de los OTS y el 24,8% de los médicos, sin que existan diferencias significativas. Tampoco hay diferencias entre los 3 colectivos en relación con haberse vacunado de la gripe estacional, oscilando entre el 32,6% de los médicos y el 22,4% de los OTS. Sin embargo, se apreciaron diferencias significativas entre los colectivos para vacunarse de la gripe A (H1N1), siendo el colectivo médico el que más se vacunó (18,3%), obteniendo una OR de 2,5 respecto a los otros grupos.
Los datos recogidos sobre fuentes de información sobre la gripe A (H1N1), la percepción de la calidad de la información recibida y los efectos adversos pueden verse en la tabla 3. Las creencias sobre cómo han sido informados sobre la gripe A (H1N1) y sus efectos secundarios no mostraron diferencias significativas entre los distintos grupos laborales; entre el 74,8 y el 78,7% del personal sanitario valoró la información recibida sobre la vacuna de la gripe A (H1N1) como regular, mala o muy mala en términos globales. De forma particular, la información recibida sobre los efectos secundarios de la vacuna se calificó de regular entre el 40,1 y el 40,7% por todos los encuestados. El 100% de los encuestados admitieron que se había creado una alarma social informativa.
Fuentes de información consultadas y calidad de la información recibida según grupo laboral
| Grupo (n) | Enfermería (906) | Médicos (142) | Otros (216) |
| ¿Cómo cree que ha estado informado sobre la gripe A (H1N1)? | |||
| Muy bien o bien | 188 (21,3%) | 34 (25,2%) | 46 (22,7%) |
| Regular, mal o muy mal | 696 (78,7%) | 101 (74,8%) | 157 (77,3%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,2 (0,8-1,9) | 1 | 1,1 (0,7-1,9) |
| La información recibida sobre los efectos adversos de la vacuna contra la gripe A (H1N1) le ha parecido: | |||
| Muy buena o buena | 230 (826,6%) | 48 (34,3%) | 49 (24,9%) |
| Regular o mala | 635 (73,4%) | 92 (65,7%) | 148 (75,1%) |
| Odds ratio (IC95%) | 1,4 (0,9-2,1) | 1 | 1,6 (0,9-2,5) |
| ¿Cree que se ha creado alarma social sobre la gripe A (H1N1)? | |||
| Sí | 906 (100%) | 142 (100%) | 216 (100%) |
| Fuente de información consultada sobre la vacuna de la gripe A (H1N1). frecuencias, porcentajes | |||
| TVa | 328 (36,2%) | 26 (18,4%) | 108 (50,0%) |
| Radioa | 97 (10,7%) | 11 (7,8%) | 37 (17,1%) |
| Internet | 237 (26,2%) | 30 (21,3%) | 48 (22,2%) |
| Prensa | 220 (24,3%) | 27 (19,1%) | 50 (23,1%) |
| Familiares | 83 (9,2%) | 10 (7,1%) | 27 (12,5%) |
| Folletos | 271 (29,9%) | 29 (20,6%) | 56 (25,9%) |
| Revistas científicasa | 290 (32,0%) | 106 (75,2%) | 38 (17,6%) |
| Congresos y reuniones científicasa | 220 (24,3%) | 88 (62,4%) | 23 (10,6%) |
| Médico de familiaa | 261 (28,8%) | 24 (17,0%) | 71 (32,9%) |
| Pediatra | 156 (17,2%) | 21 (14,9%) | 25 (11,6%) |
| Enfermeraa | 313 (34,5%) | 8 (5,7%) | 62 (28,7%) |
| Sanidada | 415 (45,8%) | 41 (29,1%) | 64 (29,6%) |
Existen diferencias significativas en los modos de informarse. Las principales fuentes de información entre los médicos fueron las revistas científicas (75,2%) y los congresos (62,4%), mientras que las enfermeras se informaron principalmente a través de sanidad (sistema sanitario) (45,8%), televisión (36,2%) y otras colegas enfermeras (34,5%); el resto de trabajadores sanitarios utilizó la televisión (50%) y el médico de familia (32,9%).
DiscusiónTras iniciarse los primeros casos de gripe A (H1N1) en México20 y EE.UU21, aparece en España a finales de abril del 200922. En los países donde comenzó la pandemia, el personal sanitario estuvo obligado a vacunarse23, pero además se mostró dispuesto a ser vacunado24-26. Exceptuando Holanda, que consiguió coberturas del 85%27, y Kenya, con una excelente predisposición a vacunarse28, en el resto de países la vacunación no tuvo demasiado éxito. En nuestro estudio la predisposición a vacunarse observada es igual o menor a la de otros estudios. La mayoría de estos abordan las razones de la aceptación o rechazo de la vacuna desde un punto de vista unicausal, creando un «problema principal de rechazo». Nuestro estudio difiere en el enfoque y permite observar la multicausalidad del problema. Si tenemos intención de crear campañas para promover la vacunación, debemos abordar el problema en su conjunto y no solo la causa principal. Desde este punto de vista hay resultados a tener en cuenta para la toma de decisiones: considerarla una enfermedad leve o moderada, no haber sentido miedo a padecerla, dudas sobre la seguridad de la vacuna y su eficacia, son aspectos que pueden haber influido en el impacto de las campañas y deberían ser profundamente abordados en futuras campañas de vacunación. Otro aspecto a resaltar es que los colectivos tienen diferentes percepciones del problema, por lo que debería ajustarse la campaña a cada colectivo; por ejemplo, los médicos se vacunaron y siguieron las recomendaciones de la OMS para prevenir el contagio en mayor proporción que otros profesionales, también confiaron en la vacuna y la recomendaron más que el resto de colectivos, pero mostraron menor preocupación por la gravedad de la gripe A (H1N1). Aun así, la conducta de vacunación fue baja. Otro aspecto importante es la forma en que el profesional accede a la información y la propia calidad de esta11,12. Algunos de los artículos revisados sugieren que los medios de comunicación29, internet o incluso los políticos30 han jugado un papel importante en la información y desinformación, influyendo en la toma de decisiones por parte de los profesionales de la salud31. Nuestro estudio muestra que todo el colectivo sanitario demanda una mayor cantidad y calidad de información sobre la vacuna de la gripe A (H1N1) y sus efectos adversos. Todos ellos coinciden en que se creó alarma social, poniendo de relieve que el miedo no funcionó como promotor de la vacunación. Sin embargo, la forma de acceder a la información fue muy distinta de unos colectivos a otros: mientras los médicos utilizan cauces científicos, las enfermeras lo hacen a través de la información de sus iguales y de fuentes de sanidad, y el resto (OTS) lo hace en los medios de comunicación más habituales, complementado la información a través del médico de familia y la enfermera.
El presente trabajo forma parte de una serie de artículos enfocados a profundizar en las actitudes, creencias y fuentes de información de los diversos colectivos que forman los trabajadores sanitarios, por lo que las estimaciones del tamaño muestral efectuadas a priori se ajustan o sobredimensionan las necesidades del objetivo de este estudio en particular. Lo que no impide que esté exento de limitaciones, al ser una encuesta voluntaria puede existir una mayor predisposición a responder en las personas ya vacunadas, asimismo la tasa de respuesta no ha sido homogénea en los 3 colectivos, siendo menor en el de los médicos (68,9%), pudiendo introducir un ligero sesgo en los resultados.
El éxito de futuras campañas vacunales contra la gripe podría incrementarse si se diseñaran estrategias diferenciadas de promoción vacunal dependiendo del colectivo sanitario al que van dirigidas, tanto en contenidos como en los medios utilizados para aportar la información, mejorando además la calidad de la misma.
FinanciaciónEste trabajo se enmarca dentro del proyecto «Estudios sobre la aceptabilidad de las vacunaciones en distintos grupos de población», que cuenta con financiación de la Dirección General de Investigación y Salud Pública, Conselleria de Sanitat, Valencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos los comentarios al manuscrito realizados por Abilio Reig y Rosario Ferrer, del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad de Alicante.
