Sirve para identificar inequívocamente a las personas afectadas, y evita incluir casos falsos que podrían influir negativamente en la consecución de la investigación. La definición de caso utiliza criterios clínicos, epidemiológicos y microbiológicos, y habitualmente acota los casos en un periodo de tiempo y lugar concreto. Al inicio de la investigación la definición de caso debe ser amplia para intentar incluir todos los posibles casos. Después se puede redefinir.

Se determina analizando las tasas de incidencia basales y comparándolas con las actuales. Suele ser fácil si es una infección poco común, pero si es una infección más frecuente en el hospital puede ser difícil. No hay un método estándar para determinar si se está produciendo un brote en un centro sanitario. Además, muchas veces no existe la tasa de incidencia basal para poder hacer comparaciones. En la práctica muchos brotes se reconocen porque el personal sanitario detecta un claro aumento de casos, incluso sin calcular las tasas. Siempre debe comprobarse que los sistemas de vigilancia están funcionando bien para evitar información errónea, y que los métodos microbiológicos se han realizado adecuadamente, especialmente la recogida de muestras.

Ante un brote de infección nosocomial es muy recomendable realizar una revisión bibliográfica para conocer mejor la epidemiología del agente etiológico, si se conoce, y ver otras experiencias similares y qué información generaron sobre el tema. De esta forma, la investigación y la hipótesis de trabajo pueden orientarse de una manera más eficiente. Una buena herramienta es una base de datos internacional de brotes nosocomiales que recopila los que se van publicando (http://www.outbreak-database.com). Los artículos se presentan de manera sistemática, y se puede encontrar la información deseada mediante un motor de búsqueda eficiente. Incluye varias revisiones sistemáticas sobre una amplia gama de temas, incluyendo las fuentes de infección, los tipos de patógenos, las vías de transmisión y las medidas apropiadas de control de infecciones. Esta base de datos se puede utilizar de forma gratuita, y el personal dedicado al control de infecciones, epidemiología e higiene hospitalaria debería conocer su existencia10.

Es necesario organizar un equipo de trabajo multidisciplinar liderado por un profesional con experiencia en brotes, que a su vez será el portavoz ante la dirección del centro. Los conceptos y técnicas que se utilizan en la investigación de brotes derivan de la medicina clínica, la infectología, la epidemiología, la microbiología, las ciencias del laboratorio, el análisis para tomar decisiones, la capacidad de comunicación y el sentido común11. Para aplicar con éxito los métodos epidemiológicos para reconocer, investigar y controlar un brote el investigador debe estar formado en una serie de áreas o tareas: vigilancia, observación y registro de datos, análisis y evaluación. Además, debe tener capacidad de comunicación, gestión, consultoría, presentación de hallazgos epidemiológicos y relaciones humanas.

El equipo debe decidir si necesita soporte técnico externo, como la colaboración de un estadístico o personal de apoyo de los departamentos locales de salud, o consultar con otros expertos de fuera del centro.

Una vez se disponga de los datos preliminares del brote, deben instaurarse medidas de control iniciales para intentar frenar la progresión del brote mientras se profundiza en la investigación.

Debe crearse una hoja de recogida de datos de los casos. Su composición dependerá de la epidemiología del agente etiológico que se sospeche o del tipo de brote. Debe evitarse que sea muy larga, con datos que luego no se podrán aprovechar, o que contenga muchos datos difíciles de conseguir. Los elementos que conviene que contenga son los siguientes: identificación del caso, información demográfica e información clínica, incluyendo cronología y pruebas complementarias y factores de riesgo que sean relevantes para la patología en investigación según la literatura.

Una vez recogidos los datos, debe procederse a realizar una descripción del brote. Dicha descripción debe tener 3 componentes importantes: persona, lugar y tiempo.

Persona: los casos forman parte de una comunidad determinada, y hemos de intentar calcular la tasa de ataque, es decir, el porcentaje de población susceptible que está afectada.

Lugar: debe identificarse y delimitarse el lugar (centro, área, sala, etc.) en el que se produce el brote. Puede ser útil dibujar un mapa en el que se localicen los casos. Esto puede facilitar la formulación de una hipótesis de cómo se produce la transmisión, o de un foco potencial.

Tiempo: la fecha de detección de los casos se debe registrar para poder hacer la descripción después.

Habitualmente en forma de histograma, colocando el número de casos en el eje de ordenadas (y) y la fecha de detección en el de abscisas (x). Sirve para valorar la consecución de casos en el tiempo. Según el perfil que va adoptando la curva puede deducirse la capacidad de propagación, la eficacia de las medidas de control y el pronóstico del brote. En los brotes en los que los casos aparecen en distintas ubicaciones (p.ej., salas del hospital), se pueden colorear según la ubicación para situarlos en el espacio-tiempo. También se pueden colorear según otras características a criterio del investigador (p.ej., colonizados vs. infectados, o casos confirmados por laboratorio vs. no confirmados).

El análisis de los datos registrados nos debe permitir determinar la naturaleza del brote. Si es un brote infeccioso, las características del microorganismo causal indicarán con frecuencia por dónde seguir avanzando en la investigación. Por ejemplo, los brotes de S. aureus se dispersan por contacto entre personas y el foco suele ser una persona infectada o colonizada. Si se produce un brote de S. aureus de forma abrupta en una sala de cirugía, la fuente potencial deberá ser un paciente o un trabajador sanitario colonizado/infectado, y por lo tanto el personal también deberá ser evaluado12. Si el brote se extiende despacio, podría ser por el incumplimiento de las medidas de control de infecciones como la higiene de manos o las técnicas asépticas13. Otros modelos de brotes descritos en los hospitales serían los de viriasis respiratorias como la gripe, en los que el personal sanitario no vacunado podría formar parte, y en los que la tasa de ataque y la velocidad de extensión pueden ser elevadas14. La persistencia de focos ambientales no controlados puede generar brotes de intensidad variable pero de larga duración15. Si el brote es de bacteriemias y está producido por bacilos gramnegativos que no son patógenos humanos habituales, o que habitualmente se encuentran en el ambiente, podría ser por contaminación del proceso de infusión16-18. El equipo de infusión puede contaminarse si no se cumplen las medidas de control de infecciones19,20. Las bacterias que contaminan los líquidos de infusión incluyen bacilos gramnegativos capaces de reproducirse a temperatura ambiente como Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Burkholderia cepacia, Ralastonia picketii y Citrobacter freundii21. Si las bacteriemias ocurren en distintas salas del hospital hay que valorar la posibilidad de contaminación del líquido ya desde la fábrica, o en la farmacia del hospital si se realiza alguna manipulación del mismo22,23.

Las infecciones perioperatorias en ocasiones pueden producirse en forma de brotes. Los focos más frecuentes son el ambiente en caso de ser por bacilos gramnegativos y el personal sanitario si es por estafilococos o estreptococos12,15. Otra situación que puede darse en los centros sanitarios es la contaminación de material o equipos de diagnóstico y tratamiento como los endoscopios, equipos de nebulización o de ventilación mecánica24,25.

El equipo de investigación debe determinar la necesidad de realizar cultivos ambientales o de pacientes-contacto o del personal sanitario, o estudios serológicos o de otra índole, dependiendo de la naturaleza del brote. La decisión dependerá de si hay evidencia o una gran probabilidad de que una persona, objeto o elemento ambiental esté vinculado epidemiológicamente con el brote9. Una pregunta clásica que se realizan los equipos de control de infecciones es dónde se debe buscar o cultivar (ambiente, pacientes, etc.) en la investigación de un brote. Como ejemplos, se puede decir que los MRSA proceden habitualmente de la piel de otros pacientes o del personal sanitario, mientras que algunos bacilos gramnegativos, como Acinetobacter baumanii, aunque también colonizan pacientes suelen contaminar más el ambiente inanimado y desde allí perpetuar el brote26. Debe recordarse que si un cultivo es positivo no tiene por qué ser el foco inicial del brote. Podría haberse colonizado también desde el foco original, aún no descubierto. En general no se recomienda realizar cultivos ambientales y de personal sanitario extensos sin una hipótesis que guíe la toma de muestras. Es importante la participación de Microbiología en el equipo de investigación, y su criterio debe influir en la decisión y en cómo y cuándo se realizan las tomas de muestras ambientales o del personal o de otros pacientes. También es importante valorar la eficiencia de dichas decisiones, tanto por exceso como por defecto. Los resultados de dichas decisiones pueden tener implicaciones en la consecución y la posible resolución o persistencia del brote. Una revisión bibliográfica y el planteamiento de hipótesis sobre el brote podrían apoyar dichas decisiones. Si se realizan cultivos es posible aplicar métodos de tipificación molecular además de las técnicas fenotípicas, para intentar relacionar las cepas encontradas con las de los casos27. Las técnicas fenotípicas incluyen la biotipificación, la serotipificación, el antibiograma, la tipificación de bacteriófagos y bacteriocinas, la electroforesis enzimática y el inmuno-blot. Las técnicas moleculares que examinan parte del contenido genético del microorganismo incluyen el análisis plasmídico, el análisis de restricción de endonucleasas (REA), la ribotipificación, la electroforesis en campo pulsado (PFGE) y las técnicas de PCR como la repetitive palindromic-PCR27. La tipificación multilocus de secuencias (en inglés multilocus sequence typing, MLST) es una técnica genética que se utiliza para la caracterización taxonómica de las bacterias y que en la actualidad se considera muy útil en el estudio de brotes y de endemias28. Las técnicas moleculares también permiten conocer los mecanismos de resistencia que subyacen en algunos brotes. Esto puede ayudar a controlar los brotes de una manera más eficiente29. Recientemente se ha demostrado que el análisis genómico total podría ser de gran ayuda para intentar trazar las líneas de transmisión que han conducido a una situación epidémica concreta30. En general las técnicas de tipificación son muy útiles si se combinan con el resto de datos de la investigación epidemiológica, pero deben interpretarse con cuidado, porque pueden desviar el curso de la investigación e incluso falsearla.

Los cultivos del personal sanitario deben realizarse también contando con la opinión y la supervisión del Servicio de Microbiología y de los servicios de Salud Laboral. Además de los aspectos de protección de datos e identidad, que deben extremarse, debe tenerse en cuenta la posible situación de ansiedad que pueden motivar dichos cultivos (sensación de culpa, potencial necesidad de baja laboral, etc.). Por estos motivos debe sopesarse muy bien la necesidad de realizar dichos cultivos, basándose en la evidencia epidemiológica y asegurando al personal una confidencialidad total.

Basándose en los datos recogidos, la curva epidémica y los posibles resultados microbiológicos adicionales, se debe realizar una hipótesis tentativa sobre los factores causales del brote (posible foco inicial, vías de transmisión, etc.).

Las medidas de control de infecciones deben implementarse lo antes posible. Bien es cierto que según va avanzando la investigación del brote las nuevas conclusiones influirán directamente en las medidas de control con la finalidad de cortar la cadena de transmisión y controlar el brote. Pero para algunos tipos de brotes, como los producidos por bacterias en el entorno hospitalario, existen una serie de medidas básicas que pueden aplicarse agrupadas, y que aun sin encontrar una fuente común del brote, pueden ser efectivas en determinadas circunstancias. Estas medidas agrupadas, o bundles, se han aplicado sobre todo cuando se sospecha transmisión cruzada entre pacientes con la participación del personal sanitario y del ambiente como intermediarios en la cadena epidemiológica31.

Debe evaluarse prospectivamente la eficacia de dichas medidas y replantear su modificación basándose en los resultados.

En una investigación completa se aplican test estadísticos para comprobar la hipótesis de que los factores de riesgo identificados son los que contribuyeron a la consecución del brote. Sin embargo, muchas investigaciones no alcanzan esta fase. Normalmente, si las medidas de control de infecciones están siendo eficaces la situación no requiere más esfuerzos de investigación. Pero existen 3 situaciones en las que sí es preciso: brotes asociados a una morbilidad y mortalidad considerables, en los que las medidas de control no parecen reducir la epidemia; brotes que afectan a todo el centro sanitario, y los que se sospecha que son secundarios a objetos o material sanitario o productos comerciales.

Habitualmente el contraste de hipótesis se realiza mediante un estudio de casos y controles (cuando la población susceptible es tan grande que no puede estudiarse toda la cohorte) o mediante un estudio de cohortes. Antes de iniciar un estudio de esta índole conviene consultar la metodología con un estadístico experimentado y entrenado. Deben tenerse en cuenta los criterios que se van a utilizar para juzgar si una asociación es causal: fuerza de la asociación, relación dosis-respuesta, consistencia de la asociación, relación cronológica, especificidad de la asociación y plausibilidad biológica32. Un programa estadístico útil para realizar estas investigaciones, desarrollado por los Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos, es el EPI Info. Puede bajarse gratuitamente de la web de dicho organismo (http://www.cdc.gov/epiinfo).

Debe seguirse vigilando la posible aparición de casos nuevos, no solo para conocer la evolución del brote sino para medir el impacto de las medidas de control y conocer los resultados de los análisis microbiológicos que puedan ayudar reconducir la investigación o plantear nuevas hipótesis en caso de que el brote no se controle.

El equipo de investigación debe documentar sus acciones en cada paso de la investigación. Deben ir redactando informes preliminares dirigidos a la dirección del centro, al Comité de Infecciones, al/a los servicio/s afectado/s por el brote y a la Agencia de Salud Pública para ir informando de la situación. Cuando finalice la investigación, debe prepararse un informe final que se enviará a las mismas entidades.

El informe final debe tener un formato científico habitual: introducción y antecedentes, métodos, resultados, discusión y conclusiones y recomendaciones.

Si los investigadores consideran que la información que han generado durante la investigación de un brote merece la pena ser publicada, puede utilizarse la tabla 1 como esquema inicial para la redacción. Sin embargo, en el año 2007 se crearon unas guías para la publicación de brotes cuyo seguimiento asegura un estándar de calidad y transparencia. Se trata del denominado ORION Statement, cuyo contenido y lista de comprobación puede leerse en la página web http://www.idrn.org/orion.php33.