La fiebre Q (FQ) es una zoonosis de distribución mundial, donde el agente responsable es Coxiella burnetii (C. burnetii), bacilo gramnegativo intracelular, que pertenece a la familia Coxiellaceae de la subdivisión gamma de las proteobacterias1. Clínicamente en la FQ aguda predominan los anticuerpos frente a antígenos en fase ii siendo los títulos encontrados mayores que los antígenos frente a fase i y en las formas crónicas se detectan fundamentalmente anticuerpos frente a fase i2.

El hombre es huésped accidental. Se han encontrado infecciones en animales silvestres como marsupiales, peces, pájaros, roedores3,4, y también en animales domésticos como cerdos, caballos, perros y gatos5,6.El modo más común de transmisión es la vía aerógena, por inhalación de seudoesporas procedentes de orina, heces, leche y especialmente de placenta y líquido amniótico de animales como ovejas, cabras y vacas, por lo que los profesionales de este ámbito laboral conforman un grupo de riesgo para la infección7. También se han descrito casos vía transplacentaria o transmisión entre humanos y debidos a ingesta de alimentos contaminados como leche no pasteurizada o quesos de producción casera, aunque esto último es un tema controvertido en la actualidad8,9.

La FQ aguda es una infección que puede ser asintomática hasta en la mitad de los casos, aunque lo más frecuente es la aparición de neumonía, hepatitis aguda o un cuadro gripal. También puede manifestarse mediante otras formas de presentación como afectación neurológica (meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré, neuritis óptica, etc.), afectación pericárdica o miocarditis y artritis, glomerulonefritis, pancreatitis, tiroiditis o exantema autolimitado en menor medida10. La infección por FQ crónica se caracteriza fundamentalmente por la presencia de endocarditis, más frecuente en pacientes con enfermedad valvular cardíaca, trasplantados o inmunodeprimidos, aunque también se han descrito cuadros de fibrosis pulmonar, infecciones osteoarticulares o vasculares1.

La prevalencia de esta enfermedad es muy heterogénea y tiene una amplia distribución geográfica. La infección se considera endémica en multitud de países europeos. Se han descrito grandes epidemias en los últimos años en Europa, al menos en Holanda, Gran Bretaña, Suiza, Alemania y Francia11,12. En España se han publicado diferentes series en las que se describen datos que reflejan una gran variación clínica dependiendo de la zona, así en el norte es más frecuente la afectación pulmonar y en el sur la presencia de hepatitis13,14.

El propósito de este trabajo es determinar la frecuencia y evaluar las características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la FQ aguda sintomática en un área sanitaria de Mallorca.

Se realizó un estudio de serie de casos con información retrospectiva desde marzo de 2003 a febrero de 2011, de los casos en los que se solicitó serología para FQ. La serología era solicitada según el criterio del médico responsable dentro del contexto clínico.

El estudio se realizó en el Hospital Son Llàtzer, hospital comunitario con 350 camas, que da cobertura a un área de 225.000 habitantes de la isla de Mallorca. Los episodios en los que se solicitó la serología se obtuvieron de la base de datos del servicio de microbiología clínica del mismo hospital.

Las serologías se realizaron por inmunofluorescencia indirecta (IFI) mediante el test para fase ii VIRCELL C. burnetii, detectando en todos los sueros anticuerpos IgG frente a C. burnetii fase ii. A aquellos pacientes que presentaron títulos significativos de IgG ≥ 1/80 se les realizó la detección de IgM y se determinó en el seguimiento del paciente y según criterio del clínico, anticuerpos contra antígenos de fase ii y fase i, cuantificándose IgM e IgG (Coxiella Fases Focus Diagnostic® Cypress, CA, Estados Unidos).

Los criterios serológicos para realizar el diagnóstico de las diferentes entidades fueron los siguientes15:

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  FQ aguda definitiva cuando se detectó un título positivo a IgM fase ii > 1/40 con IgG en fase ii ≥ 1/80 o cuando se evidenció seroconversión, es decir, aumento de un título de IgG en fase ii con incremento de al menos una doble dilución dentro de las 4-6 semanas siguientes, siempre con un cuadro clínico compatible.

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  FQ aguda posible cuando se observó un cuadro clínico muy indicativo, una serología positiva con títulos intermedios (IgG en fase ii ≥ 1/160), sin que se hubiera realizado IgM o control serológico posterior, además que no existiera otro diagnóstico ni aislamiento microbiológico alternativo.

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  FQ crónica cuando se obtuvieron Ag en fase i positivos a un título ≥ 1/800 durante un periodo superior a 6 meses.

En el análisis se recogieron las siguientes variables:

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  Datos demográficos: edad, sexo, área de residencia, fecha de realización de la serología, necesidad de hospitalización y contacto con animales o alimentos.

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  Factores de riesgo asociados: cardiopatía estructural, portadores de VIH u otra inmunodepresión como tratamiento quimioterápico, tratamiento a largo plazo con corticoides (130 días) o a altas dosis (1mg/kg/día de prednisona), inmunodeficiencias congénitas o trasplantes de órgano sólido o médula ósea.

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  Características clínicas: fiebre, exantema, tos, expectoración, disnea o cefalea y datos de la exploración física como hepatomegalia, esplenomegalia y meningismo.

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  Resultados de pruebas complementarias: recuento de leucocitos, alteración del perfil hepático (niveles de GOT/AST, GPT/ALT, GGT y LDH), perfil renal (urea y creatinina), alteraciones en la radiografía de tórax (infiltrado, derrame pleural y otras alteraciones como patrón intersticial, etc.) y realización de ecocardiografía transtorácica (ETT).

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  Tratamiento realizado durante la fase aguda y el seguimiento en los casos que lo requirieran con descripción de las posibles complicaciones que se hubieran presentado.

Los cuadros clínicos más frecuentes fueron definidos de la siguiente forma:

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  Neumonía, cuando en la historia clínica, además del diagnóstico al alta, presentaba un nuevo infiltrado y/o derrame pleural diagnosticado mediante radiología simple o tomografía computarizada (TC) y criterios clínicos compatibles en la anamnesis como tos, expectoración, dolor pleurítico, fiebre, disnea o auscultación compatible16.

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  Hepatitis aguda, cuando presentaban elevación de transaminasas 2 veces por encima de su valor normal en más de una determinación (según los valores de referencia normales del laboratorio del hospital GOT/AST < 34 U/l y GPT/ALT < 55U/l), serología negativa para virus hepatotropos u otros virus potencialmente causantes de cuadros similares y además sin evidencia en pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética) de lesiones indicativas de otra etiología17.

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  Infección relacionada con el pericardio cuando presentaban clínica compatible (dolor torácico característico, fiebre, etc.), elevación de marcadores de inflamación sistémica, alteraciones electrocardiográficas indicativas además de otras pruebas de imagen (ecocardiograma)18.

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  Afectación neurológica cuando en la historia clínica se recogieron signos o síntomas indicativos de afectación del sistema nervioso periférico y/o central y pruebas complementarias (en el caso que se hubieran realizado) que confirmaran el diagnóstico.

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  Síndrome febril aislado, cuando la temperatura corporal era mayor de 38°C sin signos de neumonía, hepatitis u otro síndrome específico.

Se presenta un estudio de serie de casos con información retrospectiva de 779 serologías pertenecientes a 439 pacientes de los cuales 87 fueron diagnosticados de FQ aguda. En casi la mitad de los casos de nuestra serie los pacientes no fueron diagnosticados de FQ al pasar inadvertido el estudio serológico. Fue frecuente el diagnóstico retrospectivo en el seguimiento ambulatorio de cuadros clínicos como neumonía atípica, fiebre de origen desconocido, hepatitis aguda y afectación cardíaca no filiada. Solo un pequeño porcentaje de casos fueron diagnosticados de FQ al alta hospitalaria.

Es reseñable la alta prevalencia de hombres, en su mayoría jóvenes, posiblemente en relación con el mecanismo de contagio de la enfermedad, y que el 44,8% presentaba contacto con animales potencialmente causantes de la infección, aunque no se han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre el ámbito donde residía el paciente y la adquisición de la enfermedad. Estos hallazgos coinciden con otras publicaciones incluso en estudios en nuestro país19,20.

Los resultados de nuestra serie demuestran la gran heterogeneidad clínica de la infección por C. burnetii, ya que aunque la mayoría de los pacientes presentaban cuadros como neumonía, síndrome febril y hepatitis aguda, también se han diagnosticado casos de FQ aguda en situaciones menos frecuentes como afectación neurológica y cardiológica. Ello indica que se trata de una enfermedad infradiagnosticada y que posiblemente su frecuencia es mucho más alta que la observada, ya que en la mayoría de ocasiones no se solicita serología de FQ ante cuadros inespecíficos de fiebre u otras manifestaciones en las cuales se ha demostrado relación causal con la FQ como anemia hemolítica, orquioepididimitis, alteraciones oculares y otras21. Por tanto, se debería aumentar el índice de sospecha clínica, solicitando serologías en aquellos cuadros clínicos compatibles o en los casos de manifestaciones clínicas menos frecuentes pero donde no exista un diagnóstico de certeza que lo justifique y, posteriormente, durante el seguimiento, realizar determinaciones serológicas de forma periódica destinadas a evitar las complicaciones.

Además de la heterogeneidad clínica, hay otros factores que complican su diagnóstico, dado que el empleo en la práctica clínica habitual de diferentes métodos serológicos como IFI o fijación del complemento y el hecho de que los puntos de corte aún no estén muy bien estandarizados hacen que los resultados deban interpretarse con cautela22. Además, los niveles de títulos frente Ag específicos para C. burnetii pueden variar de un área a otra por lo que los títulos intermedios no deben ser interpretados de una forma exacta y debería ser una segunda determinación la que nos diera el diagnóstico definitivo, ya que la seroconversión alcanza niveles máximos a las 4-8 semanas y el descenso se va produciendo de forma progresiva en los 12 meses siguientes23. En un tercio de los pacientes de nuestra serie se realizó solamente una determinación serológica, de los que en el 10,1% fue suficiente para obtener el diagnóstico. Es posible que muchos casos con niveles intermedios de anticuerpos frente a C. burnetii, a los cuales no se les realizó un seguimiento serológico posterior, hayan sido casos de FQ aguda que han pasado desapercibidos, lo que demuestra que el seguimiento serológico en esta enfermedad tiene mucha relevancia.

Las variaciones de interpretación de niveles serológicos y los casos en que solo existió una determinación serológica nos permiten describir una serie de casos con infección aguda posible por C. burnetii, ya que los datos epidemiológicos (mayoría varones en contacto con animales potencialmente causantes de infección) y clínicos (proporción de casos con neumonía, síndromes febriles aislados y hepatitis agudas) son muy parecidos a los descritos en los casos de infección aguda, lo que nos hace pensar que posiblemente el hecho de que no se realizara un correcto seguimiento haya conllevado un infradiagnóstico de FQ aguda.

Solo un tercio de los casos recibieron tratamiento con doxiciclina y al 21,8% de los pacientes no se les prescribió ningún tratamiento antibiótico, posiblemente como consecuencia de que en nuestro entorno en la práctica clínica habitual el diagnóstico no se obtiene de manera inmediata, sino tras producirse la respuesta inmunitaria y, por lo tanto, se establece otro tratamiento dependiendo de la clínica del paciente para posteriormente comenzar un tratamiento con doxiciclina.

No se han registrado complicaciones importantes ni fallecimientos en relación con la infección, pero posiblemente debido a que el seguimiento clínico ha sido incompleto en la mayoría de los pacientes. No hemos podido valorar la frecuencia de otras entidades que han sido descritas como secundarias a la infección por FQ aguda, como osteomielitis, hepatitis granulomatosa crónica24, infección pulmonar crónica, amiloidosis y/o crioglobulinemia25.

Son pocas las series descritas en nuestro país con un número de episodios de FQ aguda tan elevado que no esté en relación con un brote epidémico. Se han recogido series descriptivas en prácticamente todo el territorio español, Andalucía (Sevilla y Huelva), Asturias, Valencia, País Vasco, Castilla y León, Gran Canaria, Castilla-La Mancha, Barcelona13,14,19,20,26–28 y de forma más reciente la última serie publicada ha sido en la comunidad de Madrid29, lo que demuestra la importancia de esta entidad. Sin embargo, según las cifras del informe epidemiológico semanal editado por el Centro Nacional de Epidemiología30 se declararon 33 casos de infección por C. burnetii en humanos durante el año 2011 lo que se refleja que muchos casos se diagnostican retrospectivamente como en nuestro trabajo.

No existen registros epidemiológicos de FQ en las Islas Baleares, aunque datos de otro centro indican su presencia en esta comunidad autónoma, indicando que la afectación hepática podría ser más frecuente31.

Destaca de nuestra serie que solo un paciente con FQ aguda presentó posteriormente títulos de IgG fase i compatibles con FQ crónica. Actualmente se debate el hecho de que las cepas causantes de la infección aguda puedan ser también las responsables de la infección crónica, ya que existen varios factores influyentes que han sido implicados en la manifestación clínica de la enfermedad como la cantidad de inóculo y la vía de infección, pero el principal factor capaz de influir en la expresión de la fase aguda y evolución a fase crónica son los factores del huésped como inmunosupresión, enfermedad valvular cardíaca, etc., que favorecen la persistencia de la infección32. Atendiendo a los factores del huésped en 18 casos podrían haber presentado una evolución a cronicidad (infección por VIH, inmunodepresión o cardiopatía estructural) pero debido al escaso seguimiento serológico, ya que solo 6 pacientes tenían realizadas 3 o más serologías de control que fueran negativas, no se puede descartar completamente la presencia de endocarditis o infecciones endovasculares, aunque parece poco probable a tenor de la evolución posterior. Tal como se ha comentado antes un seguimiento clínico y serológico más exhaustivo permitiría valorar la evolución a cronicidad de una forma más precisa.

Clásicamente el diagnóstico de esta entidad se ha considerado cuando el título de IgG fase i > 800, aunque actualmente estos niveles son controvertidos, ya que según determinados autores se deberían realizar estudios de seroprevalencia en cada región para determinar el correcto punto de corte, siempre en combinación con las características clínicas presentes33.

Como limitaciones a nuestro trabajo debemos destacar que se trata de una serie retrospectiva de un solo hospital, donde han intervenido diferentes especialistas y por lo tanto con criterios diagnósticos y terapéuticos variables. No podemos descartar que algunos pacientes se hayan podido perder durante el seguimiento, tras el alta hospitalaria, y que estos presentaran complicaciones y acudieran a otros centros para su revisión, aunque creemos que el número ha sido mínimo debido a la sectorización de pacientes que existe en nuestra área, que cuenta solo con 2 hospitales de referencia. En los 2 pacientes diagnosticados de FQ crónica no se disponía de datos serológicos previos de infección aguda.

En conclusión, podemos afirmar que la FQ sintomática es una infección frecuente en nuestro medio, siendo las principales formas de presentación la neumonía y la hepatitis aguda, aunque también hemos podido evidenciar otras manifestaciones menos habituales de la infección por C. burnetii. Por tanto, en la práctica diaria debemos mantener un alto grado de sospecha clínica de esta entidad e incluirla en el diagnóstico diferencial de otros cuadros clínicos distintos de las formas de presentación clínica más conocidas. En nuestro entorno el infradiagnóstico ha sido muy frecuente y el seguimiento se ha realizado de una forma subóptima. Finalmente, la evolución a FQ crónica en nuestra serie ha sido muy poco frecuente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.