La tos ferina es una infección respiratoria causada por Bordetella pertussis cuya incidencia ha aumentado en los últimos años en países con elevadas coberturas de vacunación1,2. En España, la vacunación sistemática frente a la tos ferina se lleva a cabo desde 1965, y la cobertura vacunal se mantiene desde 1998 superior al 95% en la primovacunación y al 90% en la segunda dosis booster (a los 4-5años)3. Sin embargo, la tos ferina sigue siendo la enfermedad prevenible por vacunas peor controlada, debido a la pérdida de la inmunidad vacunal o natural con el tiempo y a la moderada efectividad de las vacunas disponibles en la actualidad4-6.

Para conocer la magnitud real de la enfermedad y adecuar las estrategias vacunales para su control, la Organización Mundial de la Salud recomienda mejorar su diagnóstico y los sistemas de vigilancia epidemiológica7. Aunque clásicamente la tos ferina ha sido una enfermedad de la infancia sin complicaciones en la mayoría de casos, los lactantes no inmunizados o los que aún no han completado la primovacunación, así como las personas mayores, pueden presentar complicaciones respiratorias y neurológicas graves que requieran hospitalización y pueden llegar a ser letales8,9. Según los Centers for Diseases Control and Prevention de Estados Unidos, entre 1997 y 2000 el 20% de los pacientes con tos ferina fueron hospitalizados, siendo este porcentaje del 63% en lactantes menores de 6meses10. El estudio de las hospitalizaciones por tos ferina podría ser un indicador más preciso del impacto de la enfermedad que los sistemas pasivos de declaración individualizada de casos, que se asocian a una infradeclaración importante11-13, sobre todo en los menores de un año12,13 Algunos países, como Francia (Renacoq) y Canadá (IMPACT), monitorizan las hospitalizaciones por tos ferina en centros pediátricos como forma exclusiva o complementaria de la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad14.

El objetivo del estudio ha sido conocer el impacto sanitario de la tos ferina en España en los últimos 15años en relación con las hospitalizaciones, la mortalidad y sus costes asociados.

Se analizaron de forma retrospectiva las altas hospitalarias incluidas en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en España del periodo 1997-2011, con diagnóstico principal o secundarios relacionados con tos ferina (códigos 033.0 por Bordetella pertussis y 033.9 Tos ferina por microorganismo no especificado), de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.a revisión (CIE-9-MC). La cobertura en España del CMBD es del 100% de centros hospitalarios del Sistema Nacional de Salud, al que tiene acceso el 99,5% de la población.

Las variables analizadas para cada caso fueron: sexo, edad, comunidad autónoma (CA), fecha y tipo de ingreso (urgente o programado), estancia, tipo de alta (domicilio, traslado o muerte) y coste estimado de la hospitalización.

Se calcularon las tasas de incidencia de hospitalización por tos ferina (por 100.000habitantes) por año, por grupo de edad y por CA, así como las tasas de mortalidad y de letalidad. Para su cálculo se utilizaron los datos demográficos oficiales publicados para cada año, CA y grupo de edad por el Instituto Nacional de Estadística15. Se calculó el coste acumulado de las hospitalizaciones y el coste estimado por caso, así como la mediana de coste y rango por grupo de edad. Se utilizó el coste estimado de hospitalización que consta como variable en el CMBD calculado en euros para las altas ocurridas desde 1999. La estimación de costes se realizó en base a los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), episodios de hospitalización con identidad clínica, estancias y consumo de recursos similares. Cada 2años, para su actualización, se obtienen los pesos nacionales para los GRD sobre una muestra de altas del conjunto de hospitales del Sistema Nacional de Salud. A cada alta se le asignó un único GRD16.

Los análisis estadísticos se han realizado con el programa estadístico SPSS 19.0 (SPSS Windows, versión 19.0. SPSS Inc., Chicago, EE.UU.).

Entre 1997 y 2011 se registraron en España 8.331altas hospitalarias en cuyos diagnósticos constaba el de tos ferina, que fue el diagnóstico principal en 7.083 (85%) altas.

En 6.240 (75%) altas el diagnóstico fue «Tos ferina por microorganismo no especificado» (código CIE-9 033.9) y en 2.091 (25%) por Bordetella pertussis (código CIE-9 033.0).

La incidencia global de hospitalizaciones por tos ferina durante el periodo estudiado fue de 1,3casos por 100.000habitantes. Los años 1997, 2000 y 2011 fueron los de mayor incidencia de hospitalizaciones por esta causa (tabla 1).

Las hospitalizaciones por tos ferina se produjeron con mayor frecuencia entre los meses de mayo a agosto: 896 (10,8%) hospitalizaciones en mayo, 965 (11,6%) en junio, 1.017 (12,2%) en julio y 829 (10%) en agosto. En el resto de meses las hospitalizaciones por tos ferina fueron inferiores al 9% del total.

La ciudad autónoma de Ceuta registró una tasa de incidencia de 3hospitalizaciones por 100.000habitantes. En las CA de Cataluña, Andalucía y Madrid esta fue superior a 1,5 por 100.000habitantes (fig. 1).

Figura 1.

Incidencia de hospitalización por tos ferina (por 100.000 habitantes) por comunidades autónomas en España (1997-2011).

(0.13MB).

De los pacientes hospitalizados por tos ferina, 4.044 (48,5%) eran de sexo masculino y 4.283 (51,5%) de sexo femenino (en 4casos no se declaró el sexo); la edad media fue de un año (DE: 6,7) y el rango, de 0 a 100años. El 92% de las hospitalizaciones ocurrió en niños menores de un año de edad, con una incidencia de 115,2hospitalizaciones por 100.000nacidos en el periodo de estudio (tabla 2). Tal y como puede observarse en la figura 2, los menores de 3meses presentaron la incidencia más elevada a lo largo de toda la serie. En los niños de 1 a 4años la incidencia fue de 1,54hospitalizaciones por 100.000habitantes, en los de 5 a 14años fue de 0,3, y los mayores de 15años registraron incidencias inferiores 0,1 durante toda la serie.

Figura 2.

Distribución de la incidencia de hospitalización por tos ferina en niños menores de un año (1997-2011).

(0.11MB).

El ingreso fue urgente en 8.112 (97,4%) hospitalizaciones. La estancia osciló entre un día y un máximo de 691días, con una estancia media global de 8 (DE: 10,6) días; el 50% de los pacientes permanecieron ingresados 6 o más días (tabla 2).

En 841 (10%) casos hubo reingreso en el mismo centro por agravamiento del cuadro clínico, de los que 799 (95%) fueron niños menores de un año y 587 (73,7%) de ellos, menores de 3meses.

Durante el período analizado se registraron 47defunciones en pacientes hospitalizados por tos ferina: 37 (78,7%) en el grupo de menores de 3meses y 6 (12,8%) en el grupo de mayores de 65años. El diagnóstico de tos ferina constaba como principal en 25 (53%) de los pacientes fallecidos. En los 22 fallecidos restantes el diagnóstico principal se relacionó con problemas respiratorios de tipo infeccioso u otros problemas respiratorios en los menores de 15años, y con problemas respiratorios y hemorragia cerebral o intracraneal en los mayores de 65años.

El coste estimado de una hospitalización por tos ferina fue de 1.841euros. El coste acumulado de las hospitalizaciones desde 1999 a 2011 ascendió a 16.756.014euros, de los que 15.709.929 (94%) fueron por ingresos de niños menores de un año. Sin embargo, en mayores de 15años la mediana de los costes fue superior a la de los menores de un año (tabla 3).

La tos ferina sigue siendo un reto para la salud pública, a pesar de las altas coberturas vacunales registradas de forma mantenida en las últimas décadas. En los últimos 15años la incidencia global de hospitalizaciones por tos ferina ha sido de 1,3casos por 100.000habitantes.

El grupo de edad más vulnerable fueron los menores de un año, con una incidencia de 115,2hospitalizaciones por 100.000nacidos. Estas cifras son similares a las obtenidas en períodos anteriores para este grupo de edad, tanto en nuestro país12,17 como en otros con coberturas vacunales similares. En Australia, entre 1998-2009 la incidencia media de hospitalización en menores de un año fue de 151,6casos por 100.00018. En Europa, según EUVAC.NET (Red para la vigilancia epidemiológica y el control de las infecciones prevenibles por vacunas en la Unión Europea), el 70% de los niños menores de un año con tos ferina fueron hospitalizados19. En Austria, la incidencia de hospitalización en los menores de un año entre 1996 y 2003 fue de 71,2 por 100.000habitantes20.

Los niños menores de 3meses de edad fueron los que presentaron mayor incidencia de hospitalización y mayor mortalidad por tos ferina. Estos resultados coinciden con los publicados en otros países. En Estados Unidos, entre 1993 y 200421 el 86% de las hospitalizaciones fueron niños menores de 3meses de edad, con una incidencia de 239hospitalizaciones por cada 100.000nacidos. En Francia, entre 1996 y 2000 la red de vigilancia activa Renacoq reportó que el 26% de casos de tos ferina hospitalizados eran niños menores de 2meses, lo que representó una incidencia de 99casos por 100.00022. Entre 2001 y 2011 en el Reino Unido hubo 48muertes por tos ferina en menores de un año, de los que 36 eran menores de 2meses23. En California, durante la epidemia de 2010 se registraron 10muertes, 9 de las cuales se produjeron en niños menores de 2meses9. La falta de inmunidad frente a la enfermedad y la convivencia con adultos susceptibles, que son su principal fuente de contagio24, originan que los cuadros más graves y muertes se den entre los menores de 3meses. Sin embargo, la mayor tasa de letalidad se presentó en adultos y en los mayores de 65años, lo que puede tener relación con el menor número de casos que requieren hospitalización y la falta de sospecha clínica, con el consiguiente retraso diagnóstico11.

La mediana de días de ingreso fue de 6días, superior a la registrada en Australia durante un ciclo epidémico entre 2008-2009, que fue de 3días. Los adultos tuvieron las estancias hospitalarias más prolongadas; en España la mediana fue de 9días, mientras que en Australia fue de 6 días25.

El coste de la estancia hospitalaria fue de un 7 a un 40% más elevada en los adultos mayores de 25años con respecto a los de edad infantil. O’Brien y Caro reportaron una relación del 50% entre los costes de las hospitalizaciones de ambos grupos26.

En este contexto, el análisis de los datos de las hospitalizaciones por tos ferina constituye un sistema de vigilancia epidemiológica sensible en los niños menores de un año debido al elevado porcentaje de casos graves de la enfermedad que requieren ingreso. A pesar de que podrían existir casos de tos ferina en este grupo de edad codificados como otros procesos respiratorios, la información de las altas hospitalarias es más precisa que los sistemas de vigilancia pasiva, porque no dependen de la decisión de notificar de los profesionales. En adolescentes y adultos, el menor porcentaje de casos graves, la falta de sospecha y la infradeclaración requieren que la vigilancia epidemiológica se realice mediante sistemas centinela en atención primaria27. En España, en áreas donde la vigilancia pasiva se complementa con búsqueda activa de casos en los contactos28 o se dispone de sistemas integrados de vigilancia microbiológica29, se observó un aumento progresivo de notificaciones desde el período 2006-2008, con un aumento de incidencia del orden de 5 a 14 veces en 2011 con respecto a los años anteriores. El análisis de las hospitalizaciones aportado por el presente estudio muestra el patrón cíclico de la enfermedad, con picos en 1997, 2000 y 2011.

Conocer la epidemiología de los casos graves de tos ferina y su impacto clínico y económico ayuda a tomar decisiones sobre las estrategias de control a seguir para prevenirlos: los resultados del presente estudio confirman la necesidad de modificar las estrategias de vacunación en España para lograr un control más efectivo de la tos ferina en los grupos más vulnerables. La vacunación del adolescente y del adulto30, la estrategia del nido y de la embarazada entre las 27 y 36semanas de gestación son las estrategias más recomendadas para protegerlos31-33.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.