La coinfección por el virus de la hepatitisC (VHC) es un problema muy frecuente y relevante en los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. En España, en los últimos años se han producido cambios muy importantes en la vía de transmisión de la infección por VIH. Efectivamente, mientras que en la década de los noventa la vía de transmisión más frecuente del VIH era la drogadicción parenteral, en la última década esta ha sido sobrepasada por el contacto sexual2. Como consecuencia de ello, la proporción de casos de coinfección por VHC ha caído de forma espectacular en los nuevos pacientes diagnosticados de infección por VIH3. Por otra parte, en algunas ciudades españolas se han observado pequeñas epidemias de hepatitisC aguda en pacientes homosexuales infectados por VIH4,5, similares a las comunicadas en otros núcleos urbanos del mundo desarrollado6.

Finalmente, en los últimos años se han producido notables avances en el tratamiento de la hepatitisC del paciente coinfectado, tanto en lo referente a la farmacogenómica como a los fármacos disponibles, debido a la llegada al mercado de los antivirales de acción directa. Todas estas circunstancias pueden estar cambiando la prevalencia de pacientes infectados por VIH que presentan coinfección por VHC y la proporción de genotipos que causan actualmente la hepatitisC en nuestro medio. Por ello, el objetivo de este estudio fue analizar los cambios en los últimos años en la prevalencia y la distribución genotípica de la coinfección por VHC en enfermos portadores del VIH atendidos en un hospital del sur de España.

Este es un estudio de prevalencia seriada en el que se incluyeron la totalidad de los pacientes con infección por VIH atendidos en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de un hospital universitario que cubre el área sur de la provincia de Sevilla. Se realizó un corte transversal en 2 periodos de tiempo: primero, entre el 1 de septiembre de 2008 y el 28 de febrero de 2009, y segundo, entre el 1 de enero de 2013 y el 30 de junio de 2013. Si un paciente acudió al centro en más de una visita durante este intervalo de tiempo, solo se consideró la primera de ellas. En cada visita se realizó una evaluación clínica y un cuestionario epidemiológico estructurado.

Las variables primarias del estudio fueron la prevalencia de anticuerpos anti-VHC y de ARN-VHC en suero en cada periodo. La distribución de genotipos del VHC fue la variable secundaria por periodo. Para analizar las relaciones entre las variables cualitativas, se aplicaron las pruebas de chi cuadrado (χ2) y de Fisher, según procediera. La comparación de variables continuas se efectuó por medio de la prueba de la t de Student. El análisis estadístico descriptivo e inferencial se realizó usando el paquete estadístico SPSS 20.0 (IBM Corporation, Somers, NY, EE.UU.).

Este estudio se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario de Valme (Sevilla).

Un total de 520 y 651 pacientes infectados por VIH se incluyeron en el primer y segundo periodo de este estudio, respectivamente. Las características de estos individuos fueron similares en los 2 periodos de estudio, excepto por la vía de transmisión predominante (tabla 1).

Tanto la prevalencia de anti-VHC positivo y como la de ARN-VHC plasmático detectable descendieron significativamente en el segundo periodo (fig. 1). Entre los sujetos anti-VHC positivos, la prevalencia de ARN-VHC plasmático detectable fue de 255 (71%) en el primer periodo y de 240 (63%) en el segundo periodo (p=0,002). Ciento trece (32%) pacientes en el primer periodo y 162 (43%) en el segundo periodo recibieron tratamiento frente al VHC antes de la visita correspondiente a los periodos de estudio (p=0,001). Cuarenta y nueve pacientes fueron tratados entre los 2 periodos. De ellos, 31 (63%) pacientes recibieron tratamiento frente al VHC con antivirales directos.

Figura 1.

Cambios en la prevalencia de la coinfección por VIH/VHC y del ARN-VHC plasmático detectable en ambos periodos de estudio.

(0.07MB).

Entre los individuos con anticuerpos anti-VHC, 305 (85%) eran usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) en el primer periodo en comparación con 340 (89%) en el segundo periodo (p=0,223). De los pacientes con infección activa —es decir, los sujetos con anti-VHC positivo y ARN-VHC plasmático detectable—, 244 (85%) fueron UDVP en el primer periodo frente a 220 (92%) en el segundo periodo (p=0,132).

En ambos periodos, la distribución de genotipos del VHC fue: 1, 137 (60%) vs. 138 (59%); 3, 45 (20%) vs. 42 (18%); 4, 42 (18%) vs. 47 (20%) (p=0,881). La frecuencia de subtipos del genotipo1 entre periodos fue: 1a, 57 (42%) vs. 73 (53%); 1b, 59 (43%) vs. 55 (40%); mezcla de 1a y 1b, 7 (5%) vs. 4 (3%); no subtipables, 14 (10%) vs. 6 (4%) (p=0,617).

Tanto la prevalencia de anticuerpos anti-VHC como la de ARN-VHC en plasma han disminuido en los últimos 5años en nuestra cohorte de pacientes infectados por VIH. Sin embargo, no se han producido cambios en la distribución de los genotipos del VHC ni en la frecuencia de los distintos factores de riesgo para la adquisición de la misma entre los individuos con anti-VHC positivo.

Observamos una disminución en la frecuencia de pacientes con exposición previa al VHC entre los 2 periodos de estudio. Este hecho se explica por la reducción de los nuevos casos de coinfección por VIH/VHC que está ocurriendo en España3. Los cambios en los hábitos de uso de drogas han sido la causa de esta disminución de la incidencia de diagnósticos nuevos de coinfección por VIH/VHC. Por otro lado, hemos constatado también la reducción de la prevalencia de infecciones activas, que es atribuible al incremento en la frecuencia de tratamientos frente al VHC prescritos antes del segundo periodo de estudio.

En este estudio no encontramos cambios significativos en la distribución de genotipos del VHC entre los periodos estudiados en nuestro medio7. Este resultado es relativamente inesperado, pues el tratamiento de la hepatitisC hasta muy recientemente era la biterapia con interferón pegilado y ribavirina (peg-IFN/RBV), que es considerablemente menos efectivo para el tratamiento de los genotipos 1 y 4 que frente a los genotipos 38. Por ello, hubiera sido lógico encontrar un incremento de genotipos más difíciles de curar en el segundo periodo, como observaron Medrano et al.9. Nuestros resultados señalan la necesidad reevaluaciones de la frecuencia relativa de genotipos del VHC entre los portadores del VIH.

En nuestro estudio no encontramos cambios en la frecuencia de la vía de adquisición del VHC entre los sujetos coinfectados, considerando la exposición previa o las infecciones activas. En el área sanitaria atendida por nuestro centro hemos observado un número muy bajo de infecciones agudas por VHC en varones homosexuales (observación personal). En otros lugares de España, sin embargo, la incidencia de infecciones agudas por VHC en pacientes infectados por VIH en los últimos años tiende a aumentar10.

La limitación más importante de este estudio es el relativamente corto periodo de tiempo que cubre. Este hecho podría explicar la ausencia de cambios significativos en la distribución por genotipos del VHC. Igualmente, la similar frecuencia relativa de grupos de riesgo entre los sujetos coinfectados por VIH/VHC en los 2 periodos estudiados puede deberse a que no haya dado tiempo a que se disminuya la proporción de UDVP y aumente la de varones homosexuales.

Juan A. Pineda ha efectuado labores de consultoría para GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Abbott Pharmaceuticals, Gilead, Merck Sharp & Dome, Schering-Plough, Janssen Cilag y Boehringer Ingelheim. Ha recibido ayudas para investigación de GlaxoSmithKline, Roche, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough, Abbott Pharmaceuticals y Boehringer Ingelheim y compensación económica por conferencias de GlaxoSmithKline, Roche, Abbott Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Merck Sharp & Dome, Janssen Cilag, Boehringer Ingelheim y Schering-Plough. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.