La melioidosis es una enfermedad tropical causada por Burkholderia pseudomallei. Es endémica, con gran importancia para la salud pública, en el sureste de Asia y el norte de Australia1–3. En las últimas décadas la epidemiología ha ido cambiando, con crecientes informes de casos confirmados autóctonos adquiridos en dichas zonas y pequeños brotes y casos esporádicos en áreas de América del Sur, algunas islas del Caribe y algunos países africanos2. Las manifestaciones clínicas incluyen: la forma bacteriémica, con o sin shock séptico, y la forma no bacteriémica, incluyendo la neumonía, la infección del tracto genitourinario y las infecciones de piel y tejidos blandos1,3. Puede presentarse con afectación del músculo esquelético en el 2-10% de los pacientes. La artritis séptica causada por B.pseudomallei es más común entre los pacientes con enfermedades subyacentes, como diabetes, insuficiencia renal y cirrosis4,5.
Presentamos el caso de un varón de 28años de edad, nacido en España, sin antecedentes patológicos ni factores de riesgo de interés, que fue atendido en nuestro hospital en agosto del 2005, con historia de 7días de fiebre de hasta 40°C, malestar general, dolor de garganta y linfadenopatía submandibular dolorosa. Los síntomas se iniciaron 2 semanas después de regresar de un viaje turístico de 4semanas a través de la selva en Colombia. El paciente fue tratado inicialmente con azitromicina, 500mg/24h vía oral, durante 3 días. Al no mostrar mejoría, regresa al hospital, requiriendo ingreso. Durante su estancia en el hospital desarrolló un intenso dolor e hinchazón del tobillo derecho. Las pruebas de laboratorio revelaron un recuento de leucocitos de 11.300/mm3, una proteína C reactiva de 14,50mg/dl, una VSG de 71mm/h, y serología de VIH, VHB y VHC negativas. Las pruebas de función hepática resultaron alteradas (AST, 124UI/l; ALT, 300UI/l, ALP, 381UI/l). En la radiografía de tobillo no se observaron datos relevantes, si bien la ecografía reveló un derrame articular. La resonancia magnética (fig. 1) del tobillo derecho mostró signos de osteomielitis del astrágalo. Se realizó punción-aspiración con aguja fina y luego desbridamiento quirúrgico. La biopsia de la lesión fue informada como «osteomielitis granulomatosa no tuberculosa». El paciente recibió tratamiento empírico con vancomicina, 20mg/kg/12h i.v., y ceftriaxona, 1g/24h i.v.
Antes del inicio del tratamiento, una muestra de líquido sinovial purulento fue enviada al laboratorio de microbiología. La tinción de Gram y cultivo del líquido fueron negativos. También se tomaron cultivos de sangre, siendo estos también negativos. Una segunda muestra de líquido sinovial se inoculó directamente en un frasco de hemocultivos y se procesó mediante un sistema de monitorización continua (BD BACTEC 9240), resultando positivo a las 48h de incubación. Se subcultivó en placas de agar sangre y agar MacConkey y se incubaron a 35±2¿C en atmósfera enriquecida con CO2 al 5%, durante 24h. Se observó el crecimiento de colonias oxidasa positiva, de color rosa (en MacConkey), llegando a ser arrugadas con una incubación prolongada (fig. 2). La tinción de Gram de la muestra reveló la presencia de microorganismos gramnegativos, con tinción bipolar y extremos redondeados en forma de barra. El microorganismo fue identificado por Microscan WalkAway (Dade Behring, Sacramento, California) como Burkholderia spp, y por API 20 NE (bioMérieux®, Marcy l’Étoile, Francia) como B.pseudomallei (ID de perfil: 1.156.576, con 99,9% de certeza de identificación). Este último fue confirmado posteriormente por secuenciación del gen 16S rRNA y comparación con la base de datos del Genbank (99% de homología con secuencias depositadas pertenecientes a B.pseudomallei). Las pruebas de sensibilidad también se realizaron mediante el sistema automatizado Microscan WalkAway, siendo sensible a ceftazidima (CMI ≤1g/ml), ciprofloxacino (CMI=1g/ml), amoxicilina-clavulánico (CMI=2g/ml), piperacilina-tazobactam (CMI≤16g/ml), imipenem (CMI≤2g/ml) y meropenem (CMI≤2μg/ml), pero resistente a gentamicina (CMI>8mg/ml), amikacina (CMI>8mg/ml) y colistina (CMI>4g/ml).
Una vez disponibles los resultados, el paciente fue tratado con ceftazidima, 2g/8h i.v., durante 4 semanas, seguido de 14 semanas de amoxicilina-clavulánico 500/125mg cada 8h, vía oral, más desbridamiento quirúrgico y posterior rehabilitación de la articulación, observándose una notable mejoría clínica. El paciente fue seguido en consulta durante varios meses, hasta un año después de dicho episodio, no presentando secuelas o síntomas recurrentes atribuibles a la melioidosis.
B.pseudomallei es una causa poco frecuente de infección en España6,7 que tiene formas muy atípicas de presentación clínica. Por esta razón, los médicos deben ser conscientes de este patógeno, especialmente en los pacientes que han estado recientemente en zonas tropicales o subtropicales, sobre todo en épocas de lluvia, ya que con el aumento de los viajes internacionales y el turismo de aventura a regiones endémicas o a zonas donde se han reportado casos esporádicos existe un mayor riesgo de infección, a pesar de un corto período de exposición2,3. En nuestro caso, el paciente viajó durante el mes de julio a Colombia, donde no hay evidencia de aislamientos de B.pseudomallei en muestreos ambientales, pero según revisiones publicadas existen casos de melioidosis adquiridos en ese país, informados verbalmente3,8, aunque, actualmente, en la literatura no existen casos publicados (criterios de búsqueda en PubMed: «melioidosis Colombia», «Burkholderia pseudomallei Colombia»).
B.pseudomallei afecta principalmente a las vías respiratorias y los tejidos blandos. Por lo general ocurre en los pacientes con diabetes, insuficiencia renal o cualquier otra condición de inmunodepresión1,3, aunque en nuestro caso el paciente no padecía ninguna condición subyacente.
El diagnóstico de melioidosis puede ser muy difícil, debido al bajo nivel de sospecha de esta enfermedad. El microbiólogo debe tener la sospecha ante el aislamiento de bacilos gramnegativos, oxidasa positiva, con tinción bipolar y extremos redondeados en forma de barra, con un patrón de sensibilidad antimicrobiana inusual (sensibles a amoxicilina - clavulánico y resistente a los aminoglucósidos y polimixinas), con características fenotípicas como colonias arrugadas, de color rosa en cultivo prolongado en agar MacConkey1,3; la confirmación de la identificación, idealmente, se debe llevar a cabo mediante técnicas moleculares9.
Si bien algunos sistemas de identificación automáticos (MicroScan Walkaway o Vitek 2) identifican erróneamente B.pseudomallei como Burkholderia cepacia10, el sistema API 20NE parece ser muy fiable en la identificación de este microorganismo11.
Actualmente, la identificación de B.pseudomallei puede realizarse mediante espectrometría de masas (MALDITOF) de una manera rápida y precisa, aunque existen sistemas que deben ampliar e incorporar los espectros de este germen a sus bases de datos para poder identificarlo, a nivel de especie, con mayor certeza12.
El tratamiento recomendado es intravenoso con ceftazidima o carbapenémicos, en la fase aguda, por ≥10días, seguido de una fase de erradicación, hasta completar un total de 20semanas (con el objetivo de prevenir la recaída), preferiblemente con trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral, aunque se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico como alternativa13.
La melioidosis puede reactivarse años después de la infección primaria, produciéndose en el 10% de los casos recaídas después de meses, que pueden llegar a convertirse en enfermedades crónicas y potencialmente mortales3,14. Nuestro paciente recibió un total de 18semanas de tratamiento y mostró una recuperación total y sin recurrencias al momento de su última evaluación (18meses después del episodio infeccioso).
Por último, se justifica la importancia de incluir la sospecha de melioidosis en el diagnóstico diferencial de la artritis séptica en pacientes que han viajado a áreas donde se han informado casos esporádicos.
