Atención primaria es el recurso sanitario más frecuentemente utilizado por la población española para la realización del despistaje del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2. La búsqueda rutinaria de una infección por VIH en pacientes con condiciones indicadoras (CI) es una estrategia propuesta en Europa para aumentar la detección precoz del VIH3,4. Las CI serían aquellas enfermedades que se encuentran ligadas con mayor probabilidad a la infección por VIH, o en las que no diagnosticar el VIH podría tener consecuencias negativas para el pronóstico del paciente. Una clasificación propuesta de las CI se muestra en la tabla 15. Entre octubre de 2009 y febrero de 2011, en el seno de la iniciativa europea HIV in Europe, se puso en marcha el proyecto HIV Indicator Disease across Europe Study (HIDES)6, cuyo objetivo era evaluar la prevalencia de VIH de una serie de CI. Los datos del estudio HIDES I, con 3.588 pacientes, confirmaron que, aunque fue variable para cada una de las CI, la prevalencia de VIH en las 8 CI evaluadas estaba por encima del 0,1%, umbral a partir del cual se considera que el screening rutinario de VIH es coste-efectivo7,8. Los resultados del estudio fueron comunicados a nivel internacional (EACS)9,10 y en los centros participantes de la Unidad de Cuidado Compartido (octubre del 2011) y posteriormente fueron publicados6. A partir de este estudio a nivel internacional se elaboraron unas guías para la realización de la prueba del VIH en CI a adultos en entornos sanitarios. Una traducción al castellano de las mismas se distribuyó por distintas sociedades científicas en el año 201311.

Para potenciar la comunicación y la cooperación y optimizar el control de los pacientes con VIH, en 2008 se creó una unidad multidisciplinar llamada Unidad de Cuidado Compartido del VIH, entre el Hospital Clínico de Barcelona y 4 centros de atención primaria (CAP). En esta unidad participan médicos y enfermeros de atención primaria y del servicio de infecciones del hospital que con periodicidad bimensual se reúnen para desarrollar actividades docentes, de investigación y asistenciales en el campo de la infección por VIH. Actualmente se está llevando a cabo un proyecto piloto para visitar de forma conjunta a pacientes VIH estables.

Para conocer en qué proporción se solicitaba en atención primaria el VIH a personas que padecían CI, en el año 2009 la Unidad de Cuidado Compartido realizó un estudio retrospectivo en los 4 CAP de enero a diciembre de 2008 en pacientes que presentaban de novo 4 de estas CI: herpes zóster (HZ), eccema seborreico (ES), síndrome mononucleósico (SMN) y leucopenia/trombocitopenia (L/T). El resultado fue que se solicitaron serologías para VIH en menos del 4% de los pacientes12. Además, nuestra unidad participó en el estudio internacional HIDES I, reclutando a pacientes en los CAP y evaluando prospectivamente la realización de VIH en las mismas 4 CI, ya estudiadas por nosotros en el 2008 (HZ, ES, SMN, L/T).

El objetivo del presente estudio es analizar si las sesiones formativas y la participación en el estudio HIDES I, realizadas durante los años 2009-2011 en estos CAP influyeron posteriormente en la proporción de serologías VIH solicitadas cuando se diagnostica una de estas 4 CI, y cuáles son los factores predictores de la solicitud de una serología VIH ante un paciente con una CI.

Tanto el estudio retrospectivo del 2008 como el estudio poscolaborativo fueron llevados a cabo en 3 CAP de la ciudad de Barcelona (CAP Casanova, CAP Borrell y CAP les Corts). Presentan una población de nivel socioeconómico medio-alto y una moderada tasa de inmigrantes. Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes de 18 a 64 años, sin infección por VIH conocida, que acudieron a alguno de estos 3 CAP con nuevos diagnósticos de HZ, ES, SMN o L/T. El estudio basal retrospectivo se realizó con los datos de enero a diciembre del año 2008, mientras que el periodo poscolaborativo se inició en noviembre del 2011 y tuvo un año de duración.

Mediante revisión de historias clínicas se evaluaron las siguientes variables: la CI a estudio y su fecha de inicio; características sociodemográficas del paciente (edad, sexo, nacionalidad, conducta sexual); condicionantes de riesgo asociados a VIH (antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, antecedente de infección por virus de la hepatitis C, antecedente de infección por virus de la hepatitis B, consumo de drogas, uso de preservativo, número de serologías previas a VIH, antecedentes de infección severa, antecedentes de infección oportunista) y si fue solicitada la serología para VIH en esa ocasión, incluyendo su resultado.

La colaboración consistió en la realización de sesiones formativas a los profesionales de atención primaria y en la participación en el estudio HIDES. En cada CAP se llevaron a cabo 3 sesiones formativas. La primera de estas fue para notificar las comunicaciones a nivel nacional e internacional del estudio retrospectivo de 2008. La segunda, para comunicar el inicio del estudio prospectivo europeo, cuyo objetivo era el mismo que el que habíamos llevado a cabo de forma retrospectiva (realizar una serología para VIH a aquellos pacientes de 18 a 64 años que acudieran a los CAP con un diagnostico de novo de estas 4 CI) y en la que se solicitaba su colaboración para la inclusión de pacientes. Durante el periodo de octubre de 2009 y febrero de 2011, los médicos de atención primaria participaron en la inclusión de pacientes para el estudio HIDES I. La tercera sesión formativa (en octubre del 2011), se realizó para exponer los datos locales de los pacientes que habíamos incluido en el estudio HIDES I y los resultados finales del estudio europeo, remarcando la importancia de solicitar serologías VIH al diagnosticar una CI.

Las variables categóricas fueron comparadas con la Chi-cuadrado y las variables cuantitativas con el test T-Student. Se realizó un análisis univariante y aquellas variables seleccionadas fueron incluidas en el análisis multivariante, utilizando un método Wald. El análisis de los datos se ejecutó con el programa SPSS® versión 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos).

Después de una colaboración formativa y la participación en el estudio HIDES en atención primaria y tras una evaluación temprana de la misma, se ha triplicado el número de solicitudes de serologías para VIH ante un nuevo diagnóstico de las 4 CI estudiadas. Pese a ello, continúa sin ofrecerse en el 88,2% de ellas, lo que implica, dada la elevada tasa de infección por VIH evidenciada en estas enfermedades, oportunidades perdidas de nuevos diagnósticos de VIH.

Se han obtenido en distintos países europeos tasas de ofrecimiento del test de VIH similarmente bajas en servicios de urgencias13, unidades móviles14, en atención primaria15 y en CI16. A pesar de la gran aceptación por parte de la población13–16 que tiene la solicitud de la serología cuando esta se propone (un 90% en nuestro caso), estos resultados subrayan las dificultades en la implantación real de estrategias para el diagnóstico del VIH. En una encuesta anónima online de 1.308 médicos de atención primaria españoles, el 88,1% de ellos identificaba barreras formativas y de coordinación de circuitos asistenciales para el diagnóstico de la infección por VIH17.

Los buenos resultados del presente trabajo nos estimulan a seguir apostando por la creación de unidades multidisciplinares entre atención primaria y hospitalaria que desarrollen actividades docentes y asistenciales para potenciar las herramientas de los profesionales de atención primaria en el campo del VIH. Teniendo en cuenta que es necesario un tiempo para la asimilación y puesta en práctica de las nuevas informaciones médicas por parte de todos los profesionales18, esperamos que la difusión de las guías actuales para la realización de VIH en CI19,20, así como la creación futura de otras estrategias novedosas, favorezcan el progresivo incremento del ofrecimiento del test en las CI. Actualmente, estamos desarrollando una intervención en los mismos CAP, según la cual se creará una alerta informática sugiriendo la solicitud de una serología para VIH cada vez que los facultativos codifiquen un nuevo diagnóstico de un número ampliado de CI. A los 12 meses de su implantación, podremos evaluar si esta estrategia consigue mejorar el cribado rutinario ante las CI evaluadas.

En nuestro trabajo, la extracción analítica para la realización de la serología VIH no se realizó en un 10% de las ocasiones en ambos periodos del estudio, a pesar de que esta fue solicitada por el médico de atención primaria. Aunque puede deberse a distintos factores (ausencia de percepción de riesgo, cascada de control del VIH, entre otros), disponer de test rápidos para la detección de VIH en los CAP, que se pueden realizar sin programación, en la misma consulta y con los que el paciente obtiene un resultado tranquilizador en 20min, se ha demostrado que favorece la tasa de detección16–19,21–26.

La tasa de infección por VIH evidenciada en las 4 CI estudiadas, tanto en el periodo basal como en el poscolaborativo, es muy elevada y coincidente con el estudio internacional de CI, HIDES I, realizado en 3.588 pacientes —1,8% (IC 95%: 1,42-2,34)—, lo que subraya en la práctica real la efectividad diagnóstica de la realización de una serología para VIH ante una CI. Nuestro trabajo evalúa a población de 18 a 65 años, siendo los resultados de prevalencia y de evaluación de la estimación de nuevos casos relativos a este rango de edad, eliminando pues población más añosa que con una mayor probabilidad podría tener CI por causas diferentes al VIH. El trabajo internacional antes mencionado, aunque no especificó como criterio de inclusión un rango de edad determinado, se evaluó de facto en población con una mediana de edad de 37 años (rango intercuartílico 28 a 50 años). En contraposición, se estima una prevalencia para VIH en la población general española del 0,35% (IC95%: 0,13 a 0,57)27, cifra que excede el umbral del 0,1%, a partir del cual el cribado universal8,9 a toda la población de 18 a 65 años española sería coste-efectiva. Sin embargo, en términos de factibilidad económica, nuestro grupo publicó en 201328 un estudio prospectivo comparando el coste directo de la realización de un test rápido de cuarta generación para VIH (con un coste de 6€ por test, Determine® HIV-1/2 Ag/Ab Combo; Alere Medical Company, Chiba, Japón) a población que acudiera a estos mismos CAP por las mismas 4 CI (n=89) estudiadas en el estudio actual, o por una enfermedad distinta a ellas (n=344), evidenciando que el coste potencial de cada nuevo diagnóstico de VIH era de 129€ (IC95%: 107-153) en el grupo de CI, frente a 2.001€ en el grupo de no CI (IC95%: 1.913-2.088). Con estos datos, se concluye que en nuestro medio, en el contexto de recursos humanos y financieros disminuidos, y evaluando únicamente el coste directo en test, el cribado basado en CI parecía más factible y menos costoso que el cribado universal.

Los factores predictores de solicitud del VIH ante una CI que evidenciamos fueron estar en el periodo 2012 versus en el de 2008, una menor edad, tener un SMN y ser no español. Hubiera sido interesante contar con información sobre la orientación sexual, uso de preservativo y consumo de drogas, pero el carácter retrospectivo del estudio no lo permitió. En el estudio prospectivo HIDES I, ser de raza no blanca, de una región distinta al norte de Europa, hombre que tiene sexo con hombres o adicto a drogas por vía parenteral fueron factores predisponentes6.

Una de las limitaciones de este estudio es que a pesar de que el periodo poscolaborativo del 2012 fuera un factor predictor independiente para la solicitud del VIH y que se evidenciara un incremento significativo en el numero de test de VIH realizados respecto al periodo del 2008, no se puede asegurar que ello se deba únicamente a la colaboración realizada con atención primaria, dado que no se puede descartar que los profesionales de atención primaria hayan recibido formación respecto a CI de VIH por otras vías (reuniones, congresos…). Hubiera podido ser de utilidad un estudio comparativo con otros CAP donde no se hubiera realizado esta colaboración. Sin embargo, queremos destacar que el tiempo de evaluación tras la colaboración ha sido muy temprano para pensar que los especialistas en atención primaria pudieran haber recibido formación por otras vías, ya que fuera del ámbito de investigación esta información no estaba disponible.

A la vista de nuestros resultados, pensamos que la colaboración de atención primaria y especializada en el manejo de la infección por VIH podría con pocos recursos dar frutos importantes en cuanto a la detección y el diagnóstico precoz de la infección por dicho virus. El establecimiento de grupos de trabajo multidisciplinares, la formación y el conocimiento bidireccional de las áreas de trabajo en atención especializada y atención primaria, la facilidad de acceso a profesionales referentes y la consecución de circuitos de derivación rápidos, pensamos que podrían contribuir a mejorar las estrategias de cribado al limitar las barreras que los profesionales de primaria han evidenciado para la implantación real de las mismas.

En resumen, la colaboración con atención primaria triplicó la petición de VIH en 4 CI. Sin embargo, todavía en un 88% de estas CI, el test de VIH no fue solicitado; por lo que, dada la elevada tasa de infección por VIH evidenciada en estas enfermedades, se dejaron de diagnosticar precozmente nuevos diagnósticos de VIH. Son necesarias nuevas estrategias para mejorar los resultados.

Este estudio no ha requerido fuentes de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

A. León es receptora de una beca europea de investigación H2020 de la Fundació Clinic y a L. Cayuelas se le ha concedido una beca de investigación de un año del Consorci d’Atenció Primària de Salut de l’Eixample (CAPSE).