En 2013, en España se notificaron 3.278 nuevos diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que supone una tasa de 7,04/100.0001 (sin corregir por retraso diagnóstico), por encima de la media europea (5,7/100.000)2. En Cataluña se estima que 33.600 personas viven con el VIH, de las cuales aproximadamente 8.000 no saben que están infectadas. Durante 2013 en Cataluña se notificaron 754 casos de VIH (tasa global 10,4/100.000); el 42% se diagnosticaron tarde (recuento de células CD4<350/μl)3, siendo el retraso diagnóstico (RD) más elevado en heterosexuales, adultos mayores y usuarios de drogas parenterales, de forma similar al resto de España4.

El RD es la principal causa evitable de morbimortalidad relacionada con el VIH5, incurre en un incremento sustancial de los costes por asistencia sanitaria5, e implica que un individuo diagnosticado tardíamente puede contribuir a la transmisión continua de la infección al desconocer su seroestatus6. Diferentes enfoques preventivos se han planteado para mejorar el acceso a la prueba y, por tanto, reducir el RD y la proporción de VIH no diagnosticado. En los Estados Unidos, desde 2006 los CDC recomiendan la realización del test por exclusión optativa (opt-out) a individuos entre 13 y 64 años, que acuden a centros sanitarios, en áreas donde la prevalencia de VIH es superior al 0,1%7. De la misma manera, en Europa solo el Reino Unido8 y Francia9 promueven el cribado universal en centros sanitarios. El resto de los países europeos siguen las recomendaciones del ECDC y la OMS/ONUSIDA, que recomiendan dirigir los programas de cribado a grupos de riesgo, aumentando el valor predictivo positivo de la prueba y su rentabilidad10. En España se recomienda la prueba del VIH en centros sanitarios a personas con sospecha clínica de infección por VIH, así como a personas asintomáticas que refieran prácticas de riesgo, priorizando la oferta dirigida de la prueba11.

Entre las estrategias de cribado universal se encuentra ofrecer el test rápido de VIH en los servicios de Urgencias (SU)8,9. Los SU se han identificado como servicios clave para ofrecer el test rápido de VIH porque pueden ser el acceso inicial de población vulnerable con RD al sistema sanitario; atienden a una población diversa semejante a las tendencias demográficas de la epidemia local, y pueden contribuir al diagnóstico rápido e inicio oportuno del tratamiento7. El cribado en los SU aumenta las tasas de detección de nuevos diagnósticos de VIH7, mejora la supervivencia ajustada a la calidad de vida12 y genera una reducción de los costes relacionados con el RD12. Entre los inconvenientes, se ha identificado la subutilización del test por la poca aceptabilidad de los usuarios de los SU13.

A nivel del Estado español el cribado universal se ha estudiado como práctica preventiva en diferentes contextos sanitarios, aunque escasamente en los SU. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivos: primero, determinar la prevalencia de los nuevos diagnósticos de la infección por el VIH hallada en los individuos participantes, y segundo, describir la tasa de aceptabilidad del uso de la prueba rápida del VIH por parte de los usuarios de un SU en un hospital de Barcelona.

Estudio descriptivo que analizó la realización de la prueba rápida del VIH y la prevalencia de la infección en un SU de un hospital de Barcelona, desde 6/07/2011 a 8/03/2013. Se diseñó una encuesta para recoger información referente a las características sociodemográficas; la opinión y aceptabilidad de la prueba en el SU; las conductas de riesgo; y el resultado de la prueba. Criterios de inclusión: edad 16-65 años; ser visitado por cualquier especialidad del SU, excepto Obstetricia y/o Tocología; seroestatus VIH negativo o desconocido; estar consciente para aceptar participar. Los participantes firmaron un consentimiento informado. Al inicio de la entrevista se excluyeron los pacientes que refirieron ser positivos para el VIH y aquellos que habían sido encuestados en una visita previa al SU, controlando los duplicados. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital de Mataró.

La muestra se conformó por conveniencia. La selección se realizó de manera consecutiva en el triaje según la disponibilidad de las 2 enfermeras contratadas para el estudio, que se iban turnando de modo que solo había una enfermera seleccionando en horario laboral, entre semana y según periodos del año. La remuneración económica de las enfermeras contratadas fue fija por el tiempo que duró la selección. Los criterios de selección solo se aplicaron a los pacientes a los que las enfermeras pudieron abordar para ofrecer la prueba. Para una precisión del 3%, con un nivel de confianza del 95% y una proporción esperada desconocida (0,8) de resultados positivos la muestra calculada fue de 2.978.

La prueba rápida del VIH se realizó en fluido oral (OraQuick ADVANCE® Rapid HIV-1/2 Antibody Test, OraSure Technologies); de acuerdo con el fabricante la sensibilidad y la especificidad de esta prueba en muestras de fluido oral es de 99,3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 98,4-99,7) y 99,8% (IC 95% 99,6-99,9), respectivamente14. Los resultados reactivos se derivaron a la unidad funcional de VIH del propio hospital, donde se confirmaron mediante las técnicas convencionales.

Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas, la conducta sexual, las prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y la opinión sobre la prueba rápida del VIH y un modelo de regresión logística. La variable respuesta fue «rechazar la encuesta en SU», las variables sociodemográficas eran las explicativas. Se calcularon los IC 95% para las odds ratios (OR). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS® versión 17 (SPSS Inc.).

La figura 1 muestra el diagrama de selección de pacientes en el SU. Durante el periodo de estudio fueron elegibles 151.308 pacientes (esta cifra no discrimina reconsultas, por lo que se refiere a visitas elegibles, mas no a individuos); de esta población, un 53% eran mujeres y la mediana de edad fue de 53 años. El laboratorio de referencia del hospital durante el mismo periodo reportó 29 (0,46% [29/6.143]) pruebas positivas de VIH solicitadas para toda el área de influencia, incluyendo atención primaria. A 2.140 individuos se les ofreció realizar la prueba; la tasa de rechazo fue del 5% (107/2.140). La edad media fue de 37 años (DE 13,8), un 49,2% eran varones, un 14,5% eran inmigrantes y el 96,9% refirieron ser heterosexuales.

Figura 1.

Diagrama de flujo de selección de pacientes en el Servicio de Urgencias, individuos que rechazaron y aceptaron realizar la prueba y pruebas reactivas confirmadas.

SU: Servicio de Urgencias.

*Esta cifra no discrimina reconsultas, por lo que se refiere a visitas elegibles, mas no a individuos.

(0.18MB).

Tres sujetos (3/2.033 [0,15%]) tuvieron la prueba reactiva con confirmación posterior (IC 95% 0,03-0,43). Caso 1: HSH de 41 años; CD4 113/mcl, CD8 228/mcl, carga viral 378.207 copias/ml (log 5,6); motivo de consulta TB diseminada. Caso 2: HSH de 32 años; CD4 460/mcl, CD8 837/mcl, carga viral 57.438 copias/ml (log 4,8); motivo de consulta quiste sebáceo sobreinfectado en la pared abdominal. Caso 3: mujer de 55 años; CD4 512/mcl, CD8 397/mcl, carga viral 225 copias/ml (log 2,4); antecedente de neoplasia de mama activa en tratamiento quimioterapéutico al ingreso en el SU; motivo de consulta absceso subungueal. No se reportaron resultados indeterminados.

Del total de la muestra, un 31,6% refirió haberse realizado un test de VIH previamente. En cuanto a información de conductas de riesgo, un 28,5% refirió haber usado preservativo en la última penetración, y un 1,2% haber tenido un diagnóstico de al menos una infección de transmisión sexual en el último año (tabla 1). En cuanto a la opinión de la prueba rápida de VIH, un 80,5% de los encuestados consideró que es más cómoda que la convencional, un 74,4% prefiere realizarla en fluido oral que por punción digital, un 91,7% la recomendaría a un amigo y un 96,1% consideró que es apropiado ofrecerla en un SU (tabla 1).

El análisis de la asociación entre rechazar la prueba de VIH en el SU y las variables sociodemográficas analizadas mediante un modelo de regresión logística evidenció una mayor probabilidad de rechazar la prueba si se tiene un menor nivel educativo; sin formación (OR 8,21; IC 95% 2,01-33,46) y estudios primarios (OR 5,77; IC 95% 1,75-18,98).

La prevalencia de nuevos diagnósticos de VIH entre las personas que aceptaron realizarse la prueba en un SU (0,15%) descrita en este estudio es baja, si se compara con la de la población general en Cataluña (0,4%)3. Por otro lado, al describir las características de los individuos diagnosticados se considera que los nuevos casos se podrían haber encontrado potenciando el cribado en grupos de riesgo, ya que 2 de los 3 sujetos con resultado reactivo eran HSH jóvenes y la tercera tenía una enfermedad oncológica activa que habría sido diagnosticada durante su hospitalización. Otros autores han reportado prevalencias similares9 a la de este estudio, que se ubicaban en el límite de 0,1% de coste-efectividad15, y consideran que con las prevalencias descritas y las características de la población diagnosticada (alto riesgo y con enfermedades indicadoras) el cribado universal en el SU cae en el límite inferior de coste-efectividad; primero, por la ausencia de una epidemia oculta en población de bajo riesgo, y segundo, por la baja eficiencia del cribado universal en el SU9. Además, es importante considerar que el riesgo de falsos positivos aumenta cuando el cribado universal se realiza en poblaciones generales con prevalencias bajas de VIH, lo que conlleva la disminución de la rentabilidad de la prueba y, por tanto, la disminución del coste-beneficio del programa de cribado universal12.

A pesar de la baja tasa de ofrecimiento, la tasa de aceptabilidad del 95% es bastante alta si se compara con la de otros estudios9,16. Sin embargo, al describir las características de la población que rechaza realizarse la prueba, diferentes estudios también han descrito8 que las personas con un nivel educativo bajo rechazan realizarse la prueba por la baja percepción del riesgo, el bajo nivel de conocimiento sobre el VIH y un bajo riesgo real de infección17. Este estudio desconoce la prevalencia de VIH entre los individuos que rechazaron realizar la prueba por no disponer de muestra biológica.

Los resultados de este estudio deben ser analizados teniendo en cuenta sus limitaciones: primero, existen limitaciones operativas, ya que solo había una enfermera ofreciendo la prueba en un SU densamente visitado; la selección dependía de la disponibilidad de la misma y no había implicación del personal del SU en el estudio. Como se ha descrito en otros trabajos8,9, estas limitaciones de la selección pueden ser el reflejo de las dificultades operativas que se presentarían en condiciones reales, por lo que estos estudios refieren que para disminuir estas limitaciones el cribado universal se debería integrar a los SU, con personal externo y una infraestructura independiente, lo que representaría un elevado coste para los sistemas sanitarios. Segundo, la tasa de ofrecimiento disminuyó a lo largo del periodo debido al desgaste de las enfermeras y la falta de refuerzo económico; esto, a su vez, no permitió llegar a seleccionar la «n» total de la muestra calculada. Por último, dado que los resultados son de un solo SU y se tiene en cuenta que las prevalencias observadas reflejan las prevalencias de VIH de la población asistida en cada SU, este estudio tiene una generalización limitada.

En conclusión, aunque existe una alta aceptabilidad a realizar la prueba rápida, la baja prevalencia encontrada entre los sujetos participantes evidencia que la introducción del cribado universal mediante la exclusión optativa en los SU en nuestro contexto identificaría un número no desdeñable de falsos positivos y tendría un moderado/bajo impacto a nivel de salud pública; el hecho de que los 3 únicos casos de infección no conocida detectados fueran HSH o enfermos oncológicos refuerza la recomendación de potenciar los cribados voluntarios especialmente diseñados para poblaciones con mayor riesgo, no solo a través de los servicios con base comunitaria, sino también con los programas de acercamiento. Aunque lo autores no recomiendan la implementación del cribado universal en los SU, consideran que la prueba –eventualmente mediante técnicas de diagnóstico rápido– debe estar disponible en los SU, donde debería descartarse la infección por el VIH con base en las condiciones indicadoras y las conductas de mayor riesgo.

El proyecto fue financiado por Gilead Sciences S. L.