Se han publicado múltiples protocolos y algoritmos de cribado de enfermedades en inmigrantes.

En el ámbito internacional, las más representativas son las publicadas por los Centers for Diseases Controls (CDC)22 y por la Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health23. Tiene interés destacar que, en esta última publicación, se emplean métodos de la medicina basada en la evidencia, y específicamente la aproximación Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

No existen, a nuestro conocimiento, guías nacionales elaboradas por organismos sanitarios oficiales o sociedades científicas acerca del cribado de enfermedades en inmigrantes.

En algunas comunidades autónomas, principalmente Cataluña24,25 y Euskadi26, se han publicado guías de cribado de enfermedades importadas por diferentes organismos oficiales o sociedades científicas autonómicas.

Finalmente, algunos grupos de trabajo han desarrollado estrategias de cribado particulares en sus centros13,27-30.

En la tabla 4 se indican las principales entidades susceptibles de cribado detectadas en los estudios previos. Un análisis simple de los trabajos mencionados permite realizar 2 generalizaciones: a)el número y tipo de entidades susceptibles de cribado es muy variable, y b)existen importantes diferencias dependiendo de varios factores, como el país de recepción o país de origen, la edad del inmigrante (niños o adultos), el sexo (mujeres o varones) o la presencia de factores de riesgo (p.ej., coinfección por VIH).

En la tabla 5 se señalan los «criterios combinados» para las principales entidades susceptibles de cribado. Es preciso insistir en que la aplicación de estos criterios se realiza en base a los datos disponibles en la actualidad (específicamente en lo que se refiere a la prevalencia) y se aplican a población inmigrante asintomática (p.ej., los datos disponibles en malaria en otros contextos son perfectamente conocidos).

Desconocemos la presencia de otros trabajos que hayan evaluado la prevalencia de infecciones en inmigrantes recién llegados (<6meses de la llegada), por lo que aportamos los datos de nuestra serie en personas africanas31,32 en la tabla 6.

Las principales infecciones bacterianas en las que se ha sugerido el cribado son la tuberculosis y las infecciones de transmisión sexual. Dentro de las enfermedades víricas las principales incluidas en diferentes programas de cribado son la infección por VIH y por virus hepatotropos primarios (VHB y VHC). Finalmente, dentro de las infecciones parasitarias se incluyen las intestinales, las urinarias, la filariosis con microfilaremia y la enfermedad de Chagas. La mayor parte de estas entidades son incluidas en otros capítulos de esta serie de Formación continuada, por lo que no se considerarán en extensión en este artículo.

En primer lugar, se evaluarán los datos demográficos (edad, sexo, ámbito rural o urbano, origen geográfico). Estos datos pueden propiciar determinados estudios complementarios (p.ej., medida de plomo en niños, prevención de enfermedades específicas en el embarazo) o limitar otros (p.ej., estudio de la infección por Trypanosoma cruzi fuera de Latinoamérica).

También es importante estudiar la presencia de hábitos patológicos, como el consumo de alcohol, tabaco, otras drogas o la presencia de prácticas sexuales de riesgo, que pueden favorecer o complicar varias enfermedades infecciosas33.

En tercer lugar, es importante prestar atención a la salud mental de la población inmigrante, identificando problemas potenciales durante la estancia en nuestro país34.

En la exploración física se debe prestar especial atención al examen cutáneo35, a la medida de la presión arterial (debido a la elevada prevalencia de hipertensión en algunos colectivos)22,36,37 y a la detección de caries dentales38. Además, la identificación de otras lesiones puede llevar a estudios complementarios especiales (p.ej., la presencia de soplos o la alteración de la frecuencia y del ritmo cardíaco indican la necesidad de electrocardiograma y/o ecocardiograma).

Dentro de los exámenes analíticos habituales, en el cribado de enfermedad de los inmigrantes recién llegados debe incluirse un hemograma, un estudio bioquímico convencional (incluyendo glucemia, función renal y pruebas hepáticas) y un sistemático de orina. Además, tiene interés la determinación de otras magnitudes como lípidos o ácido úrico en colectivos especiales22. Así, se recomienda la medida de la concentración sérica de colesterol total y colesterol HDL en todos los varones mayores de 35años o mujeres mayores de 45años. También se recomienda esta determinación en varones entre 20 y 35años, así como en mujeres entre 20 y 40años si coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (p.ej., diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc.). En lo que respecta a la determinación de la concentración sérica de ácido úrico, se recomienda en el grupo étnico Hmong (China y Sudeste asiático) por la elevada prevalencia de hiperuricemia.

El análisis del hemograma aporta una información muy valiosa en el cribado de enfermedades en el inmigrante22,39. Así, en la serie roja es posible detectar alteraciones en los niveles de hemoglobina, volumen eritrocitario y distribución de tamaño eritrocitario en un porcentaje elevado de inmigrantes, dependiendo de las regiones geográficas. El patrón patológico más frecuente es el de una microcitosis con anisocitosis, asociado o no a anemia (fig. 3). Este patrón se ha atribuido principalmente a la presencia de ferropenia40, aunque, dependiendo del origen de los inmigrantes, es más relevante la presencia de hemoglobinopatías estructurales o numéricas4. De hecho, los resultados de nuestro grupo sugieren que en población inmigrante subsahariana la alta prevalencia de hemoglobinopatías (independientemente de la presencia de anemia y/o microcitosis) sugeriría el cribado de estas entidades de forma sistemática. En la serie blanca son muy frecuentes 2 alteraciones: neutropenia y eosinofilia. La «neutropenia étnica» es una anomalía de laboratorio bien conocida previamente que no presenta consecuencias clínicas (p.ej., aumento en el número de infecciones). El mecanismo responsable de la menor concentración de leucocitos circulantes en esta población depende fundamentalmente de la disminución del número de progenitores de esta serie, más que de una excesiva marginación leucocitaria. No están completamente aclarados los mecanismos responsables de esta disminución de progenitores, aunque se han sugerido tanto factores genéticos como exógenos (p.ej., la dieta). El desconocimiento de este hecho no solo tiene importancia académica, sino que presenta implicaciones prácticas notables por ser un factor relacionado con los peores resultados obtenidos en el tratamiento del cáncer de mama en este grupo poblacional (al recibir una quimioterapia insuficiente) o con la ausencia en el reconocimiento de una infección bacteriana. La presencia de eosinofilia (tanto absoluta como relativa) en inmigrantes se relaciona principalmente con la infección por helmintos6,7. En un artículo posterior de esta serie de Formación continuada se indican los aspectos clave del manejo de la eosinofilia importada. Finalmente, la detección de trombocitopenia puede evidenciar la presencia de una infección responsable de hiperesplenismo (p.ej., esquistosomiasis hepática o leishmaniosis visceral) o la infección por VIH22.

Figura 3.

Datos de laboratorio en inmigrantes subsaharianos. Porcentaje de inmigrantes subsaharianos sanos con resultados anormales de acuerdo con los datos de referencia de la población autóctona. Se indican como positivos los valores superiores a los de referencia y como negativos los inferiores.

(0.06MB).

El estudio bioquímico sérico debe incluir una determinación de glucemia basal (debido a la elevada prevalencia de diabetes en algunos grupos de inmigrantes)22, un estudio básico de función renal (concentración sérica de urea y creatinina) y pruebas hepáticas (GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT y bilirrubina) para la detección de hepatopatías subclínicas. Aunque no constituyen pruebas habituales de cribado, tiene interés señalar otros datos bioquímicos de interés en el inmigrante subsahariano. Así, la actividad enzimática de la creatincinasa (CK) está elevada en un porcentaje elevado de inmigrantes procedentes del oeste de África (fig. 3). El aumento de la actividad de la CK sérica parece relacionado con factores genéticos, sin que exista relación con la masa muscular ni la actividad física. En este sentido, tiene interés señalar que, en estudios histoquímicos, existen diferencias significativas en la proporción de fibras musculares entre personas de raza negra y caucásica. Los primeros presentan una mayor proporción de fibras tipoiia y una menor proporción de fibras tipoi. Las consecuencias de la elevación de la actividad de la CK en personas de raza negra son de 2 tipos. Por un lado, su desconocimiento ha llevado a errores en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio o miopatías, y a someter a estas personas a pruebas innecesarias. Por otro lado, esta elevada actividad de la CK se ha relacionado con la mayor prevalencia de hipertensión arterial en personas de origen subsahariano. Además, en los inmigrantes subsaharianos es habitual la presencia de hiperproteinemia, en relación directa con el aumento de la concentración plasmática de inmunoglobulinaG. Aunque existen pocos estudios acerca de los mecanismos responsables de la elevación de la IgG (genéticos o adquiridos), varios datos sugieren que se debe a la mayor estimulación antigénica. Así, la hipergammaglobulinemia es más frecuente en personas que residen en áreas rurales que urbanas y es poco frecuente en descendientes de personas de origen africano nacidas en países desarrollados. Tampoco está suficientemente estudiada la repercusión de este dato analítico, aunque debe señalarse que en personas de raza negra es más frecuente la presencia de gammapatía monoclonal de significado incierto y de mielomas. La demostración comprobada de bajos niveles de IgM en inmigrantes subsaharianos sanos apoya la interpretación del papel ambiental en la hipergammaglobulinemiaG. Por ello, tiene interés señalar que la elevación de la IgM en pacientes subsaharianos es un dato inhabitual, y apunta a 2 principales posibilidades diagnósticas: tripanosomiasis africana y esplenomegalia malaria hiperreactiva.

El estudio del sistemático de orina aporta una información muy interesante, y a bajo coste, en el cribado de enfermedades en el inmigrante recién llegado. Así, la detección de hematuria, especialmente en el inmigrante del oeste de África, debe evidenciar una esquistosomiasis urinaria. Por otro lado, la presencia de leucocituria no asociada a nitritos positivos debe evidenciar una infección venérea (ver más adelante). Finalmente, la detección de glucosuria puede ser un dato de sospecha de una diabetes mellitus no conocida previamente.

Además de los estudios analíticos mencionados, la realización de una radiografía de tórax es una técnica muy útil en el cribado de enfermedades en el inmigrante. Únicamente señalaremos algunos aspectos, como la detección de signos de tuberculosis (activa o residual), la presencia de alteraciones de la silueta cardíaca sugerentes de cardiopatías congénitas o adquiridas (p.ej., enfermedad de Chagas) y otras alteraciones más sutiles, como calcificaciones relacionadas con histoplasmosis41.

De acuerdo con los datos mencionados, en el cribado de enfermedades infecciosas en el inmigrante recién llegado deberían realizarse las siguientes determinaciones, cuyas indicaciones específicas (excepto las ITS) se señalan en los artículos de esta serie de Formación continuada.

En apartados previos se ha señalado la utilidad de algunas determinaciones bioquímicas básicas en la detección de enfermedades no infecciosas (p.ej., glucemia basal, lípidos, hierro) en el cribado de enfermedades prevalentes. Dentro de las entidades que requieren una determinación específica se debe incluir la medida de plomo22,43 en niños entre 6meses y 16años.