La sífilis es una infección sistémica producida por el Treponema pallidum (T. pallidum) subsp. pallidum perteneciente a la familia Spirochaetaceae. Otras trepanomatosis que pueden afectar a humanos están producidas por el T. pallidum subsp. pertenue, T. pallidum subsp. endemicum y Treponema carateum, que causan el pian, bejel o sífilis endémica y pinta, respectivamente. Todas ellas son bacterias gramnegativas, con una forma helicoidal característica, siendo morfológicamente indistinguibles entre ellas. Únicamente T. pallidum subsp. pallidum se transmite por vía sexual, tanto por sexo oral, vaginal o anal, con una infectividad de alrededor del 30%. La transmisión vertical se puede dar en los primeros 4 años tras la infección con una mortalidad fetal de más del 30-40%.

Es una infección que sin tratamiento evoluciona en diferentes fases. Según el tiempo transcurrido desde la infección al diagnóstico, se clasifica como sífilis precoz o tardía. Según los ECDC1, la sífilis precoz es la que se ha adquirido en el último año (según la OMS, 2 años)2 y comprende la sífilis primaria (o el chancro sifilítico), la sífilis secundaria (clínica compatible con serologías positivas) y la sífilis latente precoz (serologías positivas en paciente asintomático). La sífilis tardía es la que se ha adquirido más allá del año y comprende la sífilis latente tardía y la sífilis terciaria.

Para la clasificación es importante conocer los datos clínicos, serológicos y conductuales (pareja estable, número de contactos en los últimos meses, etc.). El diagnóstico de sífilis latente precoz se realiza cuando se objetiva un cambio en las serologías en el último año (su positivización o el aumento de 2diluciones en los pacientes con antecedente de sífilis) o adquisición tras contacto reciente con pareja sexual diagnosticada de sífilis precoz. En ocasiones, debido a la falta de información no es posible clasificar como sífilis latente precoz o tardía, en esos casos se denomina sífilis latente de duración desconocida.

Según la OMS2 en el año 2012 hubo 5,6 millones nuevos casos de sífilis con una tasa de 25,1 por 100.000 adultos en el 2014. A nivel mundial, la afectación en mujeres y hombres fue similar, con una tasa de 17,7 y 17,2, respectivamente, pero si se analiza por regiones (p. ej., en África y en el oeste del Pacífico la tasa en mujeres es mayor que en hombres) (fig. 1).

Figura 1.

Tasa de sífilis (casos por 100.000 habitantes adultos) por región y sexo, notificado por 55 países en 2014.

Fuente: World Health Organisation2.

(0.1MB).

En Europa, la tasa de sífilis es mayor en hombres que en mujeres. Según el ECDC1 en el año 2016 se declararon 29.365 casos con una incidencia de 6,1 casos por 100.000 habitantes, una tasa que ha ido en aumento desde el año 2011, objetivándose sobre todo en hombres que tienen relaciones con hombres (HSH) llegando al 66% de los casos declarados en esta población (fig. 2).

Figura 2.

Evolución de casos de sífilis confirmados por género, grupos de transmisión y año EU/EEA (2010-2016). MSM: hombres que tienen relaciones con hombres, (men who have sex with men)

Fuente: European Centre for Disease Prevention and Control1.

(0.08MB).

En España3 en 2016 se notificaron 3.357 nuevos casos de sífilis, con una tasa de 7,22 casos por 100.000 habitantes, afectando más a hombres que a mujeres, con una razón hombre:mujer de 9. En ese mismo año se notificaron 4 casos confirmados de sífilis congénita precoz, con una tasa de incidencia de 0,97 por 100.000 nacidos vivos.

El aumento de los casos de sífilis en la última década se ha asociado a diferentes factores de riesgo, sobre todo en HSH, como son un mayor número de contactos (esporádicos o anónimos) contactos realizados por vía Internet o lugares de sexo (saunas, clubes), consumo de fármacos y sobre todo mantener relaciones sexuales desprotegidas4-8. Dichos factores están interrelacionados entre ellos, sin que se pueda objetivar claramente si son la causa directa de la infección o un indicador de conducta de riesgo9.

Un ejemplo de esa interrelación es el chemsex10, fenómeno social actual que mayoritariamente se da entre HSH, que se define como «uso intencionado de fármacos para tener relaciones sexuales por un período largo» y en el que habitualmente se da en el contexto de sexo en grupo y que las nuevas tecnologías de información y comunicación (TIC) desempeñan un papel importante. Todos estos factores se han asociado a mayor número de contactos, sexo anal desprotegido y a adquisición de ITS.

Otro factor de riesgo que se ha descrito en múltiples estudios es el ser VIH positivo, asociándose a mayor riesgo de padecer sífilis. Entre el 20 y el 50% de los HSH diagnosticados de sífilis están coinfectados con el VIH11,12 y hay estudios donde se observa que en los 5 años posteriores al diagnóstico de sífilis, el 10% adquiere el VIH, siendo la sífilis un predictor de posible infección de VIH13-15, además de tener mayor riesgo de reinfección de sífilis13. Hay diferentes factores que pueden explicar esta asociación. Uno de ellos es que los pacientes VIH positivos, al realizarse controles analíticos periódicamente, se diagnostiquen con mayor frecuencia por serologías (en estado de latencia)16. Paradójicamente, el uso del tratamiento antirretroviral se ha descrito como posible causa del incremento de las conductas de riesgo (sexo anal desprotegido) por disminución de percepción de riesgo de transmisión o adquisición del VIH con cargas virales indetectables, objetivándose disminución del uso del preservativo y en consecuencia un aumento de casos de ITS17.

La sífilis se puede presentar de diferentes formas clínicas, habitualmente categorizadas por la duración y la localización de la infección, aunque aproximadamente la mitad de los pacientes infectados no desarrollarán síntomas y serán solo diagnosticados mediante pruebas serológicas.

Sífilis precoz

T. pallidum entra por la mucosa o piel erosionada y se empieza a dividir en el lugar de inoculación produciendo la sífilis primaria. Después de un periodo de incubación que de promedio dura 21 días (rango entre 9 y 90 días), aparece una pápula indolora única que se erosiona rápidamente, formando un chancro indurado e indoloro, de base limpia, bordes firmes y sobreelevados, sin pus si no está sobreinfectado, y que clásicamente es de localización anogenital (pene, vulva, cuello del útero, perianal). Se acompaña de linfoadenopatía regional indolora no supurativa. En pacientes infectados por el VIH pueden observarse úlceras múltiples, profundas y que pueden persistir en el tiempo18. Otras manifestaciones atípicas incluyen chancros múltiples, dolorosos, destructivos, habitualmente extragenitales (oral lo más frecuente), y en ocasiones sin chancro, como en la balanitis sifilítica de Follmann19.

El chancro cura en 3-6 semanas (rango entre 1 y 12) sin dejar rastro, si acaso una pequeña cicatriz atrófica, pero los treponemas se diseminan por todo el organismo por vía linfática y sanguínea. Las adenopatías pueden persistir más tiempo.

La sífilis secundaria o diseminada comienza entre 2 y 8 semanas después de la aparición del chancro inicial, que en ocasiones puede estar aún presente. Ocurre en el 25% de los infectados no tratados. A menudo se presenta como una erupción mucocutánea diseminada y linfoadenopatía generalizada. Las lesiones pueden ser maculares, maculopapulares, papulares o pustulosas, no existiendo lesiones vesiculares. Se suelen iniciar en el tronco o parte proximal de las extremidades como máculas rosadas, que persisten desde unos pocos días hasta 8 semanas, evolucionando a pápulas, y en pocos pacientes, a lesiones pustulosas. Habitualmente no son pruriginosas. Las diferentes morfologías pueden estar presentes al mismo tiempo y afectar cualquier localización cutánea, en especial palmas y plantas, que cuando están afectadas sugieren fuertemente el diagnóstico. En áreas intertriginosas, las pápulas pueden agrandarse, coalescer y erosionarse formando placas indoloras y húmedas, altamente infecciosas, que se denominan condilomas planos20. En las mucosas también pueden existir lesiones altamente infecciosas denominadas placas mucosas. En cavidad oral, en lengua pueden aparecer zonas depapiladas, denominándose lengua en prado segado21 (fig. 3) y en el cuero cabelludo zonas de alopecia, denominada alopecia apolillada.

Figura 3.

Lesión característica en lengua en paciente con secundarismo sifilítico.

(0.08MB).

En las recaídas, las lesiones de la sífilis secundaria suelen ser menos floridas, aunque los condilomas planos son comunes. La infección por VIH no modifica la clínica de la sífilis secundaria.

En la sífilis secundaria puede haber febrícula, malestar general, anorexia y artralgias. El sistema nervioso central puede estar afectado y en un 1-2% de los casos desarrollar una meningitis aséptica. En realidad, puede estar afectado cualquier órgano y aparecer glomerulonefritis, hepatitis, sinovitis, osteítis, uveítis y otros22.

En la sífilis latente no hay manifestaciones clínicas, solo reactividad serológica, y puede perdurar en el tiempo. Según los ECDC1 se define como temprana a la adquirida durante el año previo, mientras que la OMS2 emplea el criterio de 2años. Rebasado dicho criterio temporal, o si no es posible determinar el momento de la adquisición, se trataría de una fase latente tardía. Esta diferenciación es arbitraria, pero tiene el sentido de señalar que en la sífilis latente temprana las recaídas del secundarismo son posibles (25%). Las pautas de tratamiento también son diferentes. En la sífilis latente precoz, es posible la transmisión sexual de la infección, mientras que se considera que no es posible en la tardía. La transmisión vertical es posible en ambas.

La determinación de anticuerpos en suero es la forma más frecuente de diagnóstico, aunque el diagnóstico directo (detección de T. pallidum en las lesiones, adenopatías, tejidos o LCR) está adquiriendo cada vez más importancia gracias al desarrollo de técnicas de biología molecular. La detección directa proporciona el diagnóstico definitivo de sífilis23 y es especialmente útil en lesiones sospechosas en individuos serológicamente no reactivos. Las técnicas de diagnóstico directo disponibles son la microscopia de campo oscuro y la PCR.

La microscopia de campo oscuro de las muestras de úlceras o de lesiones exudativas cutáneas, proporciona el diagnóstico inmediato mediante la visualización de los treponemas móviles. La muestra ideal es el exudado seroso de lesiones activas. No son válidas las muestras hemáticas ni de origen oral ni anal. Tiene como principales inconvenientes que la observación ha de ser inmediata a la recogida (< 30 min), se precisa disponer de un microscopio de campo oscuro y de microscopista experto, ya que es un método laborioso y subjetivo, en el que el resultado negativo no excluye la infección.

Las técnicas de PCR están desplazando al campo oscuro. Permiten estudiar lesiones extragenitales donde puedan existir treponemas comensales, así como también en tejidos, LCR, humor vítreo o líquido amniótico. También tienen interés en el diagnóstico de la sífilis congénita y en la neurolúes. No se recomienda en sangre por la existencia de sustancias inhibidoras. Las muestras pueden ser frescas o congeladas. Se considera que la PCR del LCR tiene escaso valor para el diagnóstico de neurosífilis debido a que tiene baja sensibilidad y especificidad.

El diagnóstico indirecto serológico proporciona un diagnóstico presuntivo23 y no diferencia la sífilis de las trepanomatosis no venéreas (pian, pinta y bejel).

Las pruebas no treponémicas (reagínicas) son el VDRL y el RPR. Son técnicas manuales, sencillas, baratas, permiten semicuantificar (obtener un título) pero no permiten la automatización. Son un indicador muy útil de la actividad de la enfermedad. Se positivizan a los 10-15 días después de la aparición del chancro, lo que justifica que su sensibilidad disminuida en la sífilis primaria (78-86%), mientras que en la sífilis secundaria es del 100%. En la sífilis latente permanece cercana al 100% y disminuye en la terciaria al 71-86%.

El VDRL es una microfloculación, debe observarse al microscopio (100×) y las muestras aceptables son suero y LCR (en este último evitar la contaminación con sangre o suero). El RPR es una macrofloculación que puede valorarse sin microscopio debido al empleo de carbón para fijar los antígenos. Se emplea en suero y en plasma, y sus títulos suelen ser superiores a los del VDRL.

Estas técnicas cuantitativas ayudan a establecer la fase de la enfermedad, pueden ser útiles para indicar tratamiento (incremento del título por reinfección) y también permiten hacer seguimiento de la respuesta al tratamiento. La caída del título después del tratamiento es variable y depende de factores como la fase de la enfermedad, su duración y el título inicial, pero en general se considera que en una sífilis temprana el título debería de caer 4 veces a los 6 meses. En el caso de una sífilis tardía, o después de múltiples episodios de infección, la caída del título es más lenta y puede estabilizarse a títulos bajos (VDRL <8, RPR<16). Las comparaciones de títulos entre distintas muestras deben realizarse en paralelo y con la misma técnica. La persistencia del título a pesar del tratamiento correcto puede ocurrir en pacientes con enfermedades autoinmunes.

Los falsos positivos se estiman en un 0,2-0,8% de los casos y pueden ser transitorios, habitualmente con títulos bajos, y se observan en la gestación y en respuesta a condiciones que cursan con una activación policlonal de linfocitos B, como ocurre en las inmunizaciones y en infecciones agudas. Los falsos positivos de duración superior a 6 meses suelen presentar títulos elevados y ocurren en enfermedades crónicas que cursan con daño tisular crónico (fiebre reumática, mielomas, leucemias, linfomas, diabetes, adicción a fármacos intravenosos y otras). Pueden existir falsos negativos debido al efecto prozona (especialmente en casos de sífilis secundaria) y para evitarlo se aconseja diluir los sueros.

Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos específicos frente a T. pallidum e incluyen el TPHA, FTA, inmunoblot, EIA y quimioluminiscencia (CLIA). Son técnicas cualitativas, más específicas y precoces que las no treponémicas (positivas a la 1-2 semanas de aparecer el chancro) y permanecen positivas de por vida incluso en infecciones tratadas, por lo que no deben emplearse como marcadores de actividad ni para la valoración del éxito del tratamiento. La mayoría detecta tanto IgM como IgG, si bien es posible determinar la presencia de IgM mediante formatos específicos de FTA, inmunoblot y EIA, pero su sensibilidad es baja, no ayudan a determinar la fase de la enfermedad y solo serían útiles para el diagnóstico de la sífilis congénita.

El TPHA es una hemaglutinación pasiva que emplea eritrocitos sensibilizados con extracto de T. pallidum. Reacciones falsas positivas son posibles, pero menos frecuentes que en las pruebas no treponémicas. Pueden ocurrir en presencia de anticuerpos antieritrocitos, en enfermedades autoinmunes y conectivopatías, entre otras. La prueba FTA ha dejado de usarse en muchos laboratorios debido a que es muy laboriosa.

En la mayoría de los laboratorios de cierto tamaño se emplea el denominado algoritmo reverso, que emplea como prueba de cribado inicial técnicas de EIA o CLIA, debido su elevada sensibilidad y especificidad y a su automatización, que permite ensayar muchas muestras. El resultado negativo, en el contexto de cribado, excluye la infección y en el contexto de un paciente con sospecha diagnóstica deben repetirse la extracción y el ensayo a las 6 semanas. El resultado positivo ocurre tanto en personas con enfermedad antigua correctamente tratada como en pacientes no tratados con enfermedad activa, siendo más sensible que las pruebas no treponémicas para detectar la sífilis de reciente adquisición. Al obtener una prueba inicial positiva, esta debe confirmarse con otra prueba treponémica distinta, habitualmente TPHA, que, si es también positiva, se realizará una prueba no treponémica (puede realizarse en una segunda muestra) para conocer el título basal que determina la actividad y frente al que compararemos los controles de tratamiento. Si la segunda prueba treponémica es negativa y no confirma a la primera, puede plantearse la confirmación con un inmunoblot IgG.

El denominado algoritmo tradicional fue empleado en la mayoría de los laboratorios antes de la aparición de pruebas automatizadas. Se sigue usando en laboratorios de pequeño tamaño y en países con pocos recursos. Se inicia con una prueba no treponémica (RPR o VDRL) idealmente cuantificada. Solo detecta sífilis activas. El resultado positivo se confirma con una prueba treponémica.

Las pruebas diagnósticas a pie del enfermo (POCT) deben de ser capaces de proporcionar el diagnóstico sin necesidad de equipamiento adicional (neveras, centrífugas o microscopios) y tienen especial relevancia en la estrategia de la OMS para la eliminación de la sífilis congénita en países con escasos recursos. En estos casos, se ha demostrado que son coste efectivas, pues permiten realizar en el mismo día el diagnóstico y el tratamiento. Suelen ser técnicas de inmunocromatografía, de sencilla realización, que emplean muestra de sangre total obtenida mediante punción digital con lanceta, pero que deben de ejecutarse siguiendo de forma estricta las instrucciones del fabricante. Los formatos en los que solo detecta anticuerpos treponémicos se pueden producir tratamientos inapropiados en pacientes previamente infectados pero tratados y curados. Existen formatos duales que detectan tanto anticuerpos no treponémicos como treponémicos y evitan este problema24.

El tratamiento de elección de la sífilis es la penicilina, en los casos de sífilis precoz una única dosis de penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, tanto en pacientes VIH positivos como en negativos y en los casos de sífilis tardía 3 dosis de penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, una dosis semanal durante 3 semanas (tabla 1). La sífilis latente de duración desconocida se tratará como una sífilis tardía.

En los alérgicos a la penicilina, el tratamiento de elección es la doxiciclina 100 cada 12 h durante 2 semanas en la sífilis precoz y 28 días en la sífilis tardía. La eficacia de la doxiciclina como tratamiento ha sido demostrada en diferentes estudios, sin que se hayan objetivado diferencias significativas en el fracaso terapéutico en estudios comparativos entre penicilina y doxiciclina28,29, independientemente del seroestatus. Estudios aleatorizados demostraron que la azitromicina es un tratamiento efectivo para la sífilis precoz30,31, pero la descripción de fracasos terapéuticos y la detección de resistencias secundarias a la mutación en el 23s del rRNA ha hecho que se excluya de las recomendaciones habituales del tratamiento de la sífilis32. El tratamiento de elección de la neurosífilis (incluyendo la afectación ocular o auditiva) es la penicilina por vía intravenosa, aconsejándose su desensibilización en los pacientes alérgicos. El tratamiento es igual en pacientes VIH negativos y positivos, sin necesidad de aumentar la dosis total en pacientes VIH positivos.

A los pacientes con sífilis precoz (sobre todos a los que han recibido tratamiento con penicilina), hay que avisarles de la posibilidad de que presenten la reacción de Jarisch-Herxheimer. Esta reacción se presenta como un síndrome febril junto con escalofríos, empeoramiento de las lesiones cutáneas, cefalea, hipotensión, taquicardia, hiperventilación, flushing y mialgias tras 4-6 h de recibir el tratamiento y se normaliza aproximadamente a las 24h. Su incidencia es aproximadamente del 30%, más frecuentemente en sífilis primaria y secundaria, sin que haya diferencias entre ambos estadios33. En los pacientes con afectación cardiovascular, algunos expertos aconsejan administrar corticoides antes de iniciar el tratamiento para reducir el riesgo de complicaciones secundarias a la reacción de Jarisch-Herxheimer23.

No hay un test de curación de la sífilis que sea definitivo. La evolución correcta se define como la desaparición de los síntomas y la disminución de los títulos de los anticuerpos no treponémicos en 2diluciones. Se aconseja realizar un control clínico a los 10-14 días para objetivar la desaparición de los síntomas en pacientes con sífilis primaria y secundaria, y realizar controles serológicos en todo paciente diagnosticado de sífilis. La frecuencia varía según el diagnóstico y el seroestatus34. A los pacientes VIH negativos, en la sífilis precoz se aconseja realizar controles serológicos a los 6 y 12 meses y en la sífilis tardía a los 6, 12 y 24 meses. A los pacientes VIH positivos, se aconseja realizar controles a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses, tanto en la sífilis precoz como en la tardía.

En caso en que no se observe la disminución de 2diluciones del RPR a los 12 meses en la sífilis precoz o a los 24 meses en la sífilis tardía, se debe realizar la punción lumbar para descartar posible neurosífilis asintomática.

En el caso de la neurosífilis, se aconseja realizar punción lumbar cada 6 meses hasta la normalización de las células en el LCR o la negativización del VDRL.

Y como en cualquier ITS de reciente diagnóstico, se debe investigar la presencia de otras ITS.

Según el estadio, el estudio de contactos es diferente. En caso de sífilis primaria se aconseja el estudio de los contactos de los 3 meses previos; en caso de secundarismo, de los 6 meses previos, y en sífilis latente precoz, de los 12 meses previos. A estos contactos se aconseja realizar serología de cribado y, si fuese positiva, estudiarlo y tratarlo según el estadio. En caso de que fuese negativo, si el contacto fue reciente (en los 3 meses previos), se aconseja tratarlo como sífilis precoz, con una única dosis de penicilina o doxiciclina por 2semanas en los pacientes alérgicos.

En caso de los pacientes con sífilis latente tardía se aconseja realizar el estudio de la pareja y tratar en caso que fuese positiva.

En los pacientes con sífilis latente de duración indeterminada, en caso de presentar un RPR >1/16, se aconseja realizar el estudio de contactos como sífilis latente tardía.

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

Ninguno.