Las causas más importantes que condicionan tener un pie diabético (PD) es la presencia de neuropatía diabética (sensitiva, motora o autonómica) y la enfermedad arterial periférica. Ambas complicaciones predisponen a que en los pacientes aparezcan lesiones y haya destrucción o infección de tejidos, que son la antesala de las amputaciones en más de un 85% de los casos1. Esta secuencia de sucesos —pie de riesgo, lesión y posterior amputación— es lo que ha condicionado la mayor parte de nuestros conocimientos en esta complicación, las estrategias preventivas y las intervenciones terapéuticas2. Aspectos menos conocidos son las características clínicas distintivas de los pacientes con PD, como son la mayor frecuencia de complicaciones macro- y microvasculares3 y la mayor mortalidad de los pacientes, estimada en casi el doble que la de una persona con diabetes mellitus (DM) pero sin PD4, lo que condiciona una reducción de la supervivencia a los 5 años en un 50-60%5.

Diversos posicionamientos científicos —ADA, NICE e IDF— dejan bien establecido cómo ha de realizarse el cuidado de los pacientes con lesiones por PD y aquellos que tienen alto riesgo para ulcerarse6–8. Esta atención se debe realizar por equipos multidisciplinarios en los que se incluyan distintas especialidades: podología, cirugía, medicina interna y endocrinología, entre otras. Sin embargo, esta aproximación, así como la organización de estos equipos, está dirigida fundamentalmente a prevenir lesiones y a optimizar el tratamiento del PD complicado9.

Conocer la comorbilidad de los pacientes, desde una perspectiva más global, no solo es útil para tratarlos de una manera óptima, sino que también permitiría tomar decisiones más juiciosas en función de su pronóstico vital10. Por otro lado, conocer por qué se mueren más estos pacientes y qué factores condicionan su supervivencia nos permitiría ser más realistas en nuestras expectativas y objetivos de control. Esto se hace aún más necesario si consideramos el bajo interés que despierta el PD entre los endocrinólogos en nuestro entorno11.

Durante el año 2008 en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (HUPA) se puso en funcionamiento una consulta de PD atendida por un endocrinólogo y un podólogo para dar cobertura a pacientes con PD. De manera progresiva se coordinaron distintas disciplinas, formándose así una Unidad Multidisciplinar de Pie Diabético (UMPD) integrada por las siguientes especialidades: cirugía vascular, cirugía general, radiología vascular e intervencionista, traumatología, infectología y medicina física y rehabilitación12.

Este estudio revisa las características clínicas de los pacientes con PD ulcerado atendidos en la unidad, analiza la mortalidad de los pacientes seguidos desde su primera consulta e investiga qué factores se asocian a su supervivencia.

Estudio observacional y retrospectivo que analiza los datos obtenidos de todos los pacientes con DM que consultaron por primera vez por una lesión por PD a la UMPD. Se incluyó a pacientes desde el 1/2/2008 hasta el 31/12/2014. Todos los pacientes fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta la última fecha en la que se pudieron obtener datos de la historia electrónica; la última fecha de registro fue el 30/6/16.

La presencia de úlceras por PD es un problema relevante en la población con DM y su prevalencia se estima de manera global en un 6,3%15. En este estudio hemos observado que estos pacientes tenían un perfil clínico distintivo y presentaban una reducción importante de su supervivencia. Esta menor supervivencia estaba causada, en su mayor parte, por enfermedad cardiovascular: estimamos que esta se redujo al 60% a los 5 años del seguimiento.

En la bibliografía se ha comunicado que los pacientes con PD ulcerado tienen más edad y presentan más años de evolución, por término medio unos 10 años superior, que los pacientes sin esta complicación15. El presente estudio, con 71 años de mediana y 14 años desde el diagnóstico de la DM, coincide con lo publicado en las 2series más amplias de pacientes que consultan por PD complicado16,17. Un aspecto que destacar es que casi un 10% de los pacientes, cuando consultaron, llevaban menos de 3 años desde el diagnóstico de la DM, por lo que está en consonancia con el curso larvado de su principal factor responsable, la neuropatía, que se desarrolla incluso en situaciones de prediabetes18. Aspectos como el perfil psicosocial negativo que envuelve a estos pacientes19 podrían favorecer que no se beneficien de un diagnóstico precoz y que consultaran en situaciones más avanzadas de la enfermedad. Este aspecto también podría contribuir al peor control glucémico y a la mayor frecuencia de complicaciones en todos los niveles, según se ha detectado en nuestro estudio y en series históricas20.

También eran pacientes que tenían menor IMC que la mayoría de los que nos consultan por DM221, aspecto comunicado en un reciente metaanálisis15. Este hallazgo explicaría que precisen con mayor frecuencia tratamiento con insulina, al ser pacientes más insulinopénicos, resultados que coinciden con lo publicado en series más amplias3,17. Más relevante es la presencia de una alta comorbilidad. Así, 163 (47,2%) pacientes presentaban cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular. Pero más frecuente, incluso, fue la presencia de retinopatía (60,2%), detectada en forma severa en el 29,1% de la muestra. Estos datos deberían condicionar tanto la elección del tratamiento empleado para corregir la hiperglucemia como los objetivos de control glucémico: estos deben ser individualizados y se debe perseguir reducir el riesgo de hipoglucemia22.

La principal causa de muerte en esta población fue la enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus formas, datos que coinciden con publicado en la literatura4,23,24, seguida en frecuencia por la enfermedad respiratoria. Este último punto es razonable si consideramos la alta de exposición previa al tabaco en nuestra serie (32%) y que seguían siendo fumadores el 18,3%: la mayor prevalencia de tabaquismo es un distintivo más de la población con PD ulcerado15. En el análisis de las causas de la muerte, detectamos que 18 pacientes fallecieron con la lesión y, en 9 de estos (7,1% de las muertes), se identificó la lesión como precipitante de la muerte en los informes clínicos hospitalarios. Cabe reseñar que pocos son los estudios que de manera explícita describen cómo contribuye la lesión a la mortalidad de los pacientes: así, en el estudio de Ghanassia et al., el 19% de las muertes se asociaron a la lesión23.

El análisis de la supervivencia (fig. 1) demostró reducciones a un 60% a los 5 años de seguimiento, datos superponibles a lo comunicado previamente23–25. La mortalidad, estimada en el 8-10% al año5,20, poco se ha modificado en las 2últimas décadas3 y, aunque es distinta entre regiones, no parece existir una correlación espacial26 que pudiera explicar estas diferencias por desequilibrios en la asistencia sanitaria de estos pacientes. Esta mortalidad fue mayor que en estudios realizados en pacientes con DM2, con importante prevalencia de enfermedad cardiovascular27 y también fue superior a la detectada en los recientes análisis de seguridad cardiovascular, realizados en pacientes en prevención secundaria, cuya mortalidad global no fue superior al 3% anual28,29.

El análisis univariante permitió evaluar cómo contribuía de manera aislada cada una de las variables basales en el riesgo de muerte: la mayoría de ellas son bien conocidas5,20,25 y extrapolables a lo que se puede observar en cualquier paciente con DM, como es la edad, presencia de enfermedad macrovascular, enfermedad renal y deterioro del FG. Otras variables como la presencia de isquemia en la lesión, con un HR de 2,35 y la severidad de la lesión (HR 1,58) son exclusivas del PD ulcerado. Ya es clásico el estudio de Moulik et al., en el que observan, con 6 años de seguimiento, que la mortalidad fue más alta en los pacientes con úlceras isquémicas en comparación con los que tenían úlceras neuropáticas30. Más reciente es la relación entre severidad de lesiones y mortalidad31, en la que se demuestra que es el factor predictivo independiente de mortalidad, con mayor relevancia, incluso, que la propia enfermedad cardiovascular.

Al incluir todas las variables en la misma ecuación (tabla 4), observamos que las que mejor predecían la muerte de los pacientes fueron la edad, presencia de amputación previa, tabaquismo, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica y presencia de disfunción renal, y que se quedaban fuera la isquemia y la severidad de la lesión. Quizá esos últimos factores nos estén informando de manera indirecta del estado vascular del paciente, de la severidad del daño multiorgánico y de su fragilidad.

Un aspecto no siempre bien entendido es atribuir la alta mortalidad de estos pacientes casi únicamente a su mayor edad. En la figura e-1, se estratifica la supervivencia según la edad y podemos observar que esta se reducía de manera progresiva a los 5 años, desde un 82% entre los menores de 61 años, a un 31% entre los mayores de 80 años, por lo que la menor supervivencia de los pacientes con DM con PD ulcerado afecta a todas las edades.

Existen distintas hipótesis que podrían explicar la alta mortalidad de estos pacientes31. Quizá la de mayor relevancia sea la que relaciona en el mismo paciente neuropatía periférica y neuropatía autonómica cardiovascular, lo que condiciona mayor grado de isquemia miocárdica, bien sea en forma de isquemia silente o con una peor respuesta adaptativa ante insultos isquémicos32,33. En consonancia con este planteamiento está el hallazgo en esta población de una mayor mortalidad entre los sujetos con prolongación de QTc (indicador de neuropatía autonómica cardiaca) con HbA1c < 7,5% en comparación con sujetos con HbA1c más elevada34. Precisamente la presencia de neuropatía periférica es el denominador común en mayor o menor grado de la mayoría de los pacientes con PD ulcerado.

Otra hipótesis propuesta es que la sepsis no controlada asociada a un úlcera infectada podría condicionar una mayor mortalidad en estos pacientes24; sin embargo, este mecanismo solo es plausible en el contexto de que la muerte ocurra únicamente mientras persista la lesión y no tras su cicatrización: en nuestra serie ocurrió en 18 (14,2%) de los pacientes.

Este estudio, que intenta sacar a la luz lo que esconde un paciente con PD ulcerado, tiene implicaciones prácticas, en cuanto que caracteriza a un paciente con alto riesgo cardiovascular y mortalidad global. Si bien son pocos los estudios dirigidos de forma específica a este grupo de pacientes35,36, estrategias multifactoriales dirigidas a individualizar el grado de control glucémico, evitando hipoglucemias e intensificando el control sobre factores de riesgo cardiovascular —como es el perfil lipídico, la presión arterial y el tabaquismo, que se han demostrado útiles en poblaciones con DM de alto riesgo cardiovascular— podrían mejorar la supervivencia de estos pacientes. Es quizá desde esta perspectiva, de un paciente más vulnerable, lo que nos debe alertar para estrechar su seguimiento.

Las limitaciones del presente estudio son:

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  Las causas responsables de la muerte fueron obtenidas de los informes clínicos y la historia electrónica. Sin embargo, es bien conocido que no siempre existe concordancia entre los estudios post morten y los datos clínicos.

Las fortalezas del estudio son:

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  Se incluyeron todos los pacientes con PD ulcerado atendidos en la UMPD con independencia de su severidad.

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  Los datos fueron obtenidos por los mismos profesionales y de una base de datos confeccionada para el análisis de este estudio.

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  El periodo de seguimiento hasta 8,1 años fue prolongado, lo que nos permitió obtener resultados de la atención de estos pacientes a medio-largo plazo.

En conclusión, los pacientes con PD ulcerado tienen un patrón clínico distintivo, caracterizado por tener muchos años de evolución, un mal control glucémico y un elevado grado de complicaciones micro- y macrovasculares. Estos pacientes, además, tienen una alta mortalidad que no se explica suficientemente bien considerando la edad y la coexistencia de otras comorbilidades. Las variables que se asociaron de manera independiente a la supervivencia fueron: edad, amputación previa, tabaquismo, enfermedad cerebrovascular, disfunción renal y cardiopatía isquémica. Se precisa prestar más atención a este grupo de riesgo, adecuar los objetivos y tratamientos a esta situación y contemplar su pronóstico vital en la toma de decisiones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.