Se ha realizado un estudio de cohortes históricas. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años de ambos sexos diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 y atendidos en la consulta de Endocrinología del Hospital Dr. José Molina Orosa (Lanzarote) entre septiembre de 2011 y julio de 2016. Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 procedentes de centros penitenciarios y los obesos intervenidos mediante cirugía bariátrica. Los pacientes seguidos en la consulta dieron su consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica local.

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Se recogieron las siguientes variables:

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  Sexo, edad, duración de la diabetes e historia familiar de diabetes.

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  Comorbilidades. Porcentaje de pacientes con retinopatía diabética, cataratas, enfermedad renal crónica, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica coronaria, arritmias, ictus, arteriopatía periférica, afección dentaria, enfermedad mental (tratados con ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos), hipotiroidismo y uso de protectores gástricos.

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  Parámetros metabólicos y factores de riesgo cardiovascular. Se compararon los valores tomados en la primera visita con los de la última visita, calculando el cambio experimentado por cada parámetro:

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  Índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y tensión arterial (TA). El IMC se calculó dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado.

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  HbA1c y porcentaje de pacientes con hipoglucemias. Se midió el porcentaje de pacientes que en la última visita habían alcanzado una HbA1c dentro de objetivo (<7,5% si más de 70 años, más de 10 años de diabetes, o presencia de macroangiopatías, <7% en el resto de pacientes).

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  Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.

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  Porcentaje de fumadores y de pacientes con cese de hábito tabáquico.

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  Indicadores de seguimiento. Asistencia a las citas, tiempo de seguimiento y número de visitas.

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  Tratamientos utilizados. Hipoglucemiantes, educación terapéutica y ejercicio físico. Se cuantificó el número de fármacos diario por paciente. Se valoró si a lo largo del seguimiento se habían ajustado los hipoglucemiantes, los antihipertensivos y los hipolipemiantes, clasificando a los pacientes en alguna de estas 3 posibilidades para cada grupo farmacológico: ningún cambio, ajuste de dosis, cambio o adición de fármacos. La adherencia a los hipoglucemiantes se valoró planteando a cada paciente la pregunta de Haynes-Sacket: «La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos, ¿tiene usted dificultades en tomar los suyos?». Este método está validado en nuestra población y ha demostrado un alto valor predictivo positivo y una especificidad aceptable11.

Se estudiaron el cambio experimentado por la HbA1c entre la primera y la última visita, la adherencia terapéutica y la asistencia a las consultas en función de las características demográficas, comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular asociados, indicadores de seguimiento y tratamientos utilizados. Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como las medias y desviaciones estándar, las variables categóricas como porcentajes. Cuando se comprobó una distribución normal de la muestra, para los contrastes de hipótesis con variables continuas se utilizó la prueba t-Student, o el ANOVA si se comparaban más de 2 grupos. Cuando las variables no se distribuyeron de forma normal se usó con ellas la prueba de Mann-Whitney, o la de Kruskal-Wallis si se comparaban más de 2 grupos. Para los contrastes de hipótesis con proporciones se empleó la prueba Chi-cuadrado. Se calculó la correlación entre las variables cuantitativas a través de los coeficientes de Pearson o Spearman según se demostrase o no la distribución normal. Una vez realizadas todas estas comparaciones se sometieron los resultados obtenidos a los correspondientes análisis multivariante: el cambio en la HbA1c se estudió según una técnica de regresión lineal, en tanto que la adherencia terapéutica y la asistencia a las consultas se valoraron mediante una técnica de regresión multinomial. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS® versión 21.0 (Chicago, Ill., EE.UU.). Se fijó para todas las pruebas un nivel de significación de p<0,05 bilateral.

Se incluyeron 639 pacientes. El tiempo medio de seguimiento en consulta fue de 11,1±11,2 meses y el número medio de visitas fue de 3±2,4. Fallecieron a lo largo del seguimiento 50 pacientes (7,8%).

Las características basales fueron: edad media 62±11,5 años; duración media de la diabetes 11,7±9,5 años; proporción de mujeres 52,6%; proporción con historia familiar de diabetes 74,5%; IMC 32,3±6,9kg/m2; perímetro de cintura 105,9±13,2cm; HbA1c 8,6±1,7%; TA sistólica 140,9±21,1mmHg; TA diastólica 80,7±12,6mmHg; LDL 113±37,9mg/dl; HDL 47,1±14,5mg/dl; triglicéridos 178,1±135,9mg/dl y fumadores 15,4%.

Las comorbilidades alcanzaron las siguientes prevalencias: retinopatía diabética no fotocoagulada 18,5%; fotocoagulada 14%; tratada con fármacos intravítreos 1,4%; cataratas 24,5%; enfermedad renal crónica estadio 3 17,4%; estadio 4 1,7%; estadio 5 0,3% (requirieron diálisis el 1,6% y trasplante renal el 0,5%); neuropatía diabética 33,7%; cardiopatía isquémica coronaria 18,3%; fibrilación auricular 4,9%; otras arritmias 2,2%; ictus 7,4%; arteriopatía periférica 17,7%; amputaciones 2,5%; alguna afección dentaria 89,3%; uso de ansiolíticos 9,9%; uso de antidepresivos 11,7%; uso de hipnóticos 9,7%; hipotiroidismo 16,6% y uso de protectores gástricos 58,5%.

Recibieron educación terapéutica el 62,9% de los pacientes y realizaron ejercicio físico el 54,7%. Se dio consejo antitabaco a los fumadores y se logró el cese del hábito tabáquico en el 25% de los mismos. El número diario medio de fármacos por paciente fue de 8,6±4,1. Los regímenes de hipoglucemiantes se emplearon en estas proporciones: monoterapia 17,9%; doble terapia 18,2%; triple terapia 7,8%; insulina basal 24,6%; insulina basal-bolo 25,5% y mezcla de insulina 3%. Los hipoglucemiantes utilizados se detallan en la tabla 1. Se ajustó la dosis de los hipoglucemiantes durante el seguimiento en el 15,8% de los pacientes y se añadieron hipoglucemiantes o se sustituyeron por otros en el 59,1%. Se produjo inercia con los hipoglucemiantes en el 2,3% de los casos.

El 66,6% de los pacientes alcanzó una HbA1c dentro de objetivo al final del seguimiento. El 14,1% tuvo hipoglucemias. El cambio medio en la HbA1c entre la primera y última visita fue –1,2±1,7. El cambio en la HbA1c se correlacionó con la edad (rho=0,162; p=0,001) y con los valores iniciales de HbA1c (rho=−0,7; p<0,001); TA diastólica (rho=−0,108; p=0,03); HDL (rho=0,166; p=0,002) y triglicéridos (rho=−0,173; p=0,001). No se observó correlación entre el cambio en la HbA1c y la duración de la diabetes, IMC inicial, perímetro de cintura, TA sistólica, LDL, albuminuria, polifarmacia y tiempo de seguimiento en consultas ni número de visitas.

La tabla 2 muestra cómo varía la reducción de la HbA1c entre la primera y la última visita en función de algunas características demográficas y comorbilidades. Los pacientes insulinizados redujeron más la HbA1c (−1,4±1,9) que los no insulinizados (−0,9±1,3; p<0,001) y los tratados con agonistas del receptor de GLP1 lograron mayores reducciones de la HbA1c (−1,7±1,8) que los no tratados con estos agonistas (−1,1±1,6; p=0,015). La HbA1c disminuyó con los distintos grupos de hipoglucemiantes en las siguientes proporciones (p<0,001): monoterapia –0,3±0,7; doble terapia –1,1±1,5; triple terapia –1,4±1,4; insulina basal –1,8±1,9; insulina basal-bolo –1,1±1,8 y mezcla de insulina –0,5±0,8. La reducción de la HbA1c fue –0,09±0,8 cuando no se ajustaron los hipoglucemiantes; –0,9±1,4 cuando se ajustó la dosis de estos y –1,5±1,8 cuando se cambiaron o añadieron hipoglucemiantes (p<0,001). Se obtuvo una reducción de la HbA1c de –1±1,7 cuando no se ajustaron los antihipertensivos; de –1,1±1,6 cuando se ajustó la dosis de los mismos y de –1,6±1,6 cuando se cambiaron o añadieron antihipertensivos (p=0,005). Los pacientes adherentes disminuyeron la HbA1c –1,3±1,6, mientras que los no adherentes redujeron la HbA1c –0,5±1,8 (p<0,001). Los pacientes que acudieron a todas las visitas lograron una mejora de la HbA1c de –1,3±1,6, en tanto los que faltaron a las citas redujeron la HbA1c –0,4±2,2 (p=0,008).

El cambio en la HbA1c entre la primera y la última visita se ha estudiado según una técnica de regresión lineal (tabla 3). Las variables que conservan su significación en este modelo para explicar el cambio en la HbA1c son sexo, edad, HbA1c inicial, HDL, enfermedad renal crónica, arritmias, insulinización, ajuste de antihipertensivos, adherencia terapéutica y asistencia a las consultas. La HbA1c inicial explica el 54,2% de lo que la HbA1c cambia a lo largo del seguimiento.

La falta de adherencia a los hipoglucemiantes explica el 13% de la variación de la HbA1c durante el seguimiento (p<0,001). Se detectó en el 12,5% de los pacientes y se asoció a una menor reducción del peso (−1,5±5,4kg entre los adherentes; –0,3±6kg entre los no adherentes, p=0,02) y de los triglicéridos (−38,7±129,8mg/dl entre los adherentes; –7,4±104,2mg/dl entre los no adherentes, p=0,009). Los pacientes no adherentes partían de una HbA1c de 9,1±2%, mientras los adherentes tenían una HbA1c inicial de 8,5±1,7% (p=0,037). Los pacientes adherentes no se diferenciaron de aquellos sin adherencia en la edad, sexo, duración de diabetes, historia familiar de diabetes, valores iniciales de IMC, perímetro de cintura, TA, lípidos, albuminuria, tabaquismo y prevalencia de comorbilidades. La presencia de hipoglucemias no supuso diferencias significativas en la adherencia a los hipoglucemiantes (91% en caso de hipoglucemias y 86,9% entre aquellos sin hipoglucemias; p=0,361).

La tabla 4 muestra la falta de adherencia a los hipoglucemiantes en función de los tratamientos recibidos e indicadores de seguimiento. El número de casos con falta de adherencia y el porcentaje que ese número representa para cada grupo de hipoglucemiantes fue: metformina 13 casos (2,9%); sulfonilureas 6 (9,3%); inhibidores de la DPP4 6 (2,8%); inhibidores de la SGLT2 1 (3,1%); agonistas del receptor de GLP1 7 (8,9%); insulina basal 17 (5,3%); insulina rápida 28 (17%) y mezcla de insulina 2 (9%); la falta de adherencia fue 2 veces más frecuente entre los insulinizados que entre los no insulinizados (16,5 frente al 8%; p=0,002). No se encontraron diferencias entre la falta de adherencia observada en los pacientes tratados con agonistas del receptor de GLP1 y los no tratados con estos agonistas (12,8 frente al 12,5%; p=0,932). Los pacientes adherentes tomaban una media de 8,6±4 fármacos diarios y los no adherentes 8,6±4,1 (p=0,869). Los pacientes adherentes precisaron una media de 2,8±2,2 visitas y los no adherentes 3,9±3,3 visitas (p=0,001). El tiempo de seguimiento tendió a ser más largo entre los pacientes no adherentes (13,9±13,9 meses) que entre los adherentes (10,6±10,7 meses; p=0,078).

Faltaron a sus visitas de seguimiento el 13,9% de los pacientes. Esta falta de adherencia a las visitas explica el 9,6% de la variación de la HbA1c (p<0,001), y con respecto a los pacientes que acuden, se asocia a peores valores finales de TA sistólica (136,6±18,9mmHg frente a 131,6±16,5mmHg; p=0,004); TA diastólica (78,8±11,2mmHg frente a 75,6±10,2; p=0,018); LDL (103,6±36,1mg/dl frente a 93±32,4mg/dl; p=0,015) y triglicéridos (178,1±143mg/dl frente a 138,4±77,3mg/dl; p=0,003). En comparación con los pacientes que acudieron a las visitas, los pacientes que faltaron eran más jóvenes (58,9±11,9 años frente a 62,5±11,3 años; p=0,007); partían de peores HbA1c (9,5±1,9% frente a 8,5±1,7%; p=0,006) y peor albuminuria (157,9±440,2mg/g frente a 108,6±540,5mg/g; p=0,008), tomaban menos fármacos al día (7,6±4,1 frente a 8,8±4; p=0,004). La falta de adherencia a las visitas fue significativamente mayor entre los fumadores (23,5 frente al 12,1% de los no fumadores; p=0,004); tendió a ser mayor entre los insulinizados (16,5 frente al 11% de los no insulinizados; p=0,058); resultó significativamente menor entre los pacientes con hipotiroidismo (2,8 frente al 16,1% de los no hipotiroideos; p=0,001) y tendió a ser menor entre los que recibieron educación terapéutica (12,4 frente al 19% de los no educados; p=0,056). No se encontraron diferencias entre los pacientes que acudieron a las visitas y los que faltaron en la duración de diabetes, sexo, historia familiar de diabetes, valores iniciales del IMC, perímetro de cintura, TA, lípidos, prevalencia de comorbilidades distintas al hipotiroidismo ni en la práctica de ejercicio físico.

Al valorar los determinantes de la adherencia terapéutica mediante una técnica de regresión logística multinomial se comprueba que son predictores independientes de la misma la no insulinización (p=0,011) y el cese del hábito tabáquico (p=0,032). Cuando se recurre a esta misma técnica estadística para delimitar los factores que de forma independiente predisponen a no acudir a las visitas, se han encontrado la insulinización (p=0,019) y la falta de educación terapéutica (p=0,033).