La creciente importancia de la diabetes mellitus (DM) en la carga global de enfermedad1 ha propiciado la búsqueda de otros determinantes más allá de la obesidad y del ejercicio físico. La posición socioeconómica ha sido investigada en multitud de estudios en los que se han demostrado sus relaciones con la prevalencia, la incidencia y la mortalidad por DM, así como con la incidencia de complicaciones derivadas2. En la evaluación de la desigualdad social en la DM las medidas de posición socioeconómica individual más utilizadas han sido el nivel de estudios, la ocupación, los ingresos económicos y, a nivel contextual, los índices de privación. El sentido de la desigualdad social observada en la mayor parte de las investigaciones señala que cuanto menor es el nivel de estudios3 o mayor la privación4, más elevada es la frecuencia de DM. Otro hallazgo consistente en la literatura es que las desigualdades relativas son más marcadas en las mujeres5, hecho atribuido por algunos autores a su mayor prevalencia de obesidad y sedentarismo3, ambos factores más frecuentes cuanto menor es el nivel socioeconómico. Para otros autores, en cambio, serían el resultado de factores psicosociales y laborales6.

La posición socioeconómica de un paciente con DM también se asocia con los mecanismos relacionados con la evolución de la enfermedad tales como la accesibilidad a los servicios sanitarios, la calidad de los cuidados, el conocimiento sobre la enfermedad o la capacidad para el seguimiento de las recomendaciones médicas7. Además, en la DM, al igual que en otras enfermedades crónicas, el apoyo social en el entorno más cercano del paciente es clave para mantener el conjunto de normas y conductas dirigidas al control de la enfermedad, especialmente las relacionadas con la dieta8.

En relación con el apoyo social en el contexto cotidiano de los pacientes, uno de los factores a considerar es su estado civil. Así, el menor riesgo de muerte observado en personas casadas, especialmente en los hombres, podría explicarse en parte por un efecto protector relacionado con el mayor apoyo social que aportaría el matrimonio9. El matrimonio, a través de los cuidados que los cónyuges se prestan mutuamente (i.e.: seguimiento dietético, controles analíticos, cumplimiento terapéutico, apoyo psicológico) es a su vez un promotor de estilos de vida saludables y se asocia con un mayor nivel de aseguramiento sanitario10,11. Por otro lado, puede existir un posible efecto de selección de los individuos física y psicológicamente más sanos y/o con estilos de vida más saludables, en detrimento de aquellos con problemas de salud, que tendrían mayores probabilidades de permanecer solteros, de divorciarse-separarse o de no optar a un nuevo matrimonio en caso de viudedad o divorcio-separación12. Entre las personas no casadas (solteros, viudos, separados/divorciados), dependiendo de la causa de la muerte, el sexo y/o la edad, se han observado resultados dispares sobre qué estado civil presenta un mayor riesgo de muerte13.

En general los hombres solteros y viudos tienen una mayor mortalidad, aunque las diferencias respecto de las mujeres se atenúan cuanto más ancianas son las poblaciones estudiadas. El análisis del estado civil, en la medida de su influencia en la asignación de roles diferenciados entre hombres y mujeres, nos ayuda a profundizar en las causas de las desigualdades de género observadas en la DM14. Aunque Andalucía ha experimentado durante los últimos años una reducción progresiva de la mortalidad por diabetes, fundamentalmente a expensas de una reducción en la mortalidad prematura, con tasas similares a la tasa nacional15, se desconoce su distribución según variables de posición socioeconómica y apoyo social.

Los objetivos del presente estudio han sido: 1)analizar la desigualdad social en la mortalidad por DM, y 2)evaluar el posible efecto modificador del estado civil sobre las desigualdades sociales y de género en la mortalidad por DM en Andalucía.

En la tabla 1 se resumen los datos de frecuencia de defunciones y personas-año en riesgo en las distintas categorías de las variables independientes analizadas. En el período 2002-2013 se registraron un total de 18.158 muertes por DM, 10.635 en mujeres (el 55,2%) y 7.523 hombres, que representaron el 3,3% y el 2,1% del total de muertes en Andalucía (en población de 30 y más años), respectivamente. Solo el 6,3% de las mujeres y el 19,3% de los hombres fallecidos habían alcanzado niveles de estudio secundarios o superiores, destacando en las mujeres un 74,4% de analfabetas o sin estudios. En los hombres, el 72,7% estaban casados y el 13,5% eran viudos en el momento de su muerte, mientras que en las mujeres las cifras respectivas fueron del 37,8% y del 53,7%.

En la tabla 2 se presentan para cada sexo las tasas ajustadas de mortalidad por nivel de estudios y estado civil. Las tasas de mortalidad en las personas analfabetas y sin estudios fueron respectivamente en mujeres y hombres 29,3 (IC95%: 28,3-30,2) y 31,6 (IC95%: 30,4-32,9), mientras que en las personas con estudios de tercer grado fueron respectivamente 7,4 (IC95%: 5,9-9,0) y 16,2 (IC95%: 14,5-18,0) por 100.000 personas-año. Las mujeres casadas presentaron tasas de 19,3 (IC95%: 18,6-19,9) y las no casadas, de 26,3 (IC95%: 25,5-27,2), mientras en los hombres las tasas respectivas fueron 23,3 (IC95%: 22,7-23,9) y 40,0 (IC95%: 38,2-41,9). En todas las categorías del estado civil los hombres tenían TA superiores a las de las mujeres. La RTM en los hombres solteros respecto a los casados fue de 1,9 (IC95%: 1,8-2,0), mientras que en las mujeres solteras fue de 0,9 (IC95%: 0,8-0,9).

Las tasas de mortalidad por DM según nivel de estudios para cada categoría de estado civil se presentan en la tabla 3. Destacan las tasas de 66,99 (IC95%: 61,94-72,00) y 49,76 (IC95%: 48,30-51,22) en hombres y mujeres viudos/as analfabetos/as o sin estudios. En cada categoría de estado civil las tasas presentan un gradiente social inverso, más pronunciado en las mujeres.

En la tabla 4 (figs. 1 y 2) se detallan para cada sexo las estimaciones de las RTM y sus IC95% correspondientes a la modificación del riesgo de muerte por nivel de estudios al considerar el estado civil, estimaciones ajustadas por edad, provincia de residencia, propiedad de la vivienda y situación en la actividad. Respecto a las personas casadas con estudios de tercer grado (categoría de referencia), a medida que disminuye el nivel educativo aumenta el riesgo de muerte por DM en ambos sexos, con RTM en las mujeres viudas de 1,9 (IC95%: 1,2-3,1), 2,5 (IC95%:1,7-3,6), 3,7 (IC95%: 2,6-5,3) y 5,1 (IC95%: 3,6-7,3), respectivamente, para estudios de tercer grado, segundo grado, primer grado y analfabetas y sin estudios. Las personas separadas/divorciadas presentan en ambos sexos RTM elevadas, excepto para las que habían tenido estudios de tercer grado.

Figura 1.

Razones de tasas de mortalidad (RTM) de diabetes mellitus en Andalucía, 2002-2013. Por nivel de estudios para cada categoría del estado civil (≥30 años). Mujeres.

* Categoría de referencia: casadas con estudios de tercer grado (datos de origen: ver la tabla 4).

(0.1MB).

Figura 2.

Razones de tasas de mortalidad (RTM) de DM en Andalucía, 2002-2013. Por nivel de estudios para cada categoría del estado civil (≥30 años). Hombres.

* Categoría de referencia: casados con estudios de tercer grado (datos de origen: ver la tabla 4).

(0.1MB).

Los resultados del estudio constatan la existencia en ambos sexos de desigualdad social en la mortalidad por DM en Andalucía, observándose un claro gradiente social inverso, mucho más pronunciado en las mujeres. Cuanto menor es el nivel de estudios, mayor es el riesgo de muerte por DM. Aunque las tasas de mortalidad según nivel de estudios son para cada categoría del estado civil mayores en los hombres, los gradientes sociales más marcados se observan en las mujeres, destacando el observado en las mujeres viudas. El estado civil modifica en ambos sexos el efecto del nivel educativo sobre la mortalidad por DM. Al tomar como categoría de referencia a las personas casadas con el nivel de estudios más alto, son las mujeres viudas, los hombres solteros y las personas separadas/divorciadas los que presentan los riesgos de muerte más altos.

A pesar de las repetidas observaciones en la literatura sobre las relaciones del estado civil con la mortalidad, su evaluación como posible modificador del efecto de variables de posición socioeconómica ha sido muy limitada y, que conozcamos, nunca ha sido abordada respecto a la mortalidad por DM. En los escasos estudios en los que se ha analizado se ha comprobado que estar casado y tener un nivel educativo elevado se asociaba con una menor mortalidad general17. Para causas de muerte como las enfermedades cardiovasculares, oncológicas, respiratorias e infecciosas, entre otras, las personas no casadas presentan riesgos de muerte más elevados, aunque de magnitud diferente según sean viudas, solteras o separadas/divorciadas18,19.

A la conocida mayor desigualdad relativa en mortalidad de las mujeres10, nuestro estudio añade la perspectiva de la desigualdad social tomando en cuenta el efecto del estado civil. En una enfermedad crónica como la DM, los cuidados y el seguimiento terapéutico son fundamentales para evitar la aparición de complicaciones y reducir la mortalidad. Al impacto negativo de una posición económica desfavorable se añadiría el daño aportado por tener un estado civil favorecedor de un mal control de la enfermedad. Nuestros resultados reflejan que el estado civil, en la medida en que condiciona la mayor o menor disponibilidad de factores favorecedores de la salud en los pacientes con DM, modifica la desigualdad social en el riesgo de muerte por DM. Así, las personas no casadas tendrían una menor disponibilidad de apoyos familiares y redes sociales, una práctica de peores hábitos para la salud (tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo) y menor motivación para el seguimiento de las recomendaciones terapéuticas.

La mayor desigualdad relativa observada en las mujeres nos sugiere que hayan sido las más perjudicadas en la disponibilidad de cuidados, acceso a tratamientos, seguimientos terapéuticos y dietéticos, más aún si se acumula el tener un bajo nivel de estudios. Las menores desigualdades relativas en los hombres podrían estar expresando, sobre todo en los casados, los mejores cuidados recibidos, prestados fundamentalmente por las mujeres, hayan sido estas sus esposas o hermanas, y/o por otros miembros femeninos de su respectiva familia, en todos los niveles educativos. En España la responsabilidad de proporcionar cuidados de salud recae en las mujeres20, y especialmente en las mujeres con menor nivel educativo, sin empleo y de clases sociales menos privilegiadas21. A pesar de los cambios en las cohortes jóvenes españolas respecto a una tendencia a la igualdad de sexos a nivel educativo e integración en el mercado laboral, la distribución por sexos en la prestación de cuidados sigue atrasada respecto al patrón europeo, siendo la mujer española la principal protagonista en los cuidados centrados en la familia22. A pesar de que a partir de los 65años la dependencia tiene un claro perfil femenino (2/3 de los dependientes son mujeres), las cuidadoras son mujeres, y en el caso de los dependientes casados suele ser la mujer (41,2% de los casos) quien cuida del varón, más que el varón (15,3%) cuidando de la mujer22.

Entre las personas casadas, la esposa es la principal responsable de la función de control social dirigida a persuadir positivamente en lo que se refiere a conductas de salud del marido y en particular a la adherencia a la dieta23, forzándola a asumir cargas físicas y emocionales que pueden acabar afectando negativamente a su propia salud24,25. Al impacto negativo de la viudedad sobre la mortalidad (menor apoyo social, mayor frecuencia de dependencia, depresión, soledad y rentas más bajas) se añadiría el producido por la desigualdad social en la mortalidad (mayor mortalidad cuanto menor nivel de estudios), lo que situaría a las mujeres, por su mayor frecuencia de viudedad y su peor posición social, en una situación de mayor vulnerabilidad relativa26,27.

Por otra parte, y a diferencia de las mujeres, los hombres mueren con más frecuencia estando casados, lo que permite que puedan disponer durante más tiempo que las mujeres de los cuidados prestados por sus esposas, y por tanto tener una mayor protección frente a la mortalidad por DM, especialmente los hombres con un nivel elevado de estudios y, por tanto, con una mayor longevidad. En los hombres, la muerte de la esposa representa la pérdida de su principal fuente de apoyo social, pérdida tanto más grave cuanto más bajo haya sido su nivel de estudios26.

Aunque el impacto de la viudedad en los hombres es en términos absolutos mayor que en las mujeres, en términos relativos son los hombres solteros y los separados/divorciados los que presentan los mayores gradientes sociales, posiblemente como consecuencia de la desventaja respecto a los casados en cuanto al apoyo familiar y social disponible, mantenimiento de conductas no saludables y menor motivación para el seguimiento terapéutico. En España se ha observado que los hombres separados/divorciados presentan mayor riesgo de sufrir depresión crónica que el resto de hombres, mientras que las mujeres separadas/divorciadas muestran sufrir mayores probabilidades tanto de ansiedad crónica como de depresión crónica28.

En ambos sexos el nivel de estudios es un determinante fundamental de la mortalidad por DM en Andalucía, y su relevancia es mayor entre las mujeres, mientras que en los hombres también el estado civil es un factor clave.

Para abordar las desigualdades en la mortalidad nuestros resultados sugieren que el énfasis actual en los factores individuales y el autocuidado debería desplazarse hacia intervenciones sobre la familia, la comunidad y los contextos sociales más cercanos a los pacientes.

El estudio se ha beneficiado de una ayuda para la investigación del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud CarlosIII (Exp. PI 15/01106).

AEP y JACD diseñaron el estudio, el análisis e interpretación de los datos, redactaron el borrador inicial del artículo, realizaron la revisión crítica del contenido y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

IGJ, GJR, VSS, EMS y MAD realizaron aportaciones críticas al contenido, y todos los autores aprobaron la versión final del estudio.

Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del manuscrito.