A pesar de la evidencia favorable, existen pocas iniciativas en nuestro sistema público sobre programas específicos de educación terapéutica estructurada dirigidos a pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 (DM2), un momento de especial importancia en la evolución posterior de la enfermedad.
ObjetivosEvaluar la efectividad del Programa de Atención y educación Terapéutica en el debut de la DM2 (PAET-Debut DM2) de ámbito territorial y consensuado entre centros de Atención Primaria y Hospital de referencia.
MétodosEstudio piloto prospectivo en pacientes con edad >18 años diagnosticados de DM2 entre febrero 2012-2013. El PAET-DebutDM2 se planifica e implementa en 4 Centros de Atención Primaria del área de referencia del Hospital Clínic de Barcelona. Se identifican referentes (médico de familia y enfermera) en cada centro y se realiza formación específica para estandarización de procesos clínicos y metodología de educación terapéutica. Se evalúan resultados a los 6 y 12 meses.
ResultadosSe propone el programa a 345 pacientes, 191(55,3%) son incluidos, finalizando 134(70,2%). Al finalizar el programa el 84% de pacientes está en objetivos de control (HbA1c<7%) y 88% completa el cribado de complicaciones crónicas. Observamos una mejora del peso corporal, de la actividad física (p<0,001), del nivel de conocimientos (p<0,05), y constatamos menos urgencias hospitalarias por DM comparados con los no incluidos (p=0,023).
ConclusiónEl PAET-DebutDM2 estandariza la intervención, la educación y es efectivo en los resultados clínicos, educativos y de satisfacción del paciente. Enfatiza la importancia de la educación y de la intervención desde el debut, y reordena recursos, sin incrementar la presión asistencial en el centro de atención primaria, reduciendo la atención hospitalaria.
Despite the favorable evidence available, our public health care system has no specific programs including therapeutic education for patients newly diagnosed with type 2 diabetes (T2DM), which would be crucial for the subsequent course of the disease.
ObjectivesTo assess the effectiveness of a “Health care and Therapeutic Education Program for newly diagnosed type 2 diabetes (PAET-Debut DM2)” agreed by the primary care centers and the reference hospital in a given geographical area.
MethodsA prospective pilot study in patients over 18 years of age diagnosed with T2DM between February 2012 and 2013. The PAET-DebutDM2 is planned and set up in four primary care centers in the area covered by Hospital Clínic in Barcelona. Reference persons (family doctor and nurse) are designated at each center and specific training is provided to standardize the clinical processes and therapeutic education methods. First results are assessed and compared at 6 and 12 months.
ResultsThe program was proposed to 345 patients, of which 191 (55.3%) were enrolled in it and 134 (70.2%) completed the program. At the end of the program, 84% achieved the control goal (HbA1c <7%) and 88% passed the screening of chronic complications. Improvements were seen in body weight, physical activity (p<0,001), and disease awareness (p<0.05), and there were less hospital emergencies due to DM as compared to patients not included in the program (p=0.023).
ConclusionThe PAET-DebutDM2 standardizes intervention and education and is effective in terms of clinical and educational results and patient satisfaction. The program emphasizes the importance of early education and intervention, reorganizing resources without increasing care pressure in the primary care centers, thus reducing hospital care.
En España el estudio di@betes ha mostrado una prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) del 13,8%, de la cual casi la mitad (6%) es desconocida1. Las complicaciones crónicas de la enfermedad tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y un alto coste humano, social y económico2–4. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en personas con diabetes, siendo el riesgo coronario entre 2 a 4 veces superior al de personas sin diabetes5, y la diabetes, en general, es la séptima causa de mortalidad entre los españoles6. Afortunadamente el abordaje intensivo de la enfermedad, en particular al inicio de la misma, puede prevenir no solo las complicaciones microangiopáticas, sino la incidencia de eventos cardiovasculares, independientemente del grado de control glucémico en fases más avanzadas7. Sin embargo, se pone en duda que, en estas etapas más avanzadas, especialmente en el enfermo anciano y en el que ya presenta complicaciones crónicas o comorbilidad significativa, el control intensivo sea beneficioso desde un punto de vista de complicaciones macrovasculares y de reducción de mortalidad en general8,9. Por tanto, en los últimos años se ha promovido la intervención intensiva y multifactorial en el control de la enfermedad desde el diagnóstico de la misma como un pilar preventivo básico.
La educación terapéutica es un proceso continuo que proporciona los conocimientos, las habilidades y las capacidades necesarias para el autocuidado de las personas con enfermedades crónicas. Según las últimas recomendaciones de la American Diabetes Association, toda persona con diabetes debería participar, desde el momento del diagnóstico, en programas de educación10. El objetivo de la educación terapéutica es apoyar a las personas en el proceso de toma de decisiones informadas, facilitar la adherencia a la autogestión del tratamiento y la resolución de problemas en colaboración con los profesionales sanitarios para mejorar el control de la enfermedad y la calidad de vida11. Los estándares de calidad aconsejan que los objetivos de los programas educativos estén redactados de forma clara, que se defina su estructura y el proceso que sigue el paciente y/o familia e incluyan y prevean la evaluación de resultados para el paciente y el programa en general, para facilitar el proceso continuado de mejora de la asistencia de calidad12,13.
Aunque en otros países de nuestro entorno, como en el Reino Unido, existen programas estructurados centrados en la atención en el inicio de la DM2 (Program DESMOND Newly Diagnosed)14,15, en nuestro país existen estrategias de prevención16 e iniciativas de formación entre iguales17, pero escasas en el debut. Por este motivo, y de acuerdo a la evidencia favorable existente, decidimos como objetivo general evaluar la efectividad del piloto del «Programa de Atención y Educación Terapéutica en el debut de la DM2» (PAET-Debut DM2) coordinado entre atención primaria y hospitalaria en términos clínicos, educativos y organizativos de la atención de los pacientes.
Material y métodosEstudio piloto pragmático prospectivo, longitudinal, de un año de duración en el que evaluamos pacientes e intervenciones al inicio, a los 6 y 12 meses. Los criterios de inclusión son: pacientes con nuevo diagnóstico clínico de DM2 entre febrero de 2012 y febrero de 2013, con edad>18 años, y atendidos en 4 centros de atención primaria (CAP): Carles Riba (Institut Català de la Salut), Casanova, Comte Borrell y Les Corts (Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra), todos del área de referencia del Hospital Clínic de Barcelona, dentro del Área de Atención Integral-Barcelona Esquerra (AISBE). Entre los criterios de exclusión destacan: estar participando en ensayos clínicos, pacientes incluidos en programas de atención domiciliaria, pacientes frágiles (edad avanzada, pluripatología compleja o psiquiátrica grave, o procesos/enfermedades terminales asociados a corta esperanza de vida), o no interesados en participar en el programa. No se requirió el consentimiento informado a los pacientes, ya que el piloto evalúa retrospectivamente la aplicación del programa en la práctica habitual de los centros. La metodología empleada se puede dividir en 2 apartados: 1) identificar a pacientes con nuevo diagnóstico de diabetes y recalcar la importancia de este momento en la historia natural de la enfermedad; 2) estandarizar la educación terapéutica básica y de calidad que debían recibir los pacientes para promover precozmente su capacitación, su participación activa en su tratamiento y la toma de decisiones para mejorar su autocuidado. La metodología empleada tiene como objetivo específico mejorar precozmente el control de la enfermedad y prevenir las complicaciones crónicas micro y macrovasculares.
Características del programa estructurado Atención y Educación Terapéutica en el debut de la DM2El programa fue consensuado dentro del grupo de patología crónica de diabetes del AISBE con el soporte de las direcciones de atención primaria y del Hospital Clínic. Es un programa clínico-educativo enfocado en el inicio de la enfermedad de un grupo de pacientes que, anteriormente, recibían la atención según la práctica clínica habitual no estandarizada de cada equipo y profesional de atención primaria, y la educación terapéutica de forma individualizada. En la planificación del programa estructurado participaron profesionales de atención primaria y del servicio de endocrinología del hospital, y se basaron en guías de práctica clínica18 y educativa19, así como en la reorganización de los recursos disponibles con el requisito de no incrementarlos. Se consensuaron los contenidos, la metodología educativa y los materiales de soporte, así como el calendario de visitas, el cribado de complicaciones crónicas, las analíticas y la evaluación de resultados. En cada CAP se identificaron un médico de familia y una enfermera que actuaron de referentes del programa (MF-R y ENF-R), siendo ellos responsables de su difusión y soporte entre todos los profesionales médicos (MF) y de enfermería (ENF) para la implementación en sus respectivos centros. Los referentes recibieron formación específica: un curso de 3 días (MF-R y ENF-R) y una estancia práctica en el Hospital Clínic (ENF-R) participando de forma activa en la dinámica grupal del programa educativo básico estructurado dirigido a pacientes y familiares instaurado en el servicio desde hace años.
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de investigación Clínica del Hospital Clínic (número de registro: HCB/2012/8008).
El programa consta de 4 fases (fig. 1).
Fase 0 de diagnóstico. El MF responsable de cada paciente confirma e informa del diagnóstico, valora de manera multifactorial al paciente e indica el tratamiento necesario. Ofrece el PAET-DebutDM2, le entrega la hoja informativa del programa donde se le detalla al paciente la trayectoria y el tipo de intervención a seguir durante ese año, le facilita los cuestionarios que valoran su estilo de vida (Dieta mediterránea, IPAQ, EuroQol) y remite el paciente a su enfermera para continuar el programa.
Fase 1 visitas de educación individualizada. En el primer mes se realizan 3 visitas individuales: 2 de ellas presenciales de 30minutos de duración (una inicial y otra a los 15 días) y una tercera visita telefónica a los 30 días. En la primera visita se valoran los datos sociodemográficos, el tratamiento prescrito, el estilo de vida, las atribuciones y los conocimientos sobre la diabetes. Se pacta un plan de alimentación y de actividad física según las necesidades nutritivas, las metabólicas y los hábitos del paciente. Se realiza también un entrenamiento en la medición y el significado de la glucemia capilar si precisa. En la segunda visita presencial (+15 días) y telefónica se refuerzan los conceptos educativos y se ajusta el tratamiento farmacológico hipoglucemiante y no farmacológico si es necesario.
Fase 2 educación grupal estandarizada. Se ofrece a los pacientes la participación en 3 sesiones grupales de 1hora 30minutos de duración cada una durante el primer trimestre, y cuyo contenido y material educativo está prefijado, estructurado y es homogéneo para todos los centros.
1.ª Sesión: ¿qué es la diabetes? ¿Por qué es importante un buen control de la diabetes?
2.ª Sesión: cómo podemos controlar la glucemia. Actividad física y hábitos alimentarios saludables.
3.ª Sesión: complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.
Fase 3 seguimiento. El seguimiento de enfermería incluye otras 4 visitas individuales a los 3, 6, 9 y 12 meses. Se ajusta el tratamiento según los objetivos. Se refuerzan los conocimientos, las habilidades y las actitudes para la autogestión diaria del tratamiento. Se valora la motivación, la adherencia y la calidad de vida. Se realiza el cribado de complicaciones crónicas (neuropatía, arteriopatía periférica, retinopatía, derivación a exploración bucal, electrocardiograma) y una analítica a los 6 y 12 meses. Durante este periodo el MF realiza 2 visitas a los 6 y 12 meses con una modificación del tratamiento farmacológico si precisa y una revisión de las pruebas y de las analíticas solicitadas. El programa finaliza a los 12 meses con el alta del programa y el seguimiento convencional según la ruta asistencial DM2 del AISBE.
Variables analizadas y sistema de evaluaciónVariables analizadasSociodemográficas: edad, género, contexto sociofamiliar y cultural (convivencia, nivel de estudios, profesión, etnia).
Clínicas: antecedentes familiares de diabetes, factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal) y de control metabólico o complicaciones/comorbilidades (HA1c, perfil lipídico, creatinina, microalbuminuria, índice albúmina/creatinina). Se registra el tipo de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular. Se evalúan las complicaciones crónicas (retinopatía, nefropatía, vasculopatía y neuropatía periférica).
Estilo de vida y educación terapéutica: se evalúan los hábitos de vida mediante cuestionarios validados, en la visita inicial y a los 12 meses de la alimentación (cuestionario Dieta mediterránea Predimed de 14 ítems [0-14])20 y la actividad física (cuestionario IPAQ)21 clasificación de categorías baja-moderada-alta, así como el consumo de alcohol y de tabaco. Se utilizan los cuestionarios específicos para evaluar la percepción subjetiva del estado de salud en la visita inicial y a los 9 meses (escala numérica del cuestionario EuroQol [0-100])22, a los 6 meses se evalúan la adherencia terapéutica en diabetes (cuestionario SCR-I)23 y los conocimientos (cuestionario ECODI [0-14])24, y el cuestionario ad hoc de satisfacción de la actividad grupal del programa al finalizar la actividad.
Organizativas-gestión: en las variables propias del programa se registran el número de pacientes incluidos, aquellos que realizan educación grupal, el número de visitas médicas y de enfermería previstas por el programa o no, las consultas telefónicas, los ingresos hospitalarios y las visitas a urgencias por motivo de diabetes.
Los datos clínicos o de gestión son extraídos de los programas informáticos asistenciales de atención primaria y hospitalaria. Al finalizar el programa los referentes (MF-R y ENF-R) se encargan de la auditoría de las historias clínicas y de la recogida de estos datos en los pacientes incluidos y excluidos en el programa.
Análisis de datosLas variables categóricas se representan con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables continuas se representan mediante la media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Se usa la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para la comparación de las variables continuas entre visita basal, 4-6 meses y visita final. Las variables categóricas son comparadas entre distintas visitas mediante McNemar test. Jonckheere trend test, equivalente a Kruskal-Wallis test, pero para las categorías ordenadas, verifica la posible existencia de una tendencia entre visitas sucesivas. Todos los resultados se representan con valor de p y la estimación de intervalos de confianza. El análisis estadístico se realiza con un nivel de significación estadística del 5%, utilizando el paquete estadístico R versión 3.2.3 para Windows.
ResultadosCaracterísticas de los participantesEn los 4 centros de atención primaria se diagnosticaron de DM2 un total de 402 pacientes (incidencia 5,3/1.000 pacientes/año) durante el periodo de estudio. De ellos 345 (85,8%) fueron invitados al programa por sus equipos de atención primaria, de los cuales 191 (55,3%) fueron incluidos en el mismo y 154 (44,7%) no lo fueron. Entre los motivos de no inclusión el criterio médico (edad avanzada, pluripatología, proceso oncológico o enfermedad psiquiátrica) fue el más frecuente (60,4%), seguido por la negativa del paciente a realizar un seguimiento estructurado (seguimiento privado o mutua) (26,6%) y otros motivos (13,0%). En la figura 2 se refleja el flujo de participantes, observándose que de aquellos que fueron incluidos el 70,2% lo completaron y el 29,8% lo abandonaron antes de los 6 meses de la intervención.
En la tabla 1 se muestran las características de la población incluida en el programa. La edad mediana fue de 65 años (RIQ 57-72), el 55% eran hombres y la mayoría (67,2%) no eran activos laboralmente. Existía una alta prevalencia de antecedentes familiares de diabetes (57%) y factores de riesgo cardiovascular asociados. En el momento del diagnóstico de la DM2 un 51% de los pacientes presentaba HbA1c<7% y un 32% una HbA1c>8%.
Perfil sociodemográfico y factores de riesgo del paciente en el diagnóstico
| Variable | N=191 |
|---|---|
| Sociodemográficas | |
| Sexo | |
| Hombre | 105 (55%) |
| Mujer | 86 (45%) |
| Edad (mediana-RIQ) | 65 [57-72] |
| País de origen España | 172 (90,1%) |
| Estado civil (n=174) | |
| Soltero/a | 27 (15,6%) |
| Casado/a en pareja | 101 (58%) |
| Viudo/a | 23 (13,2%) |
| Separado/divorciado | 23 (13,2%) |
| Estudios (n=171) | |
| Sin estudios | 8 (4,7%) |
| Estudios primarios (hasta 12 años) | 56 (32,7%) |
| Estudios secundarios (hasta 16 años) | 31 (18,1%) |
| Bachiller, FP (hasta 18 años) | 44 (25,7%) |
| Universitarios | 32 (18,7%) |
| Trabaja (n=174) | 57 (32,8%) |
| Motivo no trabaja (n=115) | |
| Jubilado | 76 (66,1%) |
| Sin empleo | 18 (15,7%) |
| Baja por enfermedad | 4 (3,5%) |
| Ama de casa | 17 (14,8%) |
| Factores de riesgo | |
| Antecedentes familiares de DM (n=165) | 94 (57%) |
| Abuelos (n=164) | 22 (13,4%) |
| Padres (n=163) | 55 (33,7%) |
| Hermanos (n=164) | 25 (15,2%) |
| Otros (n=164) | 16 (9,7%) |
| Fumador (n=177) | |
| Sí | 41 (23,2%) |
| No | 92 (51,9%) |
| Exfumador | 44 (24,9%) |
| Sedentarismo (n=169) | 72 (42,6%) |
| Obesidad (IMC>30) (n=189) | 97 (51,3%) |
| Sobrepeso/obesidad (IMC>25) (n=189) | 174 (92,1%) |
| HTA (n=186) | 111 (59,7%) |
| Hipercolesterolemia (n=186) | 97 (52,2%) |
| Vasculopatía (n=181) | 9 (5%) |
| Claudicación (n=184) | 2 (1,1%) |
| AVC (n=184) | 6 (3,3%) |
| IAM (n=184) | 6 (3,3%) |
| Ángor (n=183) | 9 (4,9%) |
| HbA1c (al diagnóstico) (n=175) | 6,9 [6,5-8,7] |
| HbA1c<7 | 89 (50,9%) |
| HbA1c 7-8 | 30 (17,1%) |
| HbA1c>8 | 56 (32%) |
| Deficiencias | |
| Audición (n=167) | 24 (14,4%) |
| Visual (n=165) | 57 (34,5%) |
| Dentición (n=165) | 27 (16,4%) |
| Flexibilidad (n=165) | 18 (10,9%) |
| Actividad diaria (n=164) | 8 (4,9%) |
| No puede contestar cuestionarios (n=163) | 11 (6,7%) |
Como se ha descrito previamente (fig. 1), en el primer trimestre se llevó a cabo el grueso de la intervención de educación terapéutica individualizada, consensuada y estructurada. La educación grupal representa una parte importante para vehiculizar la educación terapéutica del programa, por ello se presentaron resultados en función de la asistencia total, un 52,4%, parcial 1-2 sesiones en un 15,7%, o no asistencia a la misma, con un 31,9% (tabla 2). El nivel de conocimientos adquiridos (ECODI) y la adherencia (SCR-I) se relacionaron con la asistencia a las sesiones de educación grupal. Aquellos que no recibieron educación grupal, pero sí una educación individualizada, presentaban en el test ECODI una puntuación media de 9,9, los que asistieron a una o 2 sesiones una puntuación de 10 y los que asistieron a todas unas puntuaciones de 11,9 (p=0,011). En el SCR-I la media era superior en aquellos que completaron las 3 sesiones, 58,7 vs. 51,3<3 sesiones. La valoración de la educación grupal por parte de los participantes fue considerada muy útil en cuanto a la información (99%) y a las recomendaciones (97%) recibidas, y la mayoría (99%) la recomendaría a otras personas con DM.
Educación terapéutica y seguimiento
| Variable | n=191 |
|---|---|
| Educación grupal | |
| Participación en las sesiones | |
| Sesión 1 | 118 (61,8%) |
| Sesión 2 | 120 (62,8%) |
| Sesión 3 | 112 (58,6%) |
| Ninguna sesión | 61 (31,9%) |
| 1-2 sesiones | 30 (15,7%) |
| Tres sesiones | 100 (52,4%) |
| Educación individual | |
| Tratamiento dietético | 184 (98,9%) |
| Actividad física | 184 (99,5%) |
| Cribado y complicaciones crónicas | |
| Fondo de ojo | 168 (88,0%) |
| Resultado fondo de ojo (n=155) | |
| No retinopatía diabética | 135 (87,1%) |
| Retinopatía no proliferativa | 19 (12,3%) |
| Retinopatía preproliferativa | 1 (0,6%) |
| Revisión de pies | 168 (88%) |
| Resultado revisión pies (n=142) | |
| Riesgo 0 | 77 (54,2%) |
| Riesgo 1 | 18 (12,7%) |
| Riesgo 2 | 46 (32,4%) |
| Riesgo 3 | 1 (0,7%) |
| ECG | 167 (87,4%) |
| Resultado ECG (n=149) | |
| Normal | 113 (75,8%) |
| Alterado | 36 (24,2%) |
| Microalbuminuria (>20) (n=102) | 21 (20,6%) |
| Nefropatía (n=184) | 9 (4,9%) |
| Neuropatía (n=183) | 4 (2,2%) |
| Seguimiento del programa | |
| Visitas MF programa (las 3 visitas) | 117 (61,3%) |
| Visita 1, basal | 191 (100%) |
| Visita 2, 6 meses | 141 (73,8%) |
| Visita 3, 12 meses | 134 (70,2%) |
| Visitas enfermería programa (las 6 visitas) | 82 (42,9%) |
| Visita 1, basal | 191 (100%) |
| Visita 2, 15 días | 167 (87,4%) |
| Visita 3, 3 meses | 138 (72,3%) |
| Visita 4, 6 meses | 143 (74,9%) |
| Visita 5, 9 meses | 97 (50,8%) |
| Visita 6, 12 meses | 135 (70,7%) |
| Visita telefónica (HbA1c≥7%) (n=52) | 47/86 (54,7%) |
| Visitas urgencias de AP | 6 (3,1%) |
| Endocrinólogo (motivo diabetes) (n=181) | 14 (7,7%) |
| Podólogo (n=180) | 35 (19,4%) |
| Cuestionario ECODI (n=89) (rango 0-14) | 11,2±3,1 |
| Cuestionario adherencia EsSCI-R (n=84) (%) | 54,9±19,1 |
En relación con el seguimiento del programa la asistencia media a las 3 visitas programadas con MF fue del 81,3%, la media de asistencia a las 6 visitas de enfermería fue del 76%. Aparte de las visitas programadas, durante el seguimiento 6 participantes (3,1%) acudieron en visita no programada a atención primaria por motivo de DM, 14 (7,7%) fueron derivados al endocrinólogo y 35 (19,4%) al podólogo. Se realizó el cribado de complicaciones crónicas: retinopatía (cámara no midriática) en el 88,0% de los participantes, detectándose retinopatía en un 12,9% de ellos; neurovasculopatía en el 88%, detectándose pie de riesgo (2/3 según la escala de la RedGDPS) en un 33,1%; electrocardiograma en el 87,4%, valorado por MF con alteración en un 24,2%, y determinación de microalbuminuria en un 53,4% (siendo>20mg/l en el 20,6% de los participantes) (tabla 2).
Impacto de la intervención en los parámetros clínicos, antropométricos y de tratamientoEn la tabla 3 se muestran datos clínicos y/o de laboratorio sobre los que existía información sobre los participantes incluidos (n=134) en 3 puntos del programa: basal+6 meses+12 meses. Se observó un descenso medio de HbA1c (mediana inicial 7,2%) de 0,9% (0,3-2,4) y 0,9% (0,4-2,5) a los 6 meses y 12 meses, respectivamente (p<0,001) (tabla 3). Al finalizar el programa un 84,2% de los participantes tenía una HbA1c<7%, 12,6% entre 7-8% y 3,2%>8% (41% en el momento del diagnóstico). Entre los pacientes que precisaron un tratamiento hipoglucemiante al inicio la mayoría (56,5%) fue en forma de monoterapia oral, un 6,1% doble terapia oral (10,4% al finalizar) y en un 7% (3,2% al finalizar) se inició un tratamiento con insulina (tabla 3). Hubo una mejora en las concentraciones de triglicéridos (p=0,016), colesterol (p=0,012) y LDL, en especial entre la visita basal y la de los 6 meses.
Impacto de la intervención en los parámetros clínicos, antropométricos y de tratamiento
| Variable | Visita basal (n=134) | Visita 6 meses (n=134) | Visita final (n=134) | Valor de p (basal vs. 4-6) | Valor de p (basal vs. final) | Valor de p (4-6 vs. final) | p for trend |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Analítica | |||||||
| Glucemia (n=97) | 142 [125-180] | 120 [103-134] | 116 [103-130] | <0,001 | <0,001 | 0,130 | 0,002 |
| HbA1c (n=95) | 7,2 [6,6-9,2] | 6,3 [6-6,8] | 6,2 [5,8-6,7] | <0,001 | <0,001 | 0,126 | 0,002 |
| HbA1c≥7 (n=95) | <0,001 | <0,001 | 0,898 | ||||
| HbA1c <7 | 42 (44,2%) | 77 (81,1%) | 80 (84,2%) | ||||
| HbA1c 7-8 | 14 (14,7%) | 15 (15,8%) | 12 (12,6%) | ||||
| HbA1c>8 | 39 (41,1%) | 3 (3,2%) | 3 (3,2%) | ||||
| TG (n=53) | 168 [136-236] | 141 [91-211] | 133 [97-182] | 0,002 | 0,001 | 0,542 | 0,016 |
| COL (n=60) | 215,5 [187,8-243,8] | 192 [172,8-221,5] | 187,5 [173-224,5] | 0,001 | 0,022 | 0,328 | 0,012 |
| HDL (n=52) | 48,5 [39,9-56,1] | 49,6 [41,8-57,1] | 49,7 [43,2-58] | 0,325 | 0,082 | 0,555 | 0,352 |
| LDL (n=43) | 131,1 [114,2-149,1] | 113,4 [94,6-137,8] | 116,1 [99,4-137,4] | 0,023 | 0,271 | 0,064 | 0,086 |
| CR (n=43) | 0,9 [0,8-1] | 1 [0,8-1,1] | 0,9 [0,8-1] | 0,072 | 0,199 | 0,948 | 0,628 |
| Tratamiento | |||||||
| Tratamiento farmacéutico (n=115) | 0,674 | 0,315 | 0,940 | ||||
| No farmacoterapia | 35 (30,4%) | 35 (30,4%) | 36 (31,3%) | ||||
| Monoterapia | 65 (56,5%) | 64 (55,7%) | 64 (55,7%) | ||||
| Doble terapia | 7 (6,1%) | 11 (9,6%) | 12 (10,4%) | ||||
| Insulina | 8 (7%) | 5 (4,3%) | 3 (2,6%) | ||||
| Estatinas (n=115) | 46 (40%) | 50 (43,5%) | 53 (46,1%) | 0,688 | 0,424 | 0,791 | |
| Fibratos (n=114) | 4 (3,5%) | 6 (5,3%) | 8 (7%) | 0,748 | 0,375 | 0,784 | |
| Hipotensores (n=115) | 63 (54,8%) | 64 (55,7%) | 65 (56,5%) | 1 | 0,894 | 1 | |
| Antiagregantes (n=114) | 27 (23,7%) | 32 (28,1%) | 29 (25,4%) | 0,545 | 0,878 | 0,765 | |
| Parámetros antropométricos | |||||||
| Peso (n=109) | 81 [70-93,5] | 78 [68,5-88,5] | 78 [68,5-88,8] | <0,001 | <0,001 | 0,681 | 0,194 |
| IMC (n=108) | 29,6 [27,2-34,2] | 28,5 [26,2-32,5] | 28,8 [25,9-32,6] | <0,001 | <0,001 | 0,649 | 0,116 |
| Cintura (n=66) DE | 103,2±13,5 | 101,2±12,6 | 102,2±13 | <0,001 | <0,001 | 0,698 | 0,142 |
| TAS (n=107) DE | 130,6±13,5 | 130,3±14,3 | 129,4±14,4 | 0,690 | 0,592 | 0,303 | 0,762 |
| TAD (n=107) DE | 77,8±9 | 77,7±8,9 | 76,4±8,4 | 0,991 | 0,053 | 0,053 | 0,336 |
| Características clínicas | |||||||
| Tabaquismo (n=123) | 29 (23,6%) | 23/123 (18,7%) | 0,077 | ||||
| Alcohol (n=120) | 43 (35,8%) | 31/120 (25,8%) | 0,031 | ||||
| Test IPAQ (n=96) | 0,002 | ||||||
| Baja | 45 (46,9%) | 26/96 (27,1%) | |||||
| Moderada-alta | 51 (53,1%) | 70/96 (72,9%) | |||||
| Test EuroQol (rango 0-100) (n=78) | 7 [6-8] | 7,5 [6,6-8,9] | 0,003 | ||||
| Test dieta mediterránea rango (0-14) (n=99) | 8,1±2 | 8,4±2 | 0,188 | ||||
DE: Desviación estándar; p for trend: análisis de tendencias.
Valor de p<0,005.
Se observó también una reducción moderada pero significativa de peso y de cintura (ambas p<0,001), así como de consumo de alcohol (p=0,031) y de tabaco (p=0,07), y un incremento en la actividad física (moderada-alta: 53,1% basal vs. 72,9% 6 meses; p=0,002) y la percepción subjetiva del estado de salud (70 basal vs. 75 a los 9 meses; p=0,003) (tabla 3).
Comparación de los pacientes que finalizaron el programa, los excluidos y los que lo abandonaronLos pacientes que abandonaron el programa una vez incluidos tenían características sociodemográficas similares a los que finalizaron y los que se excluyeron, excepto por su país de origen, donde se observó un mayor número de extranjeros (15,8% abandonos, 7,5% finalizados y 5,1% excluidos) (tabla 4). Los excluidos presentaban una menor HbA1c al diagnóstico que los que finalizaron (6,7%, RIQ 6,4-7,5 vs. 7%, RIQ 6,5-8,8, p=0,029).
Comparación de los pacientes que finalizan el programa, los excluidos y los que lo abandonan
| Variable | Finalizan (n=134) | Abandonos (n=57) | Excluidos (n=137) | p (F vs. A) | p (F vs. E) | p (A vs. E) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sociodemográficas | ||||||
| Sexo | 1 | 0,715 | 0,875 | |||
| Hombre | 74/134 (55,2%) | 31/57 (54,4%) | 72/137 (52,6%) | |||
| Mujer | 60/134 (44,8%) | 26/57 (45,6%) | 65/137 (47,4%) | |||
| Edad DE | 65,6±10,6 | 64,5±12,3 | 67,5±13,5 | 0,556 | 0,196 | 0,134 |
| País de origen España | 124 (92,5%) | 48 (84,2%) | 130 (94,9%) | 0,110 | 0,462 | 0,021 |
| Analítica y tratamiento al diagnóstico | ||||||
| HbA1c | 7 [6,5-8,8] | 6,9 [6,5-7,9] | 6,7 [6,4-7,5] | 0,780 | 0,029 | 0,137 |
| HbA1c<7 | 63/126 (50%) | 26/49 (53,1%) | 57/104 (54,8%) | 0,134 | 0,002 | 0,775 |
| HbA1c 7-8 | 18/126 (14,3%) | 12/49 (24,5%) | 29/104 (27,9%) | |||
| HbA1c>8 | 45/126 (35,7%) | 11/49 (22,4%) | 18/104 (17,3%) | |||
| Tratamiento farmacéutico | 0,545 | 0,867 | 0,436 | |||
| No farmacoterapia | 46/134 (34,3%) | 23/54 (42,6%) | 50/137 (36,5%) | |||
| Monoterapia | 72/134 (53,7%) | 28/54 (51,9%) | 69/137 (50,4%) | |||
| Doble terapia | 8/134 (6%) | 2/54 (3,7%) | 7/137 (5,1%) | |||
| Insulina | 8/134 (6%) | 1/54 (1,9%) | 11/137 (8%) | |||
| Analítica y tratamiento final del estudio | ||||||
| HbA1c | 6,3 [5,8-6,7] | 6,2 [5,9-6,7] | 6,4 [5,8-6,8] | 0,711 | 0,347 | 0,817 |
| HbA1c<7 | 104/125 (83,2%) | 14/16 (87,5%) | 52/67 (77,6%) | 1 | 0,397 | 0,765 |
| HbA1c 7-8 | 17/125 (13,6%) | 2/16 (12,5%) | 10/67 (14,9%) | |||
| HbA1c>8 | 4/125 (3,2%) | 0/16 (0%) | 5/67 (7,5%) | |||
| Tratamiento farmacéutico | 1 | 0,423 | 0,840 | |||
| No farmacoterapia | 42/126 (33,3%) | 7/20 (35%) | 44/125 (35,2%) | |||
| Monoterapia | 68/126 (54%) | 11/20 (55%) | 63/125 (50,4%) | |||
| Doble terapia | 13/126 (10,3%) | 2/20 (10%) | 10/125 (8%) | |||
| Insulina | 3/126 (2,4%) | 0/20 (0%) | 8/125 (6,4%) | |||
| Cribado y complicaciones crónicas | ||||||
| Fondo de ojo | 124/134 (92,5%) | 44/57 (77,2%) | 52/137 (38%) | 0,006 | <0,001 | <0,001 |
| Resultado fondo de ojo | 0,767 | 0,285 | 0,685 | |||
| No retinopatía | 106/123 (86,2%) | 29/32 (90,6%) | 43/46 (93,5%) | |||
| Retinopatía | 17/123 (13,8%) | 3/32 (9,4%) | 3/46 (6,5%) | |||
| Revisión de pies | 127/134 (94,8%) | 41/57 (71,9%) | 50/137 (36,5%) | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Resultado revisión pies | 0,208 | <0,001 | <0,001 | |||
| Riesgo 0-1 | 78/121 (64,5%) | 17/21 (81%) | 14/49 (28,6%) | |||
| Riesgo 2-3 | 43/121 (35,5%) | 4/21 (19%) | 35/49 (71,4%) | |||
| ECG | 123/134 (91,8%) | 44/57 (77,2%) | 61/137 (44,5%) | 0,008 | <0,001 | <0,001 |
| Resultado ECG | 0,810 | 0,852 | 1 | |||
| Normal | 90/120 (75%) | 23/29 (79,3%) | 44/57 (77,2%) | |||
| Alterado | 30/120 (25%) | 6/29 (20,7%) | 13/57 (22,8%) | |||
| Nefropatía | 8/134 (6%) | 1/50 (2%) | 12/136 (8,8%) | 0,448 | 0,487 | 0,191 |
| Neuropatía | 3/134 (2,2%) | 1/49 (2%) | 3/136 (2,2%) | 1 | 1 | 1 |
| Seguimiento clínico | ||||||
| Visitas MF | 3 [3-3] | 2 [1-2] | 2 [1-3] | <0,001 | 0,003 | 0,009 |
| Visitas enfermería | 6 [5-6] | 3 [2-4] | 2 [1-4] | <0,001 | <0,001 | 0,031 |
| Visitas urgencias CAP | 4/133 (3,0%) | 2/50 (4,0%) | 7/136 (5,1%) | 0,665 | 1 | 0,540 |
| RAE | 10/133 (7,5%) | 4/50 (8%) | 19/136 (14%) | 1 | 0,115 | 0,325 |
| Podólogo | 28/133 (21,1%) | 10/50 (20%) | 12/136 (8,8%) | 1 | 0,006 | 0,043 |
| Factores de riesgo | ||||||
| HTA | 79/134 (59%) | 32/52 (61,5%) | 93/135 (68,9%) | 0,868 | 0,100 | 0,387 |
| Hipercolesterolemia | 69/134 (51,5%) | 28/52 (53,8%) | 68/136 (50%) | 0,870 | 0,809 | 0,745 |
| Tabaquismo | 42/134 (31,3%) | 13/51 (25,5%) | 32/135 (23,7%) | 0,476 | 0,174 | 0,848 |
| Vasculopatía | 9/134 (6,7%) | 0/49 (0%) | 11/136 (8,1%) | 0,115 | 0,817 | 0,039 |
| Claudicación | 2/134 (1,5%) | 0/50 (0%) | 3/136 (2,2%) | 1 | 1 | 0,565 |
| AVC | 5/134 (3,7%) | 1/50 (2%) | 5/136 (3,7%) | 1 | 1 | 1 |
| IAM | 3/134 (2,2%) | 3/50 (6%) | 7/136 (5,1%) | 0,347 | 0,335 | 0,730 |
| Ángor | 8/134 (6%) | 1/50 (2%) | 7/136 (5,1%) | 0,448 | 0,797 | 0,684 |
A: abandonos, DE: desviación estándar; E: excluidos; F: finalizan.
Valor de p<0,005.
El cribado de las complicaciones crónicas se realizó en la mayoría de pacientes que finalizaron el programa (retinopatía 92,5%, exploración de pies 94,8% y electrocardiograma 91,8%) en un elevado porcentaje (alrededor del 75%) de los que lo abandonaron antes de los 6 meses, pero en el caso de los excluidos el cribado fue significativamente menor (retinopatía 38%, revisión de pies 36,5% y ECG en el 44,5%). Hubo un menor número de derivaciones al podólogo (8,8%) entre los pacientes excluidos comparado con los que finalizaron (21,1%) o abandonaron (20,0%) el programa. Respecto a los FRCV, no se observaron diferencias entre los 3 grupos, excepto un mayor número de pacientes con vasculopatía en el grupo de los excluidos (tabla 4).
Las visitas por motivo de diabetes a los servicios de urgencias hospitalarias fueron mayores en los pacientes excluidos del programa (4,4% excluidos vs. 1,1% incluidos; p=0,023), y estos precisaron más ingresos hospitalarios por motivo de diabetes (4,5% excluidos vs. 0% incluidos).
DiscusiónPresentamos en este trabajo los resultados de una de las pocas iniciativas estructuradas evaluadas en España, dirigida a la atención y educación de pacientes con diabetes en un momento de la enfermedad que puede determinar su evolución futura. Su implantación clínica y la metodología educativa empleada están respaldadas por estudios previos de alta evidencia, como el Program DESMOND Newly Diagnosed o el estudio Romeo14,25; en ellos es eje principal la educación terapéutica grupal. La evidencia científica ha demostrado que los programas de educación terapéutica, con intervención grupal, fomentan el empoderamiento del paciente, teniendo más probabilidades de modificar positivamente los comportamientos de salud de las personas, objetivo último de la educación11,13,26. La metodología formativa permite el empoderamiento de los profesionales referentes de atención primaria para dinamizar en los centros el programa y la educación grupal; la asignación de estos ha ayudado en la continuidad de dicho proyecto, instaurando dinámicas entre los profesionales.
El programa estandariza contenidos educativos favoreciendo, de esta forma, la equidad en salud, y no utiliza recursos adicionales, solo reordena los disponibles en el sistema público. El paciente lo valora de forma muy positiva y los resultados obtenidos son favorables desde el punto de vista clínico y educativo.
Los datos obtenidos permiten evidenciar la realidad del diagnóstico clínico tardío de la enfermedad (HbA1c>8% en un 32% de los pacientes) y la presencia de complicaciones crónicas en este momento (13% de retinopatía, 20% de microalbuminuria>20mg/l). Las estrategias de identificación de sujetos en riesgo mediante escalas clínicas27, la reducción del tiempo transcurrido para confirmar valores diagnósticos, o la utilización del test de tolerancia oral de glucosa (usado solo en uno de los participantes en este trabajo) como herramienta diagnóstica, podría reducir la presencia de complicaciones crónicas ya en el momento del diagnóstico clínico de la enfermedad. Además, el diagnóstico precoz puesto a disposición del paciente podría facilitarle, mediante programas como este, el inicio de su autocuidado. El cribado de complicaciones, en los pacientes incluidos en el programa, fue superior a la media de la población con diabetes en Cataluña durante el periodo de realización del estudio (87,4% retinografías vs. 49%, 88% exploración de los pies vs. 64,2%), suponiendo un avance en objetivos de calidad en el control de la diabetes28–30.
El programa nos ha permitido objetivar que los protocolos de los sistemas de recogida de información clínica con los que hemos trabajado no permiten registrar las variables para el proceso educativo en diabetes necesarias en la evaluación inicial y continuada de los mismos: dieta, actividad física, adherencia, conocimientos. Sin embargo, todas ellas fueron recogidas para la correcta evaluación del programa y han permitido a los profesionales identificar y mejorar los aspectos deficitarios de manera más eficiente. Además, dada la importancia de la fase inicial de la enfermedad, creemos que estos sistemas deberían contemplar algunas variables a evaluar de forma estandarizada (antecedentes familiares de diabetes o enfermedad CV, hábitos dietéticos o de actividad, cribado inicial de complicaciones, etc.) que ayuden a planificar la estrategia preventiva, que faciliten la información y la educación terapéutica en el nuevo diagnóstico y que incentiven, entre los profesionales, la puesta en marcha del programa, evitando así la inercia de un simple consejo.
Reconocemos algunas limitaciones de este trabajo. Entre los distintos centros existieron diferencias en la inclusión, el número y el tipo de pacientes, que respondían a diferentes realidades asistenciales, sociales del territorio y de las dinámicas de trabajo e implicación de los equipos. El presente programa promueve un cambio en la práctica asistencial amparado en la sólida evidencia favorable que sustenta su aplicación en la población diana (inicio de diabetes) y con la metodología empleada (estandarización de procesos, educación terapéutica individual y grupal), no es por tanto un estudio en sí mismo. Los datos recogidos de forma retrospectiva, y mostrados en este artículo, tienen por finalidad comunicar los resultados de este cambio de práctica asistencial, por un lado, y mejorar la calidad del programa mediante el análisis de resultados, por otro. El hecho de que los pacientes pueden o no seguir el programa, al igual que otros programas clínicos que se realizan en nuestro sistema público, pone en evidencia que en un elevado porcentaje de pacientes no se ha aplicado el programa (53% del total entre no invitados y excluidos y abandonos). Desconocemos cuáles son estos números en la práctica asistencial previa. Esto no implica que estos pacientes no reciban atención, sino que la reciben como se hacía hasta la introducción del programa.
También se ha de tener en cuenta que los datos obtenidos de los resultados del programa educativo no pueden extrapolarse a los pacientes con diabetes probablemente con mayor fragilidad (avanzada edad, dependencia, comorbilidad), o seguimiento domiciliario o menos adherentes al seguimiento sanitario público.
La recogida de información para ciertas variables no fue completa en todos los individuos, como se ha podido ver en las distintas tablas al tratarse de un programa que se implanta de forma pragmática por los profesionales de los CAP en la práctica clínica habitual.
En definitiva, en términos clínicos, los profesionales aplicaron, en un alto porcentaje, las recomendaciones establecidas en los algoritmos de tratamiento en la DM2. La trayectoria del programa ha facilitado el cribado de complicaciones crónicas en la mayoría de los pacientes. Así mismo, los resultados obtenidos son iguales a los obtenidos recientemente en el Programa DESMOND Newly Diagnosed31: a los 6 meses una mejora del control metabólico estadísticamente significativa de 0,9 de HbA1c en los pacientes, y a su vez la intervención ha generado cambios en su estilo de vida, como el aumento de la actividad física, la disminución del consumo de tabaco y de alcohol. No obstante, no hemos apreciado cambios significativos en la adherencia a la dieta mediterránea, manteniéndose en el rango medio alto; esto puede ser debido a que el trasfondo de adherencia a la dieta mediterránea es ya aceptable en población de esta edad, y que al empuje (liderado por enfermería) en promover más cambios aún en la adherencia a esta dieta se ha fortalecido tras la publicación del estudio PREDIMED (abril de 2013) cuando este programa ya estaba lanzado.
Como hemos mencionado anteriormente, este programa implica, porque así se sigue realizando, un cambio en la práctica asistencial. Antes de su implantación desconocíamos el nivel de conocimientos que adquirían los pacientes al comienzo de la enfermedad. Pretendimos por tanto evaluar si los conocimientos sobre la diabetes (ya adquiridos previamente por el paciente o durante el programa educativo) eran adecuados para afrontar su enfermedad crónica. De esta manera, podíamos evaluar si el programa necesitaba reforzarse en algunos aspectos. Creemos que los resultados educativos del programa son óptimos en la medida que estandarizamos la educación, controlamos los contenidos de calidad. Además, el nivel de conocimientos y adherencia terapéutica de los pacientes al finalizar es adecuado, mejor que el de aquellos que únicamente reciben la individualizada. Los pacientes mostraron un alto grado de satisfacción con la parte más importante del programa educativo: la educación grupal.
En términos asistenciales no se incrementa la presión asistencial en el CAP y se cumplen las visitas estimadas por el programa, ayudando probablemente a reducir la asistencia hospitalaria. Por lo contrario, los pacientes excluidos presentan una mayor asistencia, en general y por motivo de diabetes, a los recursos hospitalarios (urgencias, ingresos).
ConclusiónEn función de los resultados obtenidos podemos concluir que los pacientes que realizan el PAET-Debut DM2 consiguen mejorar el control metabólico y el control de los factores cardiovasculares, mejorando el perfil lipídico, con un descenso también significativo del IMC y del perímetro de cintura. Además, el programa consigue cambios en el estilo de vida, haciendo que los pacientes aumenten su nivel de actividad física y su percepción de calidad de vida. Asistencialmente se mejora el porcentaje de pacientes con cribado sistemático de complicaciones crónicas. Por otro lado, aquellos pacientes que han realizado la educación terapéutica grupal en el marco del programa obtienen un mejor nivel de conocimientos sobre la diabetes y una mejor adherencia al tratamiento que aquellos que solo realizan la intervención a nivel individual. La implementación del programa no ha requerido incrementar los recursos sanitarios, aunque sí modificar el modelo de atención.
Implicaciones prácticas: dados los buenos resultados generales obtenidos en los pacientes que finalizaron el PAET-Debut DM2, y centrados en una aproximación poblacional de salud pública, se debería trabajar para favorecer la inclusión de pacientes o para determinar qué seguimiento alternativo realizar más allá de la rutina e inercia clínica existente actualmente en esta fase de la enfermedad.
La implementación de nuevas estrategias que afianzan el programa, y la confianza entre los profesionales en los resultados obtenidos, ha conseguido modificar las dinámicas en los centros. Este esfuerzo inicial ha permitido que, en el momento de la redacción de este documento, el programa PAET-DebutDM2 que hemos mostrado sea la forma habitual de trabajo de los 4 centros participantes inicialmente, y que se haya extendido a más de 9 centros del territorio AISBE, siendo el nuevo modelo para unificar y estandarizar la atención y educación terapéutica en los pacientes con nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2.
FinanciaciónEste proyecto recibió financiación de la Asociación Catalana de Diabetes ACD, al ser concedida la Ayuda Investigación en la Educación Terapéutica en Diabetes, presentado en la convocatoria 2013.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Mostramos nuestro agradecimiento a los miembros institucionales que han dado soporte al proyecto en el territorio: Dra. Belén Enfedaque, Directora Asistencial del Ámbito de Atención Primaria Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de la Salud; Dr. Jaume Benavent, Gerente del Centro de Atención Primaria Salud Barcelona Esquerra y Dr. Josep Vidal, Director ICMDM del Hospital Clínico, a la dirección estratégica del Área Integral de Salud «Barcelona Esquerra»; a los directores de equipo de los centros de AP, a los referentes del programa, a los profesionales de los CAPS que han participado en el proyecto y a Belchin Kostov, por el soporte en el análisis estadístico del proyecto.
Así mismo, agradecemos a la empresa Ascensia Diabetes Care su colaboración en la dotación de material educativo en los CAPS, y a Laboratorios Esteve por la dotación de manteles educativos de la Fundación Alicia; ambos materiales fueron consensuados como soporte en la educación terapéutica del plan de alimentación.
