La capacidad cognitiva en el SPW oscila entre el rendimiento límite y la discapacidad intelectual moderada, con valores medios de CI de 65 puntos. Una revisión de la literatura puso de manifiesto que solo el 5% de los sujetos tiene un CI dentro de la normalidad9, lo que conduce frecuentemente a dificultades de aprendizaje y fracaso escolar.

En el ámbito neuropsicológico, los pacientes obtienen peores puntuaciones en funciones ejecutivas, reconocimiento facial y planificación y resolución de problemas. La memoria a corto plazo se afecta más que la memoria a largo plazo, mientras que los déficits en el procesamiento auditivo son más marcados que los déficits en el procesamiento visual10. Se han detectado puntuaciones «muy bajas» en integración visomotora y «por debajo de la media» en percepción visual y coordinación motora11.

La adquisición del lenguaje se presenta con retraso en comparación con la población sana: en algunos casos no llega hasta los 6 años de edad. Estas dificultades de comunicación se han descrito tanto en la emisión como en la recepción de la información, con resultados inferiores a lo esperable por su inteligencia verbal: aunque conservan la habilidad de definir palabras, se constatan limitaciones en la construcción de relaciones semánticas, en la comprensión oral y en la elaboración de frases.

Socialmente, al menos el 60% presenta problemas para identificar emociones, tolerar los cambios de rutina, jugar con chicos de su edad, comprender el concepto de distancia interpersonal y sentirse integrado. Comparados con población sana de entre 7 y 12 años, los niños con SPW muestran un retraso medio de 4 años en teoría de la mente (capacidad de comprender que los demás tienen sus pensamientos y de aceptar que pueden ser distintos a los propios)12. Todos estos déficits se traducen en una falta de habilidades sociales que causa progresiva tendencia al aislamiento y que, a diferencia de otros trastornos del neurodesarrollo, se agrava con la edad.

En cuanto al subtipo genético, los pacientes con microdeleción paterna puntúan mejor en habilidades sociales, mientras que los sujetos con disomía materna rinden mejor en el área verbal, pero son más lentos en el procesamiento cognitivo13.

De forma asociada a los déficits cognitivos, el SPW se caracteriza por rigidez cognitiva, perseveración y dificultades para tolerar los cambios de rutina. En este contexto son muy habituales los comportamientos obsesivo-compulsivos, con un impacto significativo en el funcionamiento social y la calidad de vida. De todos ellos, destacan las autolesiones y la obsesión por la comida, a menudo ligada a una ingesta compulsiva; aunque menos asiduamente, se han descrito también la necesidad de orden y las conductas de acumulación (principalmente de alimentos). Tanto las autolesiones como la obsesión por comer se presentan con mayor frecuencia y gravedad en el subtipo microdeleción paterna14.

Hasta el 89% de los sujetos con SPW realiza actos autolesivos; los más frecuentes son los rascados cutáneos compulsivos (82%), que a menudo se asocian con heridas y sobreinfecciones. Otras conductas similares, aunque menos habituales, incluyen frotarse la nariz (28%) o el recto (6%), morderse las manos (17%), golpearse la cabeza (14%) o tirarse del pelo (9%)15. Según estudios transversales, los rascados cutáneos se incrementan durante la adolescencia y permanecen estables durante la edad adulta, con un cierto predominio en el género femenino16. Aunque se consideran generalmente como compulsiones, pueden verse influidos por la impulsividad del sujeto y se correlacionan con el grado de discapacidad intelectual. Estos comportamientos se verían incrementados en ausencia de supervisión de un adulto, lo que indica que podrían estar mantenidos por un refuerzo automático. Respecto a su etiopatogenia, se ha demostrado un aumento del umbral doloroso en estos pacientes al que podría estar contribuyendo una alteración en el procesamiento interoceptivo17.

En cuanto a la obsesión por comer, la resonancia magnética funcional la ha vinculado con el circuito de recompensa al detectar una disminución de las conexiones entre el núcleo estriado ventral y el sistema límbico18. Igualmente, se ha asociado a múltiples mecanismos neuroendocrinos implicados en la regulación del apetito19,20. En el supuesto de tener un acceso ilimitado al alimento, los pacientes con SPW consumirían el triple de calorías que los controles al aparearlos por IMC y edad: este impulso por la ingesta es tan intenso que algunos autores lo han equiparado a la dependencia de tóxicos, al definirlo como una verdadera «adicción a la comida»21,22. Esta obsesión, ligada a la impulsividad que presentan, condiciona compulsiones de búsqueda de alimento que se han relacionado con una mayor mortalidad por accidentes, sobre todo en los varones jóvenes23, además de las comorbilidades físicas ya mencionadas. En algún caso más extremo, han llegado a aparecer complicaciones del orden de la potomanía o incluso la pica. No se ha visto que las alteraciones conductuales asociadas a la comida disminuyan con la edad en ninguno de los 2subtipos genéticos.

Los pacientes con SPW suelen mostrar fluctuaciones del estado de ánimo e incapacidad para controlar sus emociones, lo que deriva en rabietas, impulsividad e incluso agresividad física en el 83-97% de los casos24. Al compararlas con las de niños sanos, estas conductas violentas tienen un inicio más tardío, una mayor severidad y una mayor persistencia en el tiempo, hasta que empiezan a disminuir a partir de los 19 años25. Los arranques de ira parecen ser la expresión de frustraciones, pero también pueden atribuirse a sentimientos de inferioridad, falta de empatía e incapacidad para entender las motivaciones de los demás. Es en este marco en el que se debe considerar el oposicionismo y la hostilidad que a menudo acompañan al SPW, las mentiras, los pequeños robos y otras actitudes posesivas o manipulativas. Se ha detectado una mayor prevalencia de estas alteraciones en pacientes con disomía materna26.

Finalmente, cabe mencionar también algunos comportamientos repetitivos que recuerdan a los de pacientes autistas, como los tics y las conductas estereotipadas. Los intereses restringidos (típicamente los puzles) y las dificultades en la interacción social (ya comentadas con anterioridad) serían otras manifestaciones compartidas con el autismo. Estas actitudes aberrantes también predominan en el subtipo disomía materna27 y pueden aparecer en ausencia o en presencia de un trastorno del espectro autista (TEA) comórbido. El estudio genético, los síntomas acompañantes y el fenotipo físico contribuirán al diagnóstico diferencial.

De forma general, el 10-15% de los individuos con SPW desarrollará síntomas psicóticos al final de la adolescencia o al inicio de la edad adulta. En la mayoría de los casos, estos síntomas asociarán un componente afectivo y se presentarán a menudo como fases hipomaníacas o depresivas. El riesgo de padecer un trastorno afectivo se ha cifrado en un 17,4%; por el contrario, no se ha logrado confirmar una mayor prevalencia de esquizofrenia, a pesar de existir alteraciones genéticas y epigenéticas comunes29.

Existen diferencias de prevalencia según el subtipo genético de los pacientes. Con relación a los síntomas psicóticos, el riesgo es muy elevado (60%) en aquellos casos con disomía materna y disminuye hasta el 20% con microdeleción paterna30. La presentación clínica suele ser en forma de psicosis cicloides que asocian conductas paranoides, alucinaciones auditivas y cambios de humor de inicio subagudo e intensidad variable; aunque también se han descrito patrones episódicos de euforia o depresión más compatibles con un trastorno bipolar.

Además de padecer estos síntomas con más asiduidad, los sujetos con disomía materna suelen tener un pronóstico más desfavorable, un mayor riesgo de recurrencia psicótica y, posiblemente, una peor respuesta al tratamiento31. Este fenómeno no se produce en las recaídas depresivas, que se presentan con una prevalencia del 20-25% en ambos subtipos genéticos32. La microdeleción paterna, en cambio, se ha vinculado en los varones con un mayor riesgo de depresión, agresividad y trastorno dependiente de personalidad33. A pesar de ello, generalmente se considera que, obtenida la estabilidad con tratamiento antipsicótico, las recurrencias son más bien infrecuentes.

La catatonía puede ser otra de las manifestaciones de la psicosis, como se ha descrito en series de casos. A pesar de ello, no disponemos de bibliografía específica acerca de su prevalencia, particularidades clínicas o abordaje terapéutico en la comorbilidad con el SPW.

Respecto a su etiología, el desarrollo de los síntomas psicóticos podría estar relacionado con una sobreexpresión del material genético materno. Un estudio de 201734 indica que el alto riesgo de psicosis en individuos con disomía materna puede resultar de un desarrollo microestructural aberrante de la sustancia blanca. En cuanto a los síntomas afectivos, el pequeño fragmento de ARN nucleolar (sno)ARN HBIII-52 ha sido implicado al alterar el receptor 2C de serotonina35. Aparte de estos hallazgos, el mecanismo causal responsable sigue siendo una incógnita. Los esfuerzos actuales deberían dirigirse a la identificación de aquellos pacientes con SPW que presentan mayor riesgo de desarrollar psicosis, lo que permitiría caracterizar mejor los síntomas prodrómicos y ayudaría al diseño de ensayos clínicos.

Aunque la mayoría de los individuos con SPW no cumple estrictamente criterios de TEA, existen semejanzas en su presentación clínica: la rigidez cognitiva, la perseveración, la reticencia al cambio, los rituales, los comportamientos repetitivos, los intereses restringidos y las dificultades sociales son rasgos compartidos entre ambos diagnósticos. Algunas de las mutaciones identificadas en el segmento 15q11-q13 están presentes tanto en el SPW como en el TEA, lo que podría indicar un trasfondo genético común.

Según la evidencia disponible, esta comorbilidad es habitual, aunque también está influida por el subtipo genético: en pacientes con TEA idiopático, la disomía materna se presenta en el 1-3% de los casos, mientras que en la microdeleción paterna lo hace con menos frecuencia36. Estos datos, basados en entrevistas familiares y escalas clínicas, explican la mayor coincidencia de ambos diagnósticos en el subtipo disomía materna (35-37,7%), con valores muy inferiores en el caso de la microdeleción paterna (18-18,5%)37.

Además del subtipo genético, se ha conseguido correlacionar la presencia de TEA con el género masculino, pero no con el tratamiento farmacológico, el IMC, el estatus socioeconómico o el nivel educativo de los padres. A grandes rasgos, los sujetos con la comorbilidad, a diferencia de aquellos con SPW sin TEA, presentan más estereotipias e intereses restringidos y puntúan peor en CI y en habilidades sociales. Las autolesiones más comunes en el SPW son los rascados cutáneos, mientras que en el TEA predominan las mordeduras o los golpes. En comparación con el síndrome de Asperger, se ha descrito una temporalidad diferente en el desarrollo de las conductas de tipo autista, que serían poco prevalentes en la primera infancia, más prominentes a partir de los 6 años y equiparables a las del síndrome de Asperger a partir de los 13 años de edad38.

No queda claro hasta qué punto los comportamientos obsesivo-compulsivos típicamente asociados al SPW (obsesión por la comida, rascados compulsivos…) podrían solaparse con un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) bien instaurado. En efecto, algunas de las alteraciones en la conectividad cerebral descritas para el TOC (tanto entre estructuras subcorticales como entre el córtex prefrontal y los ganglios basales) pueden hallarse también en los pacientes con SPW. Como ya se ha visto, los síntomas obsesivos se presentan con mayor frecuencia y severidad en los pacientes con microdeleción paterna, lo que haría esperable una mayor prevalencia de TOC comórbido en esta subpoblación, que se ha cifrado en un 26%39.

En cuanto al diagnóstico diferencial, los pensamientos obsesivos en el SPW son menos aparentes que las compulsiones. Las compulsiones predominantes guardan más relación con las autolesiones y la búsqueda de comida, mientras que aquellas clásicamente asociadas al TOC (lavado de manos, comprobaciones) se presentan más raramente. De forma característica, estos actos compulsivos no responden a la necesidad de aliviar la ansiedad o el estrés, sino que simplemente se realizan porque resultan agradables40.

Las alteraciones conductuales en el SPW incluyen la labilidad emocional, las rabietas y los arranques de ira, que son comunes con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). La evidencia disponible sobre la coincidencia de ambos diagnósticos es más bien escasa. Según un estudio de 200541, la prevalencia de TDAH alcanzó el 25,9% en una cohorte de 58 pacientes con SPW; de modo clínicamente significativo, también se registraron problemas de conducta en el 22,4% de los casos y problemas de impulsividad e hiperactividad en el 19%. Otro estudio de características similares42, realizado en 2012 en 24 pacientes con SPW, mostró una prevalencia de TDAH del 21%. Cabe señalar que estos resultados están basados en escalas administradas a familiares, lo que podría constituir un sesgo, al no haberse realizado una valoración directa de los pacientes.

Debido a la hiperfagia y la obesidad, resulta muy habitual el síndrome de apnea obstructiva del sueño, presente en el 79,9% de los casos43. Por lo general, se recomienda su cribado sistemático y, en caso de sospecha, la derivación a un neumólogo especialista.

La somnolencia diurna excesiva acompaña con frecuencia al SPW, tiene su inicio en la infancia y se presenta con mayor frecuencia que en otras discapacidades intelectuales. No es infrecuente que, durante los primeros años de vida, los sujetos se muestren somnolientos a lo largo del día y, ya mayores, refieran síntomas de tipo cataplejía hasta en el 16% de los casos (aunque, por norma general, no suele haber otra clínica sugestiva de narcolepsia)44. El gen SNORD116, que se altera en el SPW, ha sido implicado tanto en el control de los ritmos circadianos como en el de la hiperfagia45; de hecho, la somnolencia diurna excesiva persiste a pesar del tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño y se ha correlacionado positivamente con las alteraciones de conducta que acompañan al SPW.

Otras alteraciones comunes son los ronquidos, las dificultades para despertar y la disminución de la latencia del sueño REM.

El aumento en los niveles de ansiedad y los sentimientos de inseguridad se traducen a menudo en hipersensibilidad al estrés, incapacidad para tolerar la incertidumbre, quejas somáticas, dependencia y necesidad constante de ser tranquilizados. Un estudio descriptivo sobre población adulta46 registró una mayor prevalencia de trastorno de ansiedad y de trastorno adaptativo de predominio ansioso (38%). En la misma muestra se hallaron también casos de trastorno explosivo intermitente (30%) con un predominio 2:1 de varones. Otro estudio realizado en pacientes más jóvenes (de entre 7 y 17 años de edad)47 desveló una frecuencia aumentada de trastorno oposicionista desafiante (20%) con independencia de la edad, el género, el subtipo genético o el CI.