El programa fue consensuado dentro del grupo de enfermedad crónica de diabetes del AISBE con el soporte de las direcciones de AP y del Hospital Clínic. El programa tiene una duración de 6 meses, estructurado en visitas individuales con el EEN y la EPADRAE, visitas telefónicas y educación grupal. La EPADRAE consensua los calendarios de visitas, recursos, cadencias, contenidos y materiales educativos y la metodología utilizada en las visitas individuales y en la intervención grupal10. Los equipos de AP (medicina y enfermería de familia referentes del paciente) eran informados de la inclusión del sujeto en el programa.

El programa consta de 3fases (fig. 1).

Figura 1.

Estructura del PAET-Optimización DT2.

(0.4MB).

Primera fase de educación individualizada: incluye una visita inicial conjunta en la cual, según valoración del EEN, se incluye al sujeto en el programa. Se entrega la hoja informativa del programa y se facilitan cuestionarios (véase más adelante) para conocer sus necesidades, adaptando la intervención con objetivos individualizados. A las 2semanas se lleva a cabo otra visita con el objetivo de valorar la adherencia y la efectividad de los cambios en los tratamientos, el estilo de vida y las recomendaciones educativas pactadas con el sujeto o la familia, y una visita telefónica al mes de la inclusión con la EPADRAE para resolver dudas, valorar objetivos de control, descartar complicaciones agudas y posibles efectos adversos.

Segunda fase de educación grupal estandarizada: consta de 3sesiones por sujeto o familiares de 1,30h/sesión, en grupos de máximo 10 personas, a realizar en los 3 primeros meses de la inclusión. Se utiliza material y contenido educativo estandarizado basado en 3temáticas: diabetes y estrategias para mejorar el control; alimentación saludable y adaptación; complicaciones agudas/crónicas y habilidades en el uso de la insulinoterapia.

Tercera fase de seguimiento: consta de una visita conjunta a los 3 y 6 meses y una visita telefónica a los 4 meses de la inclusión. Se valora la necesidad de realizar visitas intermedias con el EEN o la EPADRAE. Al finalizar el programa, se continúa con el seguimiento habitual por parte de EEN y su equipo de AP. En caso de presentar nuevamente criterios de entrada en el programa, se reiniciará el seguimiento con la EPADRAE.

Variables sociodemográficas: edad, género, país de origen, barrera lingüística y situación laboral.

Variables clínicas: antecedentes familiares de diabetes, factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal) y de control metabólico (HbA1c, perfil lipídico, creatinina, índice albúmina/creatinina). Se registra el tipo de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la diabetes. Se evalúa la presencia de complicaciones crónicas (retinopatía, nefropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía y neuropatía periférica).

Variables de estilo de vida y de educación terapéutica: al inicio y los 6meses se evalúan, a través de cuestionarios validados, los conocimientos de la diabetes (Escala de Conocimientos sobre la Diabetes [ECODI], 0-14)11, la adherencia a la autogestión del tratamiento (Self-Care Inventory-Revised [SCI-R])12, la adherencia a la dieta mediterránea (0-14)13 y a la actividad física (International Physical Activity Questionnaire [IPAQ], 1-3)14 y la percepción subjetiva del estado de salud (European Quality of Life-5 Dimensions [EuroQooL], 0-10)15.

Variables de la experiencia del paciente y la satisfacción con el PAET: evaluadas mediante una encuesta anónima (ad hoc) al finalizar el programa.

Variables organizativas-gestión: efectividad y cumplimiento de la estructura del programa medidas por número de sujetos incluidos, asistencia a educación grupal, número de visitas realizadas por EEN y EPADRAE, consultas telefónicas, ingresos hospitalarios y consultas a urgencias motivadas por la diabetes.

Los resultados se presentan como media±desviación estándar o proporciones. Las comparaciones entre grupos se realizan utilizando una prueba de la t de Student para datos no apareados o apareados, o bien utilizando una prueba de la U de Mann-Whitney. Las proporciones se comparan con el uso de una prueba exacta de Fisher. Las fortalezas de asociación entre 2variables se calculan utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Un valor de p <0,05 es considerado estadísticamente significativo. El análisis de los datos se llevó a cabo con el software SPSS, versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Se incluyó a 184 pacientes con DT2 en tratamiento con ≥ 2 dosis de insulina. La tabla 1 muestra sus características clínicas. Un 89,4%(n=144) de los sujetos fueron incluidos en el programa debido a un mal control metabólico (grupo de mal control metabólico [GMCM]) y un 10,6% (n=17) debido a la presencia repetida de hipoglucemias (grupo de mal control por hipoglucemias [GMCH]).

El 87,5% (n=161) de los sujetos finalizó el seguimiento a los 6 meses y el 12,5% (n=23) abandonó el seguimiento (8% fallecimiento, 21,7% ingresos en centros sociosanitarios/atención domiciliaria/hospital, 69,5% abandonó el seguimiento por causa desconocida). Las características de los pacientes que finalizaron el programa eran similares a la muestra inicial.

Se observó una reducción estadísticamente significativa de la HbA1c en el grupo global a los 6 meses (9,0±1,3% vs. 7,8±1,3%; p=0,000) del inicio del programa, asociado a una reducción del número de hipoglucemias leves por paciente/semana (0,62±1,20 vs. 0,26±0,65; p=0,001). No hubo diferencias significativas con relación al peso, al índice de masa corporal ni al perímetro abdominal respecto al inicio. Inicialmente, solo el 3,1% de los sujetos del grupo global tenía una HbA1c <7%, el 8,7% una HbA1c <7,5% y el 14,3% una HbA1c <8%. A los 6 meses, los porcentajes mejoraron significativamente, siendo del 20, el 42 y el 62%, respectivamente, (p <0,001). Estos resultados son similares en el GMCM, mientras que en el GMCH se evidenciaba una reducción del número de hipoglucemias a los 6 meses, sin cambios significativos en HbA1c ni en el peso (tabla 2). Los sujetos incluidos en el GMCM eran más jóvenes (67,6±10,5 vs. 75,1±9,6 años; p=0,007) y tenían mayor HbA1c al inicio (9,3±1,3% vs. 7,7±0,9%; p=0,000) que los incluidos en el GMCH. La reducción de la HbA1c fue mayor en el grupo GMCM que en el grupo GMCH (–1,34±1,45% vs. –0,35±0,65; p=0,000), consiguiendo una equiparación de HbA1c al finalizar el seguimiento entre ambos grupos.

A lo largo del seguimiento se produjo un episodio de hipoglucemia grave en el contexto de un consumo excesivo de alcohol y un error en la dosis administrada de insulina.

A los 6 meses del inicio del programa, se observó una mejoría de las cifras de colesterol total (176±45mg/dl vs. 163±41mg/dl; p=0,000), triglicéridos (200±172mg/dl vs. 172±121mg/dl; p=0,001) y colesterol LDL (94±42mg/dl vs. 84±28mg/dl; p=0,008). Las cifras de presión arterial sistólica (139±19mmHg vs. 137±16mmHg), presión arterial diastólica (75±15mmHg vs. 75±10mmHg), cociente de albuminuria/creatinina (130±358mg/g vs. 92±219mg/g) y la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años mediante las tablas REGICOR (7,7±7,9 vs. 6,7±3,6) no mostraron diferencias significativas al finalizar el seguimiento.

Con relación al tratamiento farmacológico, no hubo cambios respecto al tratamiento con hipoglucemiantes no insulínicos, excepto un incremento en el porcentaje de sujetos que a los 6 meses recibían inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (i-SGLT2) (9% vs. 22%; p=0,04). Estos eran más jóvenes (65,4±8,4 vs. 69,8±10,6; p=0,015), tenían menos años de evolución de la diabetes (15,4±5,8 vs. 19,0±9,0; p=0,014), un mayor índice de masa corporal (33,8±5,8 vs. 30,4±5,2; p=0,000) y recibían más unidades totales diarias de insulina respecto a los que no tomaban i-SGLT2 (88,8±43,7 vs. 68,9±42,6; p=0,023). Con relación al tratamiento con fármacos secretagogos (sulfonilureas/repaglinida), se retiraron en 6 de los 14 sujetos que los recibían al inicio del programa.

En relación con el tratamiento insulínico, no hubo diferencias significativas en el tipo de tratamiento a los 6 meses. El 58,4% (n=94) utilizaba insulina glargina como insulina basal y el 68,3%(n=110) se administraba insulina ≥ 3 veces al día. Al finalizar el seguimiento, el 23,6% (n=38) aumentó el número de inyecciones al día, así como aumentó las unidades de insulina basal (31,7±22,6 vs. 36,9±26,5; p=0,000), pero no la dosis de insulina rápida ni la total.

Con relación al porcentaje de uso de fármacos para el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular, no hubo diferencias significativas al inicio y final del programa (tabla 3).

Al inicio de la inclusión al programa, un 69,9%(n=112) de los sujetos presentaba errores en la técnica de administración de insulina (71,7% no rotaba las zonas de punción, el 43% presentaba lipodistrofia, el 79% reutilizaba las agujas> 3 veces) y un 28% (n=45) cometía errores al realizar la glucemia capilar. Se requirió refuerzo educativo en el plan de alimentación (87,3%; n=140), en las recomendaciones de actividad física (68%; n=109) y en las medidas de prevención/tratamiento de hipoglucemia (> 90%; n=145, <33% disponía de glucagón). A los 6 meses, el 59,6% (n=96) de los sujetos mejoró la técnica de administración de insulina y de autoanálisis de glucemia capilar, y el 52%(n=84) la adherencia al plan de alimentación.

Como puede observarse en la tabla 4, las puntuaciones de los diferentes cuestionarios mejoraron significativamente al finalizar el programa. Al comparar los que completaron la educación individualizada y los que realizaron la intervención grupal, únicamente existen diferencias significativas en la adherencia a la autogestión del tratamiento (SCI-R) mejorando en aquellos que acudieron a la visita grupal (58,0±27,9 vs. 33,9±33,7; p=0,000).

Se respetó el número de visitas que se había planificado en el diseño del programa, ofreciendo accesibilidad presencial y telefónica, sin recurrir a un exceso de visitas adicionales que pudieran comprometer los recursos de AP. Se realizaron un promedio total de 2,6 (0-3) visitas presenciales con el EEN, 4 (1-6) visitas presenciales con la EPADRAE y 1,8 (0-2) visitas telefónicas. Para optimizar los recursos, se agruparon algunos de los CAP para las sesiones grupales. Se realizaron un total de 9 ediciones, con una asistencia del 44,7% (n = 72) de los pacientes incluidos. No hubo ninguna derivación al hospital de día del hospital de referencia de ningún paciente incluido. Como se ha mencionado anteriormente, solo un paciente precisó atención del servicio de urgencias médicas por presentar una hipoglucemia grave.

Al finalizar el programa se consultó la opinión de los pacientes incluidos en el PAET-Optimización DT2 con un cuestionario ad hoc (n=128). Valoraron positivamente el programa, la información suministrada, la coordinación entre equipos de AP-especializada y el seguimiento realizado con una puntuación de 4,6/5. El 98% de los encuestados consideró necesaria la figura de una EPADRAE, cumpliéndose sus expectativas al finalizar el programa en un 92%. También se evaluó la opinión de los asistentes a las sesiones grupales de forma anónima mediante un cuestionario ad hoc. La valoración global fue positiva, considerándose la información y las recomendaciones proporcionadas útiles o muy útiles para mejorar el manejo de la enfermedad. El 97,5% de los que asistieron a las grupales las recomendarían a otras personas con DT2. Además, consideraron los contenidos como buenos o excelentes (4,8/5).